八珍湯治療老年轉子間骨折圍手術期隱性失血臨床研究

林適 吳宇航 何才勇

摘要：目的 探討八珍湯治療老年患者轉子間骨折圍手術期隱性失血的臨床療效及其對術后短期并發癥的影響。方法 選擇經股骨近端防旋髓內釘治療的老年股骨轉子間骨折患者87例，采用非隨機對照試驗設計分為治療組44例及對照組43例。2組入院后常規予患肢脛骨結節牽引，控制高血壓、糖尿病，抗炎鎮痛，低分子肝素常規抗凝。治療組在此基礎上入院即予八珍湯，每日1劑，至出院前1 d。觀察2組圍手術期總失血量、隱性失血量、輸血情況、住院時長、短期并發癥，檢測血紅蛋白（Hb）含量。結果 2組圍手術期總出血量、隱性失血量及住院時間比較，治療組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組無輸血，對照組輸血2例、總輸血量9個單位，2組總輸血量比較差異有統計學意義（P<0.05）。2組術后2 h比較，Hb含量差異無統計學意義（P>0.05）；2組術后12～24 h及術后5 d比較，治療組Hb含量高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。2組短期并發癥比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 八珍湯可提高老年股骨轉子間骨折圍手術期患者Hb水平，降低隱性失血量及總失血量，有利于患者術后康復。

關鍵詞：八珍湯；隱性失血；轉子間骨折；老年；臨床療效

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.003

中圖分類號：R274.9 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）11-0010-05

Abstract： Objective To explore the clinical efficacy of hidden blood loss after operation of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） for intertrochanteric fracture of femur of the elderly with Bazhen Decoction； To discuss the effects on short-term complications after operation. Methods Totally 87 patients with intertrochanteric fracture treated with PFNA were included in the study. The non-randomized controlled trial design was used to divide them into treatment group （44 cases） and control group （43 cases）. Both groups were routinely given traction of the affected limbs and tibia， controlled hypertension， diabetes， anti-inflammatory analgesia， and low molecular weight heparin routine anticoagulation. The treatment group was treated with Bazhen Decoction， one dosage per day， continuous administration to 1 day before discharge. The bleeding volume， blood transfusion volume， hemoglobin， length of stay and short-term complications were observed in the two groups. Results The perioperative bleeding， volume and hospitalization time of the treatment group were all lower than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. No patient needed blood transfusion in the treatment group， while two patients in the control group needed blood transfusion， with nine units. There was statistical significance between total blood transfusion volume in the two groups （P<0.05）. There was no statistical significance in Hb level between the two groups 2 h after surgery （P>0.05）. There was statistical significance in Hb level 12–24 h after surgery and 5 d after surgery between the two groups （P<0.05）. There was no statistical significance in short-term complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Bazhen Decoction can improve Hb level and reduce recessive blood loss and total blood loss of elder patients with femoral fractures treated with PFNA， which is also good for postoperative rehabilitation.

Keywords： Bazhen Decoction； recessive blood loss； intertrochanteric fracture； elderly； clinical efficacy

老年人髖部骨折發生率較高，是導致死亡的常見原因[1-2]。股骨轉子間骨折為常見的髖部骨折類型之一，常見的受傷機制為站立狀態下跌倒?；颊咧饕憩F為疼痛、不能行走，嚴重影響患者生活質量[3]。股骨轉子間骨折的類型及治療方法均影響患者術后功能情況及死亡率[4-5]。就髖部骨折而言，股骨轉子間骨折比股骨頸骨折失血量更大，輸血風險更高[6]。此外，股骨轉子間骨折多為體弱年老患者，身體狀況較差，創傷后恢復能力較差，易出現術后貧血、低血容量情況，故患者圍手術期的血紅蛋白（Hb）及紅細胞壓積情況對術后功能影響較大[7-9]。研究表明，髖部骨折手術中總失血量比術中出血及術后引流等可以計算的失血量更多。Foss N B等[6]發現，在接受髖部骨折手術的患者當中，總失血量約1473 mL，遠比可觀察到的失血量多。另外，Yu W等[10]指出，在應用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療股骨轉子間骨折的患者中，隱性失血量約277.2 mL。隱性失血導致患者Hb水平下降，出現貧血，影響患者術后功能恢復并延長住院時間。本研究通過觀察計算患者圍手術期失血量、手術前后Hb水平、輸血情況、住院時長、短期并發癥情況，評價八珍湯對老年轉子間骨折患者圍手術期隱性失血的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年4月廣州中醫藥大學第一附屬醫院一骨科采用PFNA治療的老年股骨轉子間骨折患者87例。采用非隨機對照試驗設計，2017年1-8月手術患者為對照組，2017年9月-2018年4月手術患者為治療組。2組無脫落、退出。治療組男性20例，女性24例；對照組男性19例，女性24例。2組年齡、性別、體質量指數及手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與診斷標準

①年齡≥60歲，符合股骨轉子間骨折診斷[11]；②受傷前可正常行走，日常生活能自理；③術前雙下肢動靜脈彩超等檢查未提示下肢或其他部位血栓跡象；④同意參與本項研究，簽署知情同意書。⑤無手術禁忌癥，如凝血功能、肝腎功能障礙，感染，難以控制的基礎疾病等，符合手術適應癥；⑥無試驗藥物過敏史及禁忌癥。

1.3 排除標準

①術前有貧血或其他血液系統疾病者；②術前有心血管疾病病史者，如心肌梗死、心房顫動、安裝起搏器；③術前有雙下肢動脈閉塞、靜脈血栓形成或病史者；④術前服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、華法林等抗凝及抗血小板藥物者；⑤依從性差者；⑥病理性骨折者。

1.4 剔除標準

①病情惡化需更換治療方案故停止觀察者；②因個人原因或其他原因不能堅持研究者；③無任何檢測記錄者；④入組期間服用其他治療藥物以致無法評估療效者。

1.5 治療方法

入院后2組均常規予患肢脛骨結節牽引便于術中復位骨折，控制高血壓、糖尿病等，完善術前數字化X射線攝影術、電子計算機斷層掃描、明確骨折診斷及骨折分型，完善血液分析、凝血四項等實驗室檢查并排除手術禁忌證，術前均常規予抗炎鎮痛、低分子肝素常規抗凝等，術前0.5～1.5 h予頭孢呋辛鈉注射液1.5 g，靜脈滴注，連用3 d。治療組入院后并予八珍湯（人參10 g，麩炒白術10 g，茯苓10 g，甘草6 g，當歸10 g，熟地黃15 g，白芍10 g，川芎10 g），每日1劑，每日1次，口服，持續給藥至出院前1 d。

腰硬聯合麻醉后，患者仰臥位，手法復位后予骨科牽引床內收、內旋牽引患肢，對側髖部呈截石位，C型臂X線機透視確認骨折復位。常規手術消毒鋪巾，于患肢大轉子頂點上方外側行小切口約5 cm，逐層分離，顯露大轉子頂點，定好進針點后置入導針，擴髓，置入髓內釘于合適深度，透視位置理想，于股骨頸中下1/3處置入適當長度螺旋刀片（前傾角15°），遠端鎖定螺釘固定，透視骨折端位置、加壓理想，生理鹽水反復沖洗，縫合關閉切口，視情況放置或不放置引流管。內植物選擇辛迪思（上海）醫療器械有限公司的PFNAⅡ內固定裝置（由主釘、螺旋刀片、尾帽和遠端交鎖螺釘構成，鈦合金材質）。

1.6 觀察指標

1.6.1 失血情況及住院時間

術中出血量=使用紗布增加的質量+吸引器瓶液體量-沖洗量。術后出血量為傷口引流管引流量（術后輔料滲出予忽略）。術前及術后2 h、12～24 h、5 d行血常規，記錄紅細胞比容、Hb值并計算總失血量及隱性失血量，觀察并記錄輸血情況、住院時間。

隱性失血量采用Sehat K R等[12]推薦應用的Gross方程計算?？傃萘浚≒BV，mL）=k1×身高3（m3）+k2×體質量（kg）+k3（男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）。②理論上血液丟失總量（mL）=PBV×（術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積），由此得到患者圍手術期血液丟失總量的理論值。③隱性失血量（mL）=理論血液丟失總量-顯性失血量（包括術中失血量、術中和術后異體輸血量、術后引流量）。輸血量按1個單位濃縮紅細胞等于200 mL標準紅細胞容量計算。

1.6.2 短期并發癥

于術前術后常規檢查凝血四項、D-二聚體等以評估凝血功能及血栓風險，記錄患者下肢疼痛、腫脹情況，特殊患者予B超檢查評估是否發生下肢深靜脈血栓，記錄術后是否出現肺部感染、肝腎損害，術口是否出現感染、血腫、愈合不良情況等。

1.7 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料以s表示，滿足正態分布的連續型資料組間比較采取兩獨立樣本t檢驗，不滿足正態分布的組間比較采用秩和檢驗。離散型資料以率表示，采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療情況比較

2組圍手術期總出血量、隱性失血量及住院時間比較，治療組均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組無患者輸血，對照組中輸血2例、總輸血量9個單位，2組總輸血量比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組不同時點血紅蛋白水平比較

2組術后2 h比較，Hb水平差異無統計學意義（P>0.05）；2組術后12～24 h及術后5 d比較，治療組Hb水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組短期并發癥比較

2組短期并發癥情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

目前對于股骨轉子間骨折大多數主張采用PFNA內固定治療[13-14]。PFNA治療轉子間骨折具有固定堅強、創傷少、出血少、抗旋轉、防切出、早期功能鍛煉、術后恢復好等優點[15]，盡管優勢明顯，但仍然存在隱性失血問題。在本研究中2組隱性失血量均占總失血量的大部分，與文獻報道[16]一致。隱性失血量過多會影響患者術后功能恢復、增加患者輸血風險、延長住院時間。

目前認為，血液組織間隙滲透、溶血反應及紅細胞損傷是隱性失血的主要機制。Erskine J G等[17]研究指出，手術創傷或術中止血不徹底，骨面大量滲血，造成局部血液不斷滲透進入組織間隙，造成關節內大量血液停留并積聚，是導致隱性失血的主要原因。McManus K T等[18]通過研究證實了這一觀點。他們通過放射性同位素的方法標記紅細胞，發現大量放射性同位素標記的紅細胞存在于組織間隙中，由此解釋了Hb下降幅度與術中及術后引流血液丟失預計所造成的Hb下降幅度不一致的現象。Pattison E等[19]較早提出溶血現象可能導致隱性失血，但未對其機制作具體闡述。Faris P M等[20]發現，回輸未經洗滌的紅細胞，Hb水平提高不明顯，認為溶血導致了這種回輸利用率的下降。袁濤等[21]研究表明，游離脂肪酸中亞油酸能誘導活性氧類物質產生，引起紅細胞急性損傷，從而導致溶血，引起隱性失血。另外，骨科手術術前常規應用抗凝藥物預防術后深靜脈血栓形成，也會導致隱性失血量的增加[22]。

隱性失血屬于中醫學“血證”范疇。老年人氣血虧虛，外傷致骨折出血，離經之血形成血瘀，所以老年轉子間骨折辨證總屬氣虛血瘀。八珍湯出自《正體類要》，有補氣、養血、祛瘀功效，可氣血雙補。藥理研究表明，八珍湯可提高促紅細胞生成素表達水平或增強其活性，達到升高Hb作用[23]。高依卿等[24]研究表明，八珍湯可顯著促進正常小鼠、大鼠脾淋巴細胞和混合脾淋巴細胞產生集落刺激因子（CSFs），顯著提高血虛大鼠脾淋巴細胞和混合脾淋巴細胞分泌CSFs的水平，明顯促進正常小鼠肺條件培養液中CSFs的生成，從而刺激骨髓細胞增殖與分化，對粒系、單核系細胞的造血功能有促進作用。潘洪平等[25]通過失血法制作小鼠血虛模型后予八珍湯干預，發現八珍湯可顯著提高血Hb水平、紅細胞計數等。梁愛華等[26]通過鮮、熟地黃干預小鼠凝血時間延長模型，證實鮮、熟地黃均可縮短凝血時間，鮮地黃效果更顯著。

目前，圍手術期隱性失血的治療主要是局部或靜脈應用氨甲環酸。氨甲環酸是一種纖溶酶抑制劑，通過抗纖溶減少隱性失血。同時，氨甲環酸也有增加術后血栓的風險。氨甲環酸目前廣泛應用于髖膝關節置換術、轉子間骨折內固定術等，療效確切，且不增加下肢深靜脈血栓風險[27-31]。盡管氨甲環酸在治療隱性失血方面療效肯定，對其是否引起其他部位血栓形成并無相關證據，且安全性有待進一步研究。所以，在治療股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血上，可充分發揮中醫藥雙向調節的優勢，為骨科圍手術期隱性失血提供新的治療策略。

本研究中，總失血量及隱性失血量比較，治療組均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明八珍湯治療股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血療效確切。2組輸血患者數量比較，差異無統計學意義（P>0.05），這可能與本院血庫血源緊張、輸血策略相關，但2組輸血量比較，差異有統計學意義（P<0.05），表明八珍湯能在一定程度上降低老年股骨轉子間骨折患者圍手術期輸血成本。術后12～24 h及術后5 d治療組Hb水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），且2組患者術后5 d的Hb均有回升趨勢，表明八珍湯可改善老年股骨轉子間骨折患者圍手術期貧血。在術后短期并發癥方面，2組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，本研究通過觀察老年股骨轉子間骨折患者圍手術期失血量、Hb水平、短期并發癥發生情況，發現八珍湯可有效降低老年轉子間骨折PFNA內固定圍手術期隱性失血，提高老年股骨轉子間骨折患者Hb水平，利于患者術后康復。

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