矯形鞋墊治療足底筋膜炎的機制及臨床研究進展

劉巍，吳會東，敖麗娟

足底筋膜炎(Plantar Fasciitis, PF)是指因足底軟組織出現炎癥而引發的足跟或足底疼痛[1]。病因尚不明，可能與足底生物力學失衡有關，其誘發因素包括高足弓、扁平足、長短腿、過度運動、長時間站立、穿鞋不當等[1-2]。PF發病率約為10%，主要發生在40～60歲人群[3-4]，多見于婦女、軍人、運動員和肥胖者[5-7]。約有80%的足跟痛是由PF引起的，是足跟痛最常見的誘因[8]。研究顯示，保守治療可使約90%的早期患者在6個月內癥狀得到改善[9]。矯形鞋墊作為常用的保守治療方法之一，具有使用簡便、費用較低的特點。因此，矯形鞋墊對PF的療效值得探究。本篇綜述對矯形鞋墊治療PF的機制及臨床研究進展進行論述，為臨床治療方案的選擇提供有利的證據。

1 矯形鞋墊治療足底筋膜炎的作用機制

足底筋膜是足底重要的腱膜，連于跟骨結節與跖骨之間，分為內側部、中間部、外側部，是縱弓的重要支撐結構，所承受的負荷大約為全足所承總負荷的14%[10]。在步態周期中，足底筋膜猶如一根彈簧，維持內側縱弓的正常功能，承重時被伸長，儲蓄能量；蹬離時收縮，釋放能量，使人推進。研究指出，承重期其被持續拉長，在站立中期與足趾離地之間達到了最大伸長量，達到了9%～12%[10]，而張力也達到了最大值[11]。此外，在步態中，足底筋膜張力還通過一種絞盤機制受到跟腱長度和足趾活動的影響，當跟腱縮短時，踝背屈受限且跟腱張力增大，或跖趾關節背伸，均可引起足底筋膜張力的增大。

許多研究指出PF的發生和發展與足底筋膜生物力學因素異常有著密切的關聯[12-13]。Kuhn等[12]研究指出踝關節背屈減少、肥胖、長時間站立為PF發病的獨立因素，而踝關節背屈活動度的減少是最主要的危險因素。這是因為踝背屈受限后，患者會通過足部過度旋前來代償踝背屈的不足，而足部的過度旋前會導致足底筋膜的張力增大[13]。類似地，患者體重過度增大或長時間站立也均可使足底筋膜所承受的張力增大。而足底筋膜張力的異常增大則可增加PF的發生與發展風險。

通過矯形鞋墊的配戴，重建足底壓力分布，優化足底各結構的負荷，使之處于或接近正常的生物力學分布狀態，使患者站立、步行時，減少地面反作用力對足底的沖擊與震動。而對足弓的支撐可松弛足底筋膜，減少承重時對足底筋膜及對其附著點的牽拉，使受損筋膜得以休息和修復。其主要作用機制包括：①為足弓提供支撐作用，可包括內、外側縱弓和橫弓，降低足底筋膜張力，減少對其受累部分的牽拉與刺激，緩解癥狀。②改善后足足底壓力，研究指出矯形鞋墊可通過增加前足的受力來降低后足受力[14]，從而緩解足跟痛癥。此外，軟質足跟墊可緩沖行走過程中地面對跟骨的作用力，而跟骨處開孔的鞋墊，則可使受累處懸空，減少壓力刺激，從而緩解癥狀。③減少跖趾關節背伸運動，跖趾關節過度背伸可通過絞盤機制使足底筋膜的張力異常增大。因此，通過矯形鞋墊限制跖趾關節的過度背伸，從而減少其對足底筋膜張力的影響，減少機械刺激。

此外，有研究指出矯形鞋墊通過刺激足底神經進而達到改善表皮感覺和本體感覺的作用[15]。足底神經感覺主要包括淺感覺和深感覺，前者主要感受來自足底表皮刺激，包括壓覺、觸覺、溫痛覺等；后者主要感受來自足底深部結構的刺激，包括骨骼肌、筋膜、韌帶以及關節囊。而足底表皮神經感覺對維持人體站立平衡與穩定性有重要作用，尤其是無視覺神經信息輸入的情況下，如閉眼[16]。表皮神經感覺信息的反饋對平衡控制系統的調控有重要意義，包括足底支撐面、力的傳導以及下肢受力大小的調節等[16]。有研究指出神經-肌肉機制異常的情況下，若對機體輸入正常的本體覺，可使其部分或完全重建和恢復[17]。而矯形鞋墊正是基于這一原理，為足底給予趨于正常的壓覺和觸覺信息輸入，使足底表皮感覺增強，并將這一趨于正常的感覺輸入反饋于本體感覺，使身體平衡能力得到改善[18]。

2 矯形鞋墊治療足底筋膜炎的臨床研究

近年來，有大量研究證明矯形鞋墊的介入可有效緩解足底筋膜引起的疼痛，有助于患者足部功能的恢復[19-22]。然而，也有研究提出矯形鞋墊的使用對患者疼痛緩解和功能恢復的長期效果并不明顯[21]。在本篇中，矯形鞋墊是指根據足踝部解剖結構特點制定的、以恢復人體正常生物力學為目的的體外輔助器具?？煞譃榱可矶ㄖ瞥C形鞋墊和預定制矯形鞋墊，前者是指根據患者自身特點，經過檢查、評估、測量、取模、修型、成型等步驟制作而成的矯形鞋墊；而后者是指根據大部分患者的特點、設計并批量生產的矯形鞋墊。

2.1 矯形鞋墊療效 Wrobel等[19]為了探究矯形鞋墊對PF的治療效果，對77名病程為1年以內的足底筋膜患者進行了一項雙盲臨床隨機對照實驗，12周后結果發現矯形鞋墊可有效緩解，且步行時間、身體平衡以及體能活動均有明顯提高。類似地，Walther等[20]研究矯形鞋墊對無足部解剖結構改變PF的療效，3周后結果分析發現矯形鞋墊可以有效緩解患者的疼痛，且量身定制矯形鞋墊與預定制矯形鞋墊具有相似的效果。而Landorf等[21]和Baldassin等[22]的研究也得出了相似的結果。但值得一提的是以上這些研究存在一些相似點：①研究對象均處于PF早期，且足部無解剖結構改變或是無其他神經骨骼肌肉相關疾??；②隨訪時間均在3個月以內；③量身定制矯形鞋墊與預定制矯形鞋墊的療效差異無統計學意義。根據以上研究證據可以推斷，矯形鞋墊對于PF早期的治療具有積極的短期效果，可有效緩解疼痛和改善足部功能，提高患者的日常生活能力和生活質量。此外，對于無解剖結構改變的早期PF，可考慮選擇成本較低的預定制矯形鞋墊[21]。對于長期效果而言，Landorf等[21]提出不論是量身定制的矯形鞋墊和預定制的矯形行鞋墊，均無足夠的證據證明其對PF的長期療效。

對于量身定制與預定制矯形鞋墊的療效而言，上述已有研究證明其并無明顯差異[19-22]，而很少有研究證明量身定制的效果優于預定制的。預定制鞋墊存在很多類型，如硅膠足跟墊、軟泡沫鞋墊等。有研究指出由不同材料制作而成的鞋墊具有不同的穩定性，且穩定性高的鞋墊能更快的緩解疼痛[23]。因此，在為患者選擇預定制鞋墊時，應將其穩定性考慮在內，為患者選擇具有最大程度疼痛緩解效果和穩定性且盡可能薄的鞋墊，以便可放置于各種不同的鞋墊內。而能否正常放入鞋內，是患者是否愿意接受鞋墊的一重要因素。這可通過調整鞋墊的材料來解決，一般硬核軟殼(即軟質的足底接觸面)結構的鞋墊可以提供較好的功能性與外形、舒適度。

2.2 矯形鞋墊與其它相關療法療效 俞沁圓[24]通過比較矯形鞋墊與跟腱和足底筋膜牽拉治療對PF的短期療效，研究發現二者對PF的短期均有顯著療效，疼痛與行走時間均有顯著改善。Yucel等[25]通過研究比較全接觸硅膠鞋墊與超聲導向的皮質類固醇注射對PF的治療效果，結果提示二者均出現明顯的積極效果，且療效相似。Lynch等[26]比較矯形鞋墊與藥物、具有粘彈性足跟墊對PF的療效，納入了85名患者，3個月后發現矯形鞋墊組療效明顯優于其它兩組。Martin等[27]通過研究比較量身定制矯形鞋墊與預定制鞋墊、夜用牽拉板對PF的療效，3個月后發現3組之間療效無明顯差異，但研究失訪率較高(24%)。與一些其它療法相比，矯形鞋墊所獲的短期療效相差不明顯，且其使用的依從性可高達90%以上[28]，成本較低，因此，可考慮作為早期PF治療的一種可行選擇。

2.3 矯形鞋墊與其它療法相結合 有研究將矯形鞋墊聯合其它療法對PF進行干預，并可取得積極的療效。Pfeffer等[29]進行了一項多中心隨機臨床研究比較牽拉治療(跟腱和足底筋膜)聯合不同類型矯形鞋墊治療早期PF的療效，此研究納入了236名足底筋膜近端疼痛的患者，病程在6個月以內，且無其它骨骼肌肉或神經病變。研究結果發現8周后各組患者的癥狀均有明顯的改善，而預定制鞋墊聯合牽拉治療組效果比量身定制鞋墊組效果更明顯。方征宇等[30]利用矯形器聯合體外沖擊波(Extracorporeal Shock Wave，ESW)治療PF，納入51名患者(病程少于8個月且無其它相關疾病)，對照組接受常規康復療法，試驗組接受常規康復療法和ESW聯合矯形鞋墊治療。接受治療后第4、8周，結果顯示兩組視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale, VAS)評分明顯降低，且最長持續行走時間明顯延長;而試驗組VAS評分和最長持續行走時間(試驗組行走時間增加了123.89%，對照組行走時間增加了14.90%)均明顯優于對照組。類似地，嚴文廣等[31]比較ESW、矯形鞋墊以及二者相結合分別對PF的療效，研究納入153名患者(病程為23.56±9.98個月無其他相關疾病)，第1、3個月后發現聯合組的VAS評分、最長持續行走時間以及足底筋膜厚度明顯優于單純采用其中一種療法，且鞋墊的治愈率也高于ESW。有部分研究者認為ESW之所以能夠緩解PF的疼痛，是因為其能作用于神經末梢，降低神經的敏感性，使刺激組織周圍細胞釋放可抑制疼痛的物質，從而達到緩解疼痛的作用[32]；此外，ESW還可以在組織結構內產生一系列的物理效應，可促進局部微循環，松解粘連[33]。鞋墊聯合ESW，一方面可矯正異常的足部生物力學狀態，一方面可恢復損傷的軟組織，松解局部粘連。這可能是鞋墊聯合ESW短期治療效果優于單純采用某一種療法的原因，而長期療效有待進一步研究。

3 對矯形鞋墊治療足底筋膜炎的思考

矯形鞋墊即是通過改變足底受力分布，使異常的生物力學分布趨于常態，從而減少對受累區域的力學刺激，緩解疼痛，促進受損組織恢復。在臨床中，患者之間既具有共性更具有特異性，應根據患者的具體情況選擇最佳的治療手段。以往研究提示對于一些早期且無解剖結構改變的患者，矯形鞋墊的使用是可以獲得較為滿意的短期療效的，可有效緩解疼痛、改善功能；且在這些研究中可發現量身定制與預定制鞋墊療效不無明顯差異。因此，對于此類患者，可考慮預定制鞋墊的介入。而對于一些存在解剖結構改變的患者，目前很少有研究證實其積極效果以及哪一種鞋墊更佳，但對于一些存在明顯的解剖結構改變的患者，在鞋墊的選擇上應優先考慮量身定制鞋墊。而對于部分癥狀明顯且病程較長的患者，若無其他使用ESW禁忌的疾病，可考慮矯形鞋墊聯合ESW療法。值得注意的是，矯形鞋墊的使用不僅能改變足部的力學分布，還可改變踝、膝、髖關節的受力，甚至是脊柱的力學狀態。因此，在矯形鞋墊的選擇上，應該檢查評估患者的整體狀況，以為患者提供最佳的治療方案。

綜上所述，對于早期PF，使用矯形鞋墊可以獲得積極的短期療效，有效改善患者的癥狀，提高患者的步行功能；而對于病程較長或伴有足部解剖結構改變的PF，其療效有待進一步研究；而對于某些患者，形鞋墊聯合其他療法可以獲得更好的療效。因此，在臨床工作中，應根據患者的具體情況和現有的研究證據，選擇合適的治療方法。

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