耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜在鼓膜修補中的臨床應用

王馳 劉星 孔磊 洪興和 寧博

（徐州市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇徐州 221009）

耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜在鼓膜修補中的臨床應用

王馳 劉星 孔磊 洪興和 寧博

（徐州市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇徐州 221009）

目的：分析耳內鏡下耳屏軟骨軟骨膜在鼓膜修補中的臨床應用價值。方法：整理我院2014年3月至2016年2月收治的75例患者臨床資料，患者均于我院接受耳內鏡下鼓膜修補治療，修補材料為耳屏軟骨-軟骨膜，術后隨訪時間12～18個月，分析其手術情況、術后并發癥發生情況、鼓膜愈合情況及聽力變化，探討該方案的臨床效果與安全性。結果：75例患者手術均順利完成，手術時間（42.18±11.09）min，術中出血量（5.11±0.92）mL，術后均未見耳鳴加重、眩暈、氣骨導聽力下降等并發癥發生?；颊咝g后1個月鼓膜愈合率達到96.00%，術后1個月至術后1年，患者鼓膜愈合率有所下降，均為感染所致穿孔，但不同時期比較差異無統計學意義（P＞0.05）?；颊咝g后1年氣導聽閾、氣骨導差均較術前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜修補鼓膜效果確切、安全可靠，且可明顯改善患者聽力，是一種值得推廣的治療方案。

耳內鏡；耳屏軟骨-軟骨膜；鼓膜修補

鼓膜穿孔可由慢性化膿性中耳炎、外傷、意外進入耳道的化學物質等多種因素引發，患者聽力往往受到明顯影響且易繼發中耳感染，應及時行手術修補[1]。顳肌筋膜以其良好的柔軟度在鼓膜修補中得到了廣泛應用，但該材料硬度與彈性不足的弊端使得術后粘連、再穿孔等并發癥發生率居高不下[2]。近年來，有學者將耳屏軟骨-軟骨膜復合體用于鼓膜修補，取得了一定的效果，但顯微鏡下操作視野有限，移植物準確鋪放存在較大困難[3]。我院于耳內鏡下行耳屏軟骨-軟骨膜用于鼓膜修補，效果滿意，現予報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月至2016年2月行耳內鏡下鼓膜修補治療患者75例，修補材料為耳屏軟骨-軟骨膜，排除需行聽骨鏈重建者以及合并乳突及鼓室內病變者。75例患者中，男42例，女33例，年齡21～55歲，平均（33.91±7.08）歲；鼓膜穿孔原因：慢性中耳炎58例，外傷17例；穿孔直徑：中等穿孔（3～5 mm）34例，大穿孔（＞5 mm）41例。

1.2 治療方案

使用0°和30°直徑2.7 mm耳內鏡（浙江天松醫療器械股份有限公司）以及高清內鏡攝像監視系統（德國Storz公司），行全麻，沿耳屏游離緣內側弧形切開皮膚，分離皮下組織、軟骨膜，軟骨游離緣保留約2 mm以防止術后耳屏變形[4]。切取帶有內側面軟骨膜的耳屏軟骨，軟骨大小略小于鼓環，上部作“U”形切口，剔除軟骨，保留軟骨膜。于骨性外耳道四壁皮下各注入0.5 mL腎上腺生理鹽水（濃度1/5萬U），降低鼓泡或血腫形成風險[5]。于耳內鏡直視下環形撕去鼓膜穿孔緣上皮，搔刮鼓膜內面粘膜，待新鮮創面形成后，切開外耳道皮膚并剝離，自鼓溝挑出鼓環，前推皮瓣，顯露鼓室并探查咽鼓管口，清除肉芽組織、膜性粘連，使用硬膜外麻醉導管實施咽鼓管疏通操作。將錘骨柄表面上皮剔除，鼓膜殘邊內側植入軟骨-軟骨膜復合體，無需填充鼓室，復合體周邊以明膠海綿固定，外耳道填塞碘仿紗條[6]。術后靜脈滴注抗生素7 d，10 d后將外耳道填塞物取出，定期換藥直至干耳，術后1個月避免受涼、擤鼻，此后定期復查。

1.3 指標統計

于術后1個月、術后6個月及術后1年于耳內鏡下觀察鼓膜愈合情況；于術前、術后1年檢查患者氣導聽閾及氣骨導差指標變化。數據采用SPSS18.0進行分析，鼓膜愈合率以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，聽力指標以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況及術后并發癥發生情況

75例患者手術均順利完成，手術時間27～63 min，平均（42.18±11.09）min；術中出血量2.0～9.0 mL，平均（5.11±0.92）mL?；颊咝g后均未見耳鳴加重、眩暈、氣骨導聽力下降等并發癥發生。

2.2 鼓膜愈合情況

術后隨訪時間12～18個月，患者術后1個月鼓膜愈合率達到96.00%，3例鼓膜未愈合原因：繼發感染1例，移植物與鼓膜前上緣存在縫隙2例。術后1個月～術后1年，患者鼓膜愈合率有所下降，均為感染所致穿孔，但不同時期比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者術后鼓膜愈合率變化

2.3 聽力變化

患者術后1年氣導聽閾、氣骨導差均較術前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2；術后1年，58例（77.33%）患者氣骨導差＜20 dB，聽力獲得明顯改善。

表2 兩組患者術前、術后聽力變化（dB HL，）

表2 兩組患者術前、術后聽力變化（dB HL，）

時期 氣導聽閾 氣骨導差術前 43.81±5.25 28.26±4.76術后1年 31.26±3.07 16.18±3.49 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近十余年來，耳內鏡在臨床得到了廣泛應用，其外徑細小、分辨率高的特點為耳微創外科治療提供了良好條件[7-8]。與顯微鏡相比，耳內鏡下鼓膜修補術還具有其獨特的優勢，主要包括[9-10]：1）視野廣泛，可觀察包括穿孔前緣在內的整個鼓膜；2）外耳道鼓膜瓣翻起后，耳內鏡角度的變化有利于咽鼓管口、砧鐙關節、圓窗龕、下鼓室等中耳結構的檢查，以及聽骨鏈完整性和活動度的探查；3）為粘膜與鱗狀上皮的判斷提供可靠參考，避免醫源性膽脂瘤發生；4）無需皮膚切口，顯著縮短手術時間、降低術中出血量、減輕術后疼痛。

此次回顧性分析75例患者鼓膜修補術均由同一術者完成，術者經驗對手術成敗的影響得到全面消除，患者手術均成功且未見術后并發癥發生，其手術時間較短、術中出血量極低，證明了耳內鏡下鼓膜修補術操作便捷、安全可靠的優勢。既往臨床常用的鼓膜修補材料以顳肌筋膜為主，大量研究指出，顳肌筋膜移植術后感染風險較高，且移植物極易發生移位、內陷或與鼓岬粘連，鼓膜愈合率不夠理想[11-13]。本研究患者移植物均為耳屏軟骨-軟骨膜復合物，其術后1個月鼓膜愈合率達到96.00%，且術后1年鼓膜愈合率仍處于90%以上，顯現出這一移植物在保證鼓膜愈合率方面確切的作用。耳屏軟骨-軟骨膜移植時，可直接嵌頓于軟骨楔形切口錘骨柄上，為移植物的固定、存活創造了良好條件；軟骨彈性良好的特性能夠有效防止術后鼓膜回縮、聽骨粘連，從而保證良好的遠期鼓膜愈合效果[14]；此外，復合物制備后一般無需實施削薄操作，全層厚度的軟骨不易變形、吸收，穩定的軟骨形態在保證鼓膜愈合狀態方面亦有著重要作用[15]。需要注意的是，軟骨的不透明性可能妨礙中耳積液與膽脂瘤的觀察與判斷[16]，這也是導致本研究3例患者術后鼓膜再穿孔的主要原因，因此，在今后的臨床操作中，應強調術中穿孔內側緣、裸露錘骨柄上鱗狀上皮的徹底清除，必要時復查MRI，盡可能早期發現并處理感染，提高遠期鼓膜愈合率。

在聽力指標的觀察中，可以發現，患者術后1年氣導聽閾、氣骨導差均較術前明顯下降，說明耳屏軟骨-軟骨膜的應用使患者聽力獲得了良好恢復，這一方面得益于復合物自身存在的弧度，當耳屏軟骨-軟骨膜凹面向外時，復合物形狀于鼓膜形態相近，能夠在一定程度上恢復局部原有生理功能[17]；另一方面，向內側凸起的軟骨能夠有效縮短鼓膜與錘骨間距離，其上軟骨島可部分發揮錘骨作用，進一步促進患者聽力的恢復與改善[18]。

綜上所述，耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜在鼓膜修補中具有確切的效果與良好的療效，能夠在不受穿孔直徑限制的基礎上有效促進鼓膜愈合、改善患者聽力功能，是一種值得推廣的耳微創外科治療方案。

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R764

A

2095-5200(2017)06-044-03

10.11876/mimt201706017

王馳，本科，主治醫師，研究方向：功能性鼻竇內窺鏡手術、聽力研究臨床，Email：539854588@qq.com。

寧博，碩士研究生，副主任醫師，研究方向：功能性鼻竇內窺鏡、頭頸腫瘤。Email：ningboxuzb@126.com。