治療相關波動性吉蘭-巴雷綜合征1例報告

趙 艷， 賀 電

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)多為單相病程，部分患者可出現反復發作或復發緩解過程。研究顯示，約8%～16%GBS患者經免疫球蛋白或血漿置換治療后，病情早期得到改善，但在數日或數周內再次出現惡化，稱為治療相關波動性吉蘭-巴雷綜合征(guillain-barre syndrome with treatment-related fluctuations，GBS-TRF)。本病少見，現報告1例GBS-TRF如下。

1 病例摘要

患者，男，47歲，公司職員。因“反復雙下肢麻木無力1+m，再發3 d”于2017年11月6日入院?；颊?017年9月20日晨起后出現雙下肢乏力，繼而出現雙手、雙足麻木感，肢體乏力及麻木癥狀進行性加重，麻木感逐漸由雙足蔓延至腹股溝水平，且發病3 d出現鼓腮漏氣，雙眼瞼閉合不全。發病4 d第一次入住我院，完善腰椎穿刺檢查蛋白224 mg/ml，白細胞，糖，氯化物正常，神經傳導速度示周圍神經損害(運動、感覺神經纖維及神經根受累)，診斷為GBS。予以人免疫球蛋白及激素治療后，肢體麻木乏力癥狀較前好轉出院。出院后繼續予以口服小劑量激素維持，半月后基本完全恢復，偶有指尖及足尖麻木不適。發病前2 m曾有胸痛咳嗽史。2017年11月3日再次出現肢體麻木無力，雙下肢為主，逐漸加重，累及雙上肢，伴有聲音沙啞，咽喉部不適感。入院查體：四測正常，右側額部出現數片大小不等的色素減退斑，色素脫失斑，其上毛發變白。心肺腹檢查未見異常。腦神經檢查(-)。雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，四肢肌張力適中，四肢腱反射(+)。四肢手套襪套樣針刺覺減退。雙側病理征(-)。腦膜刺激征(-)。實驗室檢查：三大常規、肝腎功能、凝血功能、ANA抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗環瓜氨酸、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能、白細胞介素-6檢查均正常。(2017年10月9日)淋巴細胞亞群百分比+絕對計數示CD19+(B) 25.60%(參考范圍6.38～12.46%)，(2017年11月7日)淋巴細胞亞群百分比+絕對計數示CD19+(B) 24.67%。腰穿檢查(2017年11月7日)蛋白217 mg/ml，白細胞、糖、氯化物均正常。肌電圖示：右正中神經傳導末端潛伏期延長波幅降低，雙脛神經、尺神經運動傳導末端潛伏期延長且速度減慢，左腓神經運動傳導末端潛伏期延長，右正中神經感覺傳導波幅降低且速度減慢，右橈神經感覺傳導波幅降低左脛神經感覺傳導未引出肯定波形；F波：右正中神經潛伏期延長，出現率80.0%，雙脛神經潛伏期均延長，出現率分別為70.0%(左)，100.0%(右)；H反射：右脛神經、左正中神經潛伏期均延長；考慮為周圍神經損害(運動、感覺神經纖維及神經根受累)。予以人免疫球蛋白及激素治療后好轉，出院后繼續服藥激素治療，患者肢體乏力及麻木癥狀好轉。

2 討 論

吉蘭-巴雷綜合征(guillain-barre syndrome，GBS)是一類免疫介導的急性炎癥性周圍神經病。GBS特征為急性起病，臨床癥狀在2 w左右達高峰，以周圍神經損害為主，出現腦脊液蛋白-細胞分離，多為單向自限性病程，極少復發。研究顯示，約8%～16%GBS患者經免疫球蛋白或血漿置換后，病情早期得到改善，但在數日或數周內再次出現惡化，稱為治療相關波動性吉蘭-巴雷綜合征(guillain-barre syndrome with treatment-related fluctuations，GBS-TRF)[1]。

GBS-TRF極易被誤診為急性起病的慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病(ACIDP)及復發型吉蘭-巴雷綜合征(RGBS)。GBS-TRF和R-GBS都表現為反復發作和癥狀波動，但兩者的診斷標準不同。R-GBS是指急性癥狀恢復完全或近于完全者在2 m后再次出現癥狀，或者恢復不完全者在至少4 m后再次出現癥狀[2]。GBS-TRF多在8 w內復發，間隔10～54 d不等，平均時間為18 d[3]。該患者兩次發病均急性起病，病前有感染史，逐漸進展為四肢遲緩性癱瘓及腦神經受累癥狀，腦脊液蛋白-細胞分離現象，肌電圖檢查可見F波或H波反射延遲或消失，神經傳導速度減慢，潛伏期延長等，符合GBS診斷，發作間期小于2 m，故診斷為GBS-TRF。A-CIDP患者發病前多無前驅感染史，且病情進展緩慢，癥狀較GBS輕，緩解期癥狀很少完全改善，且較少累及顱神經，故該患者不考慮診斷此病。GBS-TRF、R-GBS和A-CIDP具有相似的臨床表現，但治療方法不同，且預后差別較大，臨床上進行仔細鑒別。

目前認為GBS是一種自身免疫性疾病，病原體某些組分與周圍神經髓鞘的組分相似，機體免疫系統發生錯誤識別，產生自身免疫T淋巴細胞及自身抗體，針對自身組分發生免疫應答。故認為體液免疫及細胞免疫均參與GBS發病過程。該患者有白癜風病史，白癜風亦為自身免疫性疾病，B細胞在白癜風發病機制中具有重要作用[4，5]。該患者多次淋巴細胞亞群百分比及絕對計數均發現CD19(B)增高，表明體液免疫亢進。提示持續的體液免疫增強可能是GBS-TRF發生的重要原因之一。Thivakaran等對于1例合并白癜風的GBS-TRF的報道同樣認為體內免疫反應異常增強，持續時間延長可能是TRF的主要發病機制[6]。因此早期除應用免疫球蛋白及糖皮質激素外，使用針對體液免疫的新型免疫抑制劑可能使此類患者獲益。