腹腔鏡下規則性肝切除與肝腫瘤剝除術治療肝血管瘤的臨床療效比較

別玉坤 馮以斌 楊成林

腹腔鏡下規則性肝切除與肝腫瘤剝除術治療肝血管瘤的臨床療效比較

別玉坤 馮以斌 楊成林

目的比較腹腔鏡下規則性肝切除與肝腫瘤剝除術治療肝血管瘤的臨床效果。方法回顧性分析60例肝血管瘤患者的臨床資料，其中31例在腹腔鏡下行規則性肝切除術為A組，29例腹腔鏡下行肝腫瘤剝除術為B組。比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥及復發率。結果A組手術時間、術中出血量、住院時間分別為(153.96±37.13)min、(440.08±110.03)ml、(9.03±2.01)d，B組分別為(92.06±27.44)min、(327.21±130.51)ml、(7.17±3.14)d，B組手術時間、術中出血量明顯少于A組(P<0.05)。兩組術后多數出現谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)一過性升高，同時A組出現1例膽漏，均未見切口感染、脂肪液化及死亡等情況發生，術后并發癥比較無統計學意義(P>0.05)。兩組術后隨訪(13.97±3.09)個月，A、B組復發率分別為6.5%、3.4%，兩組比較無統計學意義(P>0.05)。結論治療肝血管瘤傾向于選擇腹腔鏡下肝腫瘤剝除術，具有創傷小、恢復快、預后好的優點，但具體選擇何種術式仍需根據腫瘤實際情況而定。

腹腔鏡；規則性肝切除；肝腫瘤剝除術；肝血管瘤

肝血管瘤為良性腫瘤，在臨床上較為常見，發病率在0.4%～20.0%，女性多于男性，最常見的常見病理類型為海綿狀血管瘤[1]。肝血管瘤的治療首選手術切除，包括肝切除術和血管瘤剝除術。近些年隨著微創技術的發展，腹腔鏡技術為該病的診治開辟了新的領域，但腹腔鏡下肝臟切除術的復雜度、風險度仍很大，特別是對于位置特殊、體積較大、貼近肝內大血管的腫瘤，出于安全性考慮現階段主要針對的是肝臟表面單發血管瘤[2]。選擇何種術式直接影響手術的難易程度及患者的預后，本研究以回顧性分析的方式對腹腔鏡下規則性肝切除與肝腫瘤剝除術的臨床價值作了比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年3月至2015年6月我院收治的60例肝血管瘤患者，病理診斷均為肝海綿狀血管瘤，腫瘤直徑(6.09±1.66)cm，肝功能Child-Pugh分級均A級，其中31例腹腔鏡下行規則性肝切除術，男性9例，女性22例；年齡32～63歲，平均(45.1±7.0)歲，腫瘤位置Ⅱ、Ⅲ段。29例腹腔鏡下行肝腫瘤剝除術，男性5例，女性24例；年齡36～60歲，平均(44.9±5.9)歲，腫瘤位置15例Ⅴ段，Ⅵ段10例，4例Ⅶ、 Ⅷ段。兩種的年齡、性別無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，于臍部下1 cm長弧形切口，建立人工氣腹(12～15 mm Hg)，置入30°腔鏡用以探查和引導，建立主操作孔和副操作孔，分別在左、右鎖骨中線肋緣下各置入5 mm trocar，平臍處置入10 mm trocar。

肝血管瘤剝除術：根據實際情況采取第一肝門入肝血流阻斷法或半肝血流阻斷法，用電刀沿腫瘤的包膜進行剝離，剝離時盡量偏向正常肝組織，完整地將血管瘤切除，避免誤入瘤體增加出血，血管分支用血管夾或鈦夾夾閉，縫合斷面肝實質，若無出血也不必縫合。

規則性肝切除術：采用左外葉切除或部分切除術，均為解剖性肝切除法，完全離斷肝組織，妥善止血，對肝斷面較粗血管進行腔鏡下縫扎或鈦夾夾閉，肝創面出血點進行縫扎或電凝止血，采用水平褥式縫合對攏肝斷面。切下的肝組織放入標本袋，剪碎后由臍部切口取出。常規放置引流管，結束手術。

1.3 觀察指標

①記錄手術時間、術中出血量及住院時間；②術后并發癥；③術后隨訪復發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較

B組手術時間、術中出血量明顯少于A組(P<0.05)，住院時間比較無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后肝功恢復時間及住院時間比較

2.2 術后并發癥分析

A組術后21例出現谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)一過性升高，平均(4.74±2.27)d恢復正常；1例膽漏。B組術后17例出現ALT、AST一過性升高，平均(4.16±2.09)d恢復正常。兩組均未見切口感染、脂肪液化及死亡等情況發生，兩組比較無統計學意義(P>0.05)。

2.3 術后隨訪情況

術后隨訪(13.97±3.09)個月，A、B組分別有2例、1例復發，復發率分別為6.5%、3.4%，兩組比較無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

很多時候，人們總片面地認為肝血管瘤的體積會不斷增大，危險時可能破裂出血，從而積極尋求手術治療。但事實上多數肝血管瘤生長緩慢，比較穩定，僅少數需外科治療。目前業內基本贊同腫瘤直徑≤5 cm且癥狀不明顯的患者無需任何治療[3]。肝血管瘤的治療方法有很多，血管瘤縫扎術、肝動脈結扎術已成過去時，目前首選外科手術，包括肝切除術與血管瘤剝除術，其它還有射頻消融、肝動脈介入栓塞、藥物治療等方法。

肝血管瘤剝除術的機理主要是因肝血管瘤的生長會對正常肝組織、血管及膽管造成擠壓作用，從而會形成疏松間隙，而沿著這一間隙進行剝離能夠完整地將血管瘤摘除。相對于肝切除術來說，減少了對正常肝組織的損傷，某些情況下甚至不必采取肝血流阻斷法，減低術中出血和術后并發癥。許多報道認為，肝切除術對復雜的肝血管瘤具有不小的風險，死亡率可達到 1% ～4%，而血管瘤剝除術的術時短，術中出血少，并發癥少，安全性比肝切除術提高[4-5]。

近幾年隨著腹腔鏡肝臟手術的發展，腹腔鏡下第一肝門半肝阻斷技術及第二肝門靜脈解剖阻斷技術成熟，同時由于肝血管瘤多凸出肝表面，所以肝血管瘤腹腔鏡診治的可靠性與安全性得到一定保證。掌握肝門阻斷技術，腹腔鏡肝血管瘤手術的開展是極有意義的。薈萃其它文獻來看，肝血管瘤腹腔鏡下手術的適應證包括以下幾種情況：①直徑>5 cm，腫瘤位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段；②Ⅶ、Ⅷ段的腫瘤<8 cm，且未侵犯第一、二、三肝門；③術前診斷不明的凸出肝表面的肝占位性病變[6-7]。而禁忌證包括：①腫瘤累及第一、 二、 三肝門；②肝功能Child-Pugh 達B級以上或合并嚴重心肺疾病，對手術不耐受；③巨大血管瘤[8-9]。

本研究對位于Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段等特殊位置的腫瘤采取腹腔鏡下血管瘤剝除術，對Ⅱ、Ⅲ段采取肝左外葉切除或部分切除，結果顯示，血管瘤剝除術的手術時間和術中出血量明顯少于肝切除術。眾所周知，術中出血量密切關系著術后并發癥及死亡的發生情況，所以是肝血管瘤手術切除中的重中之重便是控制出血，而血管瘤剝除術減少術中出血量顯得極有意義。本組均為Child-Pugh分級A級，術中對肝門阻斷的耐受時間可延長至40 min以上，所以術中不必反復開放阻斷而增加出血。腔鏡下規則性肝切除術與血管瘤剝離術之間沒有絕對的優劣之分，具體選擇哪種術式要根據腫瘤部位及其與血管的關系而定，肝切除術一般對病變局限于肝葉整個肝段或有惡性傾向的情況適用，血管瘤剝除術一般對病變位于肝臟周邊、遠離肝內大血管的情況適用[10]。本研究的體會是對于Ⅱ、Ⅲ段以外的血管瘤更傾向于腹腔鏡下肝腫瘤剝除術，該術式簡單安全，可使正常肝組織保留更多，減少術中出血及膽漏發生，具有創傷小、恢復快、預后好的優點。

[1] 李建平,胡 浩,顧元龍.腹腔鏡規則性肝左外葉切除和開腹手術治療肝癌的療效分析〔J〕.中國內鏡雜志,2012,12(14):1277-1279.

[2] Schnelldorfer T,Ware AL,Smoot R,et al.Management of giant hemangioma of the liver:resection versus observation〔J〕.J Am Coll Surg,2010,211(6)：724-730.

[3] 劉國巖,莢衛東,許戈良,等.運用精細肝臟外科理念治療肝血管瘤〔J〕.中國普通外科雜志,2013,22(2):201-205.

[4] 徐玉振,薛 坤,高 毅,等.腹腔鏡肝切除術25例臨床分析〔J〕.中國內鏡雜志,2011,17(2):199-201.

[5] 白雪莉,陳 偉,梁廷波.肝血管瘤規范化治療及其值得注意的問題〔J〕.中國實用外科雜志,2013,33(9):755-758.

[6] Giuliante F,Ardito F,Vellone M,et al.Reappraisal of surgical indications and approach for liver hemangioma:single-center experience on 74 patients〔J〕.Am J Surg,2011,201(6)：741-748.

[7] 靳小建,盧榜裕,蔡小勇,等.腹腔鏡肝血管瘤手術43例療效分析〔J〕.中國實用外科雜志,2011,31(4)：2205-2208.

[8] Vagefi PA,Klein I,Gelb B,et al.Emergent orthotopic liver transplantation for hemorrhage from a giant cavernous hepatic hemangioma:case report and review〔J〕.J Gastrointest Surg,2011,15(1)：209-214.

[9] Gao J,Ke S,Ding XM,et al.Radiofrequency ablation for large hepatic hemangiomas:initial experience and lessons〔J〕.Surgery,2013,153(1):78-85.

[10] 劉 榮,王雪飛.腹腔鏡肝切除術的難點與要點〔J〕.肝膽外科雜志,2014,16( 3):232-234.

ComparativeStudyofClinicalEfficacyofLaparoscopicHepatectomyandHemangiomaEnucleationforHepaticHemangioma

BIEYukun,FENGYibin,YANGChenglin.

AnkangCentralHospital,Ankang,725000

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of laparoscopic hepatectomy and hemangioma enucleation in the treatment of hepatic hemangioma.MethodsThe clinical data of 60 patients with hepatic hemangioma were analyzed retrospectively,31 cases underwent laparoscopic hepatectomy were group A,and 29 cases underwent hemangioma enucleation were group B.The operation time,intraoperative blood loss,hospital stay,postoperative complications and recurrence rate were compared between the 2 groups.ResultsThe operation time,intraoperative blood loss,hospital stay of group A were (153.96±37.13) min,(440.08±110.03) ml and (9.03±2.01) d,and of group B were (92.06±27.44) min,(327.21±130.51) ml and (7.17±3.14) d,and the operation time and blood loss of group B were significantly less than those of group A (P<0.05).The alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) were transient increasing of majority of the 2 groups after operation,and there was 1 cases of bile leakage of the group A,and no incision infection,fat liquefaction and death occurred,there were no significant difference in postoperative complications (P>0.05).The 2 groups were followed up for (13.97±3.09) months,the recurrence rate of group A and group B were 6.5% and 3.4%,there were no significant difference (P>0.05).ConclusionTreatment of hepatic hemangioma tends to select laparoscopic liver tumor resection,which has the advantages of small trauma,quick recovery and good prognosis,however,the specific choice of surgical approach should be based on the actual situation of the tumor.

Laparoscopic;Hepatectomy;Hemangioma enucleation;Hepatic hemangioma

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1993～1995)

725000 陜西省安康市中心醫院

楊成林

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.024

R735.7

A

1001-5930(2017)12-1993-03

2017-04-06

2017-11-09)

(編輯：吳小紅)