右美托咪定聯合舒芬太尼對胃腸道腫瘤患者術后鎮痛時效的觀察

胥 丹 劉 蘇 孫乾偉 齊敦益

右美托咪定聯合舒芬太尼對胃腸道腫瘤患者術后鎮痛時效的觀察

胥 丹 劉 蘇 孫乾偉 齊敦益

目的觀察右美托咪定聯合舒芬太尼對胃腸道腫瘤患者術后鎮痛時效的延長作用。方法選擇胃腸外科手術患者60例，根據入院先后順序分為兩組，舒芬太尼組(S組)、右美托咪定聯合舒芬太尼組(DS組)。2組患者術后均用PCIA泵(100 ml)，設置均為：背景劑量2 ml/h(S組，舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1；DS組，右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1+舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1)；單次劑量為0.5 ml，鎖定時間15 min，對比兩組術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h患者的 VAS評分、Ramsay鎮靜評分、48 h PCIA有效按壓次數，同時觀察患者術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應及患者滿意度。結果術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h兩組MAP、HR、SPO2、RR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h DS組VASr低于S組，咳嗽時VASm明顯低于S組，P<0.05；術后72 h、96 h DS組患者VASr、VASm顯著低于S組(P<0.05)；術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h的Ramsay鎮靜評分明顯高于S組(P<0.05)；48 h內鎮痛泵的按壓次數DS組較S組減少(P<0.05)。兩組術后不良反應發生率對比差異無統計學意義(P>0.05)，DS組患者滿意度明顯高于S組。結論患者術后采用右美托咪定聯合舒芬太尼PCIA鎮痛，安全有效，可延長術后鎮痛作用時間，減少患者按壓次數，患者滿意度高，值得臨床推廣應用。

右美托咪定；舒芬太尼；術后鎮痛；自控鎮痛

術后疼痛是指人體在受到手術刺激傷害后引起的急性疼痛，并常伴有精神情緒的變化和內分泌的改變。術后疼痛會使患者傷口愈合延遲，并發癥的發生率增加，給患者造成身體不適和心理傷害。已有較多的臨床報道表明，右美聯合阿片類藥物可顯著減少阿片類鎮痛藥的用量[1]，但相同劑量下，右美聯合阿片類藥物可延長術后鎮痛時間卻鮮有報道。本文回顧性分析了右美托咪定聯合舒芬太尼在胃腸道腫瘤患者術后鎮痛的作用，為術后鎮痛管理提供新的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院60例擇期胃腸道手術患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～65歲，男性31例，女性29例，體重50～80 kg，排除高血壓、糖尿病、心臟病，神經系統疾病史、肝腎功能異常、術前慢性疼痛史者、長期服用鎮痛藥史者、酒精濫用史者、對研究藥物過敏史者、心動過緩及Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導阻滯病史者。本研究經本院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書，患者術后自愿進行靜脈鎮痛泵治療。根據入院先后順序，將患者分為2組，舒芬太尼組(S組)、右美托咪定聯合舒芬太尼組(DS組)，觀察組29例，平均年齡(45.61±4.69)歲，平均體重(61.02±10.25)kg；對照組31例，平均年齡(56.71±5.18)歲，平均體重(65.34±11.43)kg，兩組性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 藥品和儀器

舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：1160901，劑型：50 μg/1 ml瓶)，鹽酸托烷司瓊(西南藥業股份有限公司，批號：160601，劑型：2 mg/2 ml瓶)；鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞藥業股份有限公司，批號：16113032，劑型：2 ml/瓶，每1 ml 溶液中含100 μg右美托咪定)。

一次性使用的鎮痛泵(中美合資珠海福尼亞醫療設備有限公司)。該泵應用于本實驗的各參數為：單次給藥劑量：0.5 ml，鎖定間隔時間：15 min，背景輸注速度：2 ml/h，容量：100 ml 。

1.3 方法

所有患者均無術前用藥，入室后行有創動脈血壓，心電圖、心率、脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監測。開放靜脈通路，面罩吸氧，麻醉誘導采用咪達唑侖0.03 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注射，經口明視行氣管插管，確認導管位置后調整呼吸參數：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/分，吸呼比1∶2。全麻誘導后，右美舒芬組(DS組)靜脈泵入右美0.5 μg·kg-1靜脈輸注10 min，舒芬組(S組)靜脈泵入同等劑量0.9%生理鹽水10 min。麻醉維持采用靜吸復合麻醉，手術結束前30 min停用順苯和七氟烷，手術結束時停用丙泊酚瑞芬太尼，術畢拔出氣管導管，連接PCIA泵，送入麻醉恢復室。2組患者術后PCIA泵(100 ml)設置：S組，舒芬太尼0.04μg·kg-1·h-1+托烷司瓊6 mg+生理鹽水至總量100 ml；DS組，舒芬太尼為0.04μg·kg-1·h-1+右美托咪定為0.1μg·kg-1·h-1+托烷司瓊6 mg+生理鹽水至總量100 mL。背景劑量2 ml/h，單次劑量為0.5 ml，鎖定時間15 min。每個患者持續使用鎮痛泵鎮痛48 h，同時患者接受鼻導管吸氧和心電監護，術后如果患者按壓PCA 鍵仍達不到滿意鎮痛效果則退出本次試驗。

1.4 觀察指標

對比兩組術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h的MAP、HR、SPO2、RR。對比兩組術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h靜息時和咳嗽時的疼痛視覺模擬評分(VAS)，總分0～10分，分值越大，疼痛越重。記錄兩組術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h鎮靜Ramsay評分，總分1～6分，不安靜、煩躁為1分；安靜合作為2分；嗜睡、對簡單指令能配合為3分；睡眠狀態可喚醒為4分；深睡狀態難以喚醒為5分；麻醉狀態為6分；記錄術后48 h內2組患者按壓PCIA的次數。觀察患者術后不良反應(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等)的發生情況和患者術后鎮痛滿意度評分(術后第48 h，由患者本人對PCIA治療的綜合評價，十分滿意為1分，滿意為2分，基本滿意為3分，不滿意為4分)。鎮痛方案對數據采集者和患者采用雙盲。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 2組患者術后不同時間點MAP、HR、RR、SPO2比較差異無統計學意義，P>0.05，見表1。

2.2 2組患者各時間點VAS評分比較

術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h DS組VASr低于S組，VASm明顯低于S組(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者術后各時間點心血管穩定性的比較

表2 2組患者術后不同時間點VAS評分比較

注：DS與S組比較，P<0.05。

2.3 2組患者術后各時間點Ramsay鎮靜評分

DS組患者在術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h的Ramsay鎮靜評分優于S組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后各時間點Ramsay鎮靜評分分)

2.4 2組患者術后48 h PCIA有效按壓次數及副作用比較

48 h內鎮痛泵的按壓次數DS組較S組少(P<0.05)。兩組不良反應對比差異無統計學意義(χ2=1.404，P=0.236)，見表4。

表4 2組患者術后48 h PCIA有效按壓次數及副作用比較/例

2.5 2組患者術后PCIA滿意度評價

DS組PCIA治療滿意度較S組高(χ2=10.039，P=0.002)，見表5。

3 討論

表5 2組PCIA治療滿意度評價/例

術后疼痛對患者的身體和精神造成雙重的傷害。鎮痛問題越來越受到社會的關注。有荷蘭學者曾對 1490例患者調查發現，即使采取了一定的鎮痛措施，仍有41%的患者在手術當日存在中到重度疼痛，14%的患者在術后第4天疼痛依然沒有緩解[2]。說明術后疼痛整體控制不足。術后疼痛是持續存在的。

目前所使用的術后鎮痛方法較多，單一應用阿片類鎮痛藥時，有可能產生惡心、嘔吐等副作用，影響術后患者的恢復，因此常常需要輔助應用托烷司瓊等。本研究側重觀察了右美托咪定聯合舒芬太尼進行術后PCIA的臨床效果。舒芬太尼[3]是阿片類鎮痛藥物，安全范圍廣、血流動力學穩定性好，還可以降低交感神經系統興奮性，減輕術后應激反應，適用于術后鎮痛，但其存在阿片類藥物的不良反應[4-6]。最常見的副作用為惡心嘔吐，與其μ受體分布在大腦中與胃腸活動有關的腦干極后區迷走神經背核等區域有關，使得單純應用阿片類藥物控制術后疼痛存在較大風險[7-8]。右美托咪定是1種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、催眠、抗焦慮和抑制交感神經活性的特性[1]，α2 腎上腺素受體激動劑中樞的 α2 腎上腺素受體被激活后，通過外周和中樞機制參與鎮痛作用[9]。

本研究通過胃腸外手術患者術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h VAS評分和Ramsay鎮靜評分比較，發現DS組在術后各時間點的VAS評分低于S組，(P<0.05)，結果證明右美托咪定具有增強術后鎮痛效果的作用，其機制可能是由于右美托咪定作用于脊髓的α2腎上腺素能受體，產生抑制疼痛信號傳導的作用，同時，還可能是右美托咪定抑制P物質及一些傷害性肽類的釋放[10]。右美托咪定的鎮痛作用還可能與膽堿能和一氧化氮的釋放有關[11]。DS組48 h、72 h、96 h VAS評分也低于S組，P<0.05。表明右美托咪定有延長術后鎮痛作用時間的作用。長期使用阿片類藥物會出現阿片類藥物誘導的痛覺過敏，阿片類藥物除了發揮強大的鎮痛作用之外，還可導致外周和中樞神經系統傷害性刺激感受通路敏化，從而使機體對疼痛的敏感性增高。說明術后鎮痛中產生持續鎮痛作用的物質是右美托咪定。持續疼痛產生的炎癥因子本身能誘發疼痛，其長時間刺激中樞神經系統，中樞神經系統傷害性刺激感受通路敏化，從而使機體對疼痛的敏感性增高。右美抑制炎癥因子釋放產生持續鎮痛作用。

DS組在術后的鎮靜程度高于S組，右美托咪定產生鎮靜作用的主要機制是藍斑核的α2腎上腺素能受體被激活。右美托瞇定的鎮靜作用還能減輕患者的不愉快情感從而降低急性心理應激反應，間接起到術后免疫保護作用[12]。通過觀察兩組患者的不良反應，無一例發生呼吸抑制和鎮靜過度，可能與右美托咪定能增強阿片類藥物的鎮痛效果，適度鎮靜，提高術后PCIA治療時患者的舒適度有關[13]。48 h內按壓鎮痛泵次數DS組少于S組，可能是由于右美聯合聯合舒芬太尼提高鎮痛效果有關。

綜上所述，患者術后鎮痛，與單純應用舒芬太尼比較，右美托咪定復合舒芬太尼可減少阿片類藥物的用量，延長術后鎮痛作用時間，減少不良反應。提高術后鎮痛質量，我們認為這種術后鎮痛方案值得臨床推廣。

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ClinicalObservationofDexmedetomidineCombinedwithSufentanilonPostoperativeAnalgesiainPatientswithGastricCancer

XUDan,LIUSu,SUNQianwei,etal.

XuzhouMedicalUniversity,JiangsuKeyLaboratoryofAnesthesiaandAnalgesia,Xuzhou,221002

ObjectiveTo observe the effect of dexmedetomidine combined with sufentanil on postoperative analgesia in patients with gastric cancer.MethodsSelect the ASA class I or II undergoing gastrointestinal surgery (colorectal carcinoma,gastric cancer,60 patients),postoperative patients voluntarily

intravenous analgesia treatment.According to admission order,they were divided into 2 groups:sufentanil group (group S),dexmedetomidine combined with sufentanil group (group DS).The patients in the 2 groups were treated with PCIA pump (100 ml) after surgery，The PCIA pump parameters were as follow:background dose was 2ml/h(group,Sufentanil 0.04μg·kg-1·h-1;group DS,Dexmedetomidine 0.1 μg·kg-1·h-1+Dufentanil 0.04μg·kg-1·h-1);the single dose was 0.5ml,lock time was 15min.The 48h press times,the VAS,and Ramsay sedation score after surgery for 3h,6h,12h,24h,48h,72h and 96h were recorded.The adverse reactions and patient satisfaction of the 2 groups were compared.ResultsThere was no significant difference between the the 2 groups in MAP、HR、SPO2、RR at 3 h,6 h,12 h,24 h,48 h,72 h,96 h after operation (P>0.05).The VASr of group DS was lower than that of S group at 3h,6h,12h,24h and 48h after operation,VASm was significantly lower in cough than that in group S;the VASr and VASm of group DS were significantly lower than those of S group at 72 h and 96 h after operation;The Ramsay sedation score at 3h,6h,12h,24h,48h,72h and 96h was significantly higher than that of group S;The 48h PCIA press times in group DS was reduced than that in the group S (P<0.05).The adverse reactions of the 2 groups had no significant differences(P>0.05),the stratification of group DS was higher than group S.ConclusionThe postoperative PCIA analgesia of dexmedetomidine combined with sufentanil can prolong the time of postoperative analgesic effect,reduce the patients pressed times,and it is worthy of clinical promotion.

Dexamethasone;Sufentanil;Postoperative analgesia;Controlled analgesia

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:2024～2027)

221002 徐州醫科大學江蘇省麻醉學重點實驗室，江蘇省麻醉與鎮痛應用技術重點實驗室,徐州醫科大學附屬醫院

齊敦益

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.034

R735.2

A

1001-5930(2017)12-2024-04

2017-06-21

2017-08-29)

(編輯：吳小紅)