鼻骨骨折的診斷與治療*

陳東 王珮華

鼻部突出于顏面部正中，由上半部的骨性鼻錐、下半部的軟骨性鼻錐和鼻小葉構成，突出于體表的解剖特點使其較易受到外力傷害。鼻骨由左右各一的近似長方形的薄骨片于中線結合，是骨錐中最薄弱的部分，且鼻骨從鼻根到鼻尖骨質逐漸變薄，故鼻骨中下部在外力作用下易發生骨折，有文獻報道鼻骨骨折占面部外傷后骨折的37.7%[1]，是面部最常見的骨折類型[2，3]，在全身骨骼的骨折中發病率排名第三[4]。諸如交通事故、體育運動、糾紛毆打等鈍性創傷是鼻骨骨折的主要原因[5]。

1 診斷

綜合患者鼻面部外傷的病史，鼻面部疼痛、鼻出血和鼻畸形的主訴，面部的體格檢查，以及影像學的檢查，明確診斷一般不困難。

體格檢查：著重了解鼻面部受傷的具體細節，有利于判斷鼻骨受傷的程度，以及是否可能伴有頭面部其它創傷。注意觀察患者鼻面部的對稱性、鼻梁有無偏斜、有無開放性的傷口等。必要時借助內鏡觀察，注意鼻腔內有無活動性出血、有無皮膚或黏膜傷口、有無鼻道狹窄、有無鼻頂或鼻腔外側壁塌陷，上頜骨額突骨折常伴有內鼻孔處狹窄，特別需要注意鼻中隔的情況，判斷有無骨折、血腫或穿孔。檢查中的漏診往往是今后醫療糾紛的隱患。觸診可發現鼻背高低不對稱，可有骨摩擦感同時伴有明顯的觸痛感。

影像學檢查：①X線平片，這一技術在基層醫療單位仍然被廣泛使用，鼻骨側位片可以發現部分骨折，但不能直觀提示骨折類型和移位的情況，與CT掃描相比，其準確性和精度較差，其臨床應用價值已被CT掃描替代。②CT掃描用于鼻骨骨折的診斷已在大多數的醫療單位廣泛使用，其優點在于可獲得高質量的影像資料，結合自帶的軟件可重建3D圖像，從而可準確判斷鼻骨骨折的類型、移位的狀況，同時便于觀察面中部上頜骨、額骨和眼眶以及鼻腔內鼻中隔的狀況，為進一步的治療提供更好的依據。CT掃描獲得的數據可以被大多數的第三方軟件利用，便于臨床治療和科研工作的開展。③近年來CBCT（Cone beam CT）也被運用到鼻面部的骨折診斷中[6]，CBCT是錐形束投照計算機重組斷層影像設備，其原理是X線發生器以較低的射線量（球管電流在10毫安左右）圍繞投照體做環形DR（數字式投照），然后將數字投照后“交集”中所獲得的數據在計算機中重建后獲得三維圖像。CBCT的投影數據是二維的，重建后直接得到三維圖像。其與螺旋CT的最大區別在于后者的投影數據是一維的，重建后的圖像數據是二維的，連續多個二維切片堆積形成三維圖像，存在圖像金屬偽影較重的缺點。CBCT具有照射劑量低、速度快、圖像清晰和金屬偽影少的優點[7]，同時DICOM的圖像格式與第三方軟件的兼容性較高，也能便于臨床和科研工作。④B超，作為一種影像學的檢查方法，也被運用于鼻面骨的骨折診斷[8]，高頻超聲作為實時、快速的檢查方法，具有無創、無輻射的優點，缺點是無法了解鼻腔內精細結構，大多數無法提供三維的圖像合成，不能為進一步治療提供更多信息，第三方軟件的兼容性較差，臨床應用價值有限。

2 治療

國內臨床常用的分型是根據鼻骨骨折的影像學檢查、鼻外形、鼻骨周圍骨質受累的情況，分為四型[9]。I型：單純鼻骨骨折，影像學檢查可見有一條或以上的骨折線，但無明顯移位，鼻梁外形正常。II型：I型的基礎上出現骨折線對位不良，鼻梁外觀變形。III型：前兩型的基礎上伴鼻中隔骨折、脫位、血腫或鼻黏膜嚴重撕裂損傷。IV型：在前三型的基礎上并有鼻骨周圍骨質骨折，如上頜骨額突、鼻竇骨折等。

并非所有的鼻骨骨折都需要矯正或復位，如果影像學檢查提示骨折無移位，患者無通氣障礙或鼻塞加重，鼻外形無改變或有改變但患者能接受的，臨床分型為I型，均可以不做手術。反之，可考慮手術矯正或復位治療。鼻骨骨折的治療有兩個方面需要正確把握，第一是時機選擇，第二是術式選擇。

2.1 時機選擇

如何選擇適當時機就有許多不同的觀點。有些外傷需要立即干預，例如鼻中隔血腫就需要立即處理，不然會造成鼻中隔感染、骨壞死和穿孔，或者黏膜下的纖維化增生，使鼻中隔厚度增寬致鼻氣道阻塞。有些可以延期治療，大多數的研究認為鼻骨骨折復位術的時機在3～30天[10-12]；患者首診在3～6小時內（在受傷組織還未出現腫脹之前），鼻骨骨折復位術應該立即進行。軟組織的腫脹會掩蓋了一些移位不明顯的骨折，使一部分患者不能立即做復位術，需要延遲3～4天后再評估[14]。Staffel[12]強調鼻骨骨折治療一定要在受傷2周以內進行的重要性已被一些延期治療患者的研究結果所證實，之后想讓鼻梁變直都是非常困難的了。一些學者[11，14，15]認為成年人10天以內，兒童7天內治療（兒童的骨骼康復速度更快）為最佳。大多數嚴重的開放性的骨折和創傷需要立即外科手術。

2.2 術式選擇

閉合性復位術依然是目前使用最廣泛、最直接的一種治療方法，具有簡單、器械要求低、學習曲線短、易掌握和操作的優點，方便在門急診中使用、無需住院等優點。文獻報道此方法的患者滿意率在60%～90%不等[16]，術后鼻畸形的發生率在14%～50%[12]，可見并非所有的鼻骨骨折均適用這種方法。如何提高療效，減少繼發的鼻畸形，選擇合適的病例尤為關鍵，結合文獻[17]以及我們自己的經驗[18，19]，鼻骨骨折閉合復位術的適應證應包含以下3點：①外傷時間不超過2周（骨折初期）；②單側或雙側鼻骨骨折；③CT提示鼻骨骨折處有移位但無錯位（部分II型鼻骨骨折）。

開放性術式包括鼻內切口開放性鼻骨復位術和鼻骨矯正術，同時可用內鏡輔助，具有能直視、更精準、易切斷已經形成的骨痂等優點。開放性復位的適應證應包括以下5點：①骨折初期，CT提示骨折處有錯位的部分II型鼻骨骨折；②外傷2～4周（病理上處于骨痂期）有移位或錯位的II型骨折；③伴有鼻中隔骨折、脫位、血腫或鼻黏膜嚴重撕裂損傷的III型骨折；④伴有上頜骨額突、篩竇等骨折的IV型骨折；⑤閉合復位術后仍有鼻畸形的。我們的體會和Watson等[20]一致，開放性手術（包括鼻中隔成形）的效果要優于閉合性的手術，復位失敗或術后鼻畸形的病例約有50%需要行鼻整形術或鼻中隔成形術[11]。因此有學者倡導用早期的開放性手術來避免困難的外傷后的鼻整形術[11，12]。

2.3 各種術式的麻醉選擇

閉合性復位術可在局麻或全麻下進行；開放性復位術或鼻骨矯正術一般在全麻下進行，非插管下靜脈給藥的基礎麻醉可能達到類似插管全麻的鎮痛效果，但存在出血誤吸的風險，應謹慎選擇，兒童和高齡老人不宜選擇。

2.4 術后處理

術后鼻腔內填塞支撐和足夠的支撐時間是臨床療效的保證，鋁制鼻夾的使用可減少術后的外鼻腫脹，同時可有效對抗因鼻腔填塞造成的鼻骨由內向外的膨脹力，減少術后寬鼻并發癥的發生。鼻腔填塞一般不宜超過5天，抽出填塞物后鼻骨缺少有效的內支撐，而此時骨痂尚未完全形成，要注意避免鼻部的碰撞，避免再次出現鼻梁的歪斜和塌陷；使用鼻夾有一定的保護作用。