醫療救助精準扶貧效果定量分析
——以安徽省利辛縣為例

王 媛，王洪春，陳金武

(1.安徽工商職業學院 經濟與貿易學院，安徽 合肥 231131；2.安徽財經大學 公共管理學院，安徽 蚌埠 233040；3.合肥師范學院 生命科學學院，安徽 合肥 230601)

1 文獻綜述

至2017年3月底，中國知網和百度相關網頁有關“醫療救助、精準扶貧”的文獻查閱顯示：現有文獻，大多以定性研究為主，以定量分析為主的不多。從定性研究的角度看，一方面，醫療救助扶貧需要把相關政策進行必要的創新組合，統一管理和統一使用資金，實現基本醫療、醫療救助、醫療保險三大政策的有機組合，確保實現醫療救助精準扶貧[1]。另一方面，制約農村居民醫療有效開展的因素還有很多，如家庭收入對農民醫療開支具有明顯的負影響，系數為-1.43；家庭規模對農民醫療開支有一定的正影響，即單身家庭醫療開支高于非單身家庭，系數為0.09[2]。顧雪非等人以結核病的醫保政策為例，采用宏觀性的定量分析方法，認為如果按病種實施結核病的精準健康扶貧，對貧困人群基本上實施免費治療，需要的新增資金大約為2015年基本醫保增量基金的8.64%[3]。同時，也有觀點認為醫療扶貧應該防止醫療資源浪費[4]。

客觀來說，當前，我國關于醫療救助、精準扶貧方面問題的定量研究確實存在不足，例如：五保家庭、低保家庭以及其它需要醫療救助的家庭，在醫療費用花費、報銷等方面有何差異？各種醫療扶貧政策特別是一站式醫療報銷政策對貧困家庭醫療報銷有何影響？不同級別的醫院在對待貧困家庭就醫服務方面有何差別？針對這些問題，以安徽省利辛縣醫療救助為對象，通過初步的定量分析，對現行的醫療扶貧政策進行簡要的評價，并提出幾點參考意見。

2 安徽省利辛縣醫療救助精準扶貧相關政策

利辛縣地處安徽省西北部，是安徽省亳州市唯一的國家級貧困縣，經濟長期欠發達，貧困人口較多。同時，利辛縣還是安徽省艾滋病感染者及病人的高發區，是民政、財政部門特困救助和農村醫療救助的重點照顧和支持對象(具體參見表1)。所以，醫療基本保障和醫療救助對于精準扶貧就顯得格外重要。最近幾年，安徽省利辛縣出臺了一系列醫療救助和精準扶貧方面的政策，主要有以下幾個方面：

2.1 出臺城鄉醫療救助實施細則

2015年，利辛縣政府根據省市有關政策，出臺了城鄉醫療救助實施細則。

第一，重點救助對象定為五保、城鄉低保等貧困人口。第二，實施“一站式”醫療費用報銷模式，實現不同醫療保障制度間的人員信息、就醫信息和醫療費用信息的共享，這不僅提高了管理服務水平，同時實現城鄉居民基本醫療保險、大病保險與醫療救助制度的銜接，而且更重要的是方便了困難群眾，因為此政策出臺前幾年，報銷醫療費需要跑幾次腿，許多農民都放棄了小額醫療費的報銷。第三，優化了報銷時效。醫療救助采取資助參合參保、醫前醫中救助、醫后救助、門診救助及醫療費用減免等多重方式，極大的避免了患者到處借錢支付醫療費的尷尬處境。

表1 安徽省亳州地區居民收入，低保人口占比等情況

資料來源：農村常住人口人均可支配收入是2016年數據，來源于相關市縣政府工作報告，其中，渦陽縣收入是根據2015年實際收入和2016年政府工作報告中的2016年收入增長率，進行測算的。其它欄目的數據來源于：亳州市民政局.2014年安徽省農村居民最低生活保障統計表(12月). http://www.bzzwgk.gov.cn/openness/detail/content/550f6e247f8b9a70152ce8d5.html.2016.5.26.

2.2 出臺大病保險統籌補償方案

2016年，利辛縣出臺大病保險統籌補償方案，完善了大病保險制度，增強了其可操作性。如對大病保險基金籌集、補償范圍、起付標準、補償比例和有關程序等進行了詳細的規定。這一制度有利于切實解決因病致貧、因病返貧問題。

2.3 實現低保、五保和扶貧標準“三線合一”

從2016年起，利辛縣實現了農村低保、五保供養標準與扶貧標準“三線合一”。這不僅簡化了制度，而且為實現精準扶貧打下了堅實的制度基礎。

2.4 出臺健康脫貧工程實施方案

2016年，利辛縣實施健康脫貧工程實施方案，其核心是實行“三免二付一提高一兜底”健康脫貧政策?！叭狻保嚎h財政代繳貧困人口新農合個人繳費部分、基本醫保和大病保險報銷時免除貧困人口住院起付線和大病保險起付線?！岸丁保贺毨丝谠诳h域內住院，醫藥費用由經治醫院墊付；轉診縣外的，醫藥費可申請農合基金預付?！耙惶岣摺保禾岣哓毨丝谄胀圆￠T診報銷比例，由60%提高到80%，每人全年封頂報銷5000元，特殊慢性病門診按住院比例報銷?！耙欢档住保簩ω毨丝诨踞t保、大病保險補償后剩余的可報醫藥費，實行商業保險兜底報銷。

2.5 深化醫療精準扶貧制度建設

2016年，有關部門為貧困人口代繳簽約鄉村醫生服務金450萬元，實現了每個貧困戶都有簽約醫生。政府籌措資金3506萬元，用于貧困人口大病保險和住院費用的商業保險兜底補償。

2.6 加強縣外就醫結算合作

為了進一步完善醫療報銷制度，利辛縣還積極開展醫療經辦機構合作，與外省市有關醫院簽訂了即時結報服務協議，不僅有效控制醫藥費用不合理增長，而且有利于貧困人口合理的到縣外就醫。

3 利辛縣醫療救助基本數據分析與定量分析

3.1 基本數據分析

基本數據分析是指對安徽省利辛縣貧困人口中得到醫療救助的家庭的醫療費用報銷之前和報銷之后的狀況，及其對貧困狀況的影響到底如何。

3.1.1 女性報銷金額高于男性，大病報銷金額高于非大病報銷

女性264人，人均可報銷金額為14730.89元；男性779人，人均可報銷金額為12274.69元(注：扣除其他因素的影響，還是男性報銷金額高于女性，見下文表4)。大病患者331人，人均可報銷金額為19000.39元；非大病患者712人，人均可報銷金額為10058.72元。

3.1.2 不同經濟水平的家庭的報銷金額相差較大

2016年，利辛縣采取一項重大醫療費報銷政策是對在各類貧困家庭提高報銷比例、加大醫療救助。但是，各類貧困家庭報銷金額之間的相差巨大。具體見表2。

從表2，我們可以看到：第一，盡管都屬于貧困家庭，但是不同經濟水平的家庭享受的報銷金額還是存在巨大差異，五保家庭人均可報銷額僅是低保家庭的44.22%，低保家庭人均可報銷金額僅是其他家庭的63.08%。第二，從報銷比例看，還是五保家庭報銷比例最高，其次是低保家庭，其他家庭報銷比例最低。這還是符合醫療保險和醫療救助的政策底線的。第三，報銷金額超過人均純收入，這有力的防止了因病返貧困境的出現(2016年，利辛縣農村常住居民人均可支配收入9862元，農村最低生活保障標準2400元)。

表2 利辛縣農村得到醫療救助的不同貧困家庭醫療費報銷水平(人，元)

注：患者人數是患病就醫報銷過程中得到醫療救助的人數(不包括報銷后沒有得到醫療救助的患者，下同)，含一個家庭一年中有兩人得到醫療救助的情況(只有兩戶)，下同。同一人在2016年中的多次報銷和多次得到救助數據，都被整理成一個包含救助金額的報銷數據，下同。但本表中患者人均應支付金額暫時還沒有扣除最后兜底補償金額。實際報銷金額包括基本醫療保險報銷(含二次報銷)、大病保險報銷和各項(次)醫療救助，不含最后兜底補償。報銷比例=患者人均實際報銷費用÷患者人均可報銷金額×100%。其他家庭主要包括家庭中有重度殘疾成員的家庭和優撫家庭，以及其他需要醫療救助的家庭，下同。

3.1.3 不同報銷模式下的報銷金額差距巨大

早在2011年，利辛縣就采用了一站式醫療費用報銷和救助政策，這對緩解農村家庭貧困具有重大作用。2016年，政府還對在政府指定的醫療機構就醫的貧困家庭個人支付部分實施最后兜底補償的政策。但是非一站式報銷的患者，人均報銷金額是一站式患者的5倍多。不過，非一站式報銷的患者的最終人均個人支付的費用更是遠遠超過一站式報銷的患者。2016年有關數據，參見表3。

表3 利辛縣農村貧困家庭醫療費一站式報銷與非一站式報銷調查結果(人，元)

注：患者最終人均支付金額是指政府對貧困家庭個人應該支付的醫療費用的最后兜底補償之后的個人支付額(下同)。 最終報銷比例=(患者人均實際報銷金額+患者最終人均個人支付額)÷患者人均可報銷金額×100%。

總之，從報銷金額看，非一站式患者報銷金額大約是一站式患者報銷金額的4倍；從報銷比例看，一站式患者報銷比例幾乎是100%，而非一站式患者報銷比例僅為66.34%。

3.1.4 不同水平醫療機構下貧困家庭患者人均實際報銷與救助金額

縣外醫療機構可報銷金額和直接報銷金額明顯高于縣內定點醫療機構，其原因可能在于：第一，這里涉及到的縣外醫療機構大部分都是地市級和省會城市醫療機構，醫療費用本身就高。第二，出縣就醫一般都是較為嚴重的或者難治療的疾病，醫療費用會高一些。第三，本地醫保機構難以控制異地就醫的醫療費用的高低。這第三個原因是我們最為難關注的。但另一方面，縣內的縣級醫療機構的醫療費用反而明顯低于縣內鄉鎮醫療機構費用，這一點出乎意料，也是值得關注的。有關數據參見表4。

表4 利辛縣不同水平醫療機構下貧困家庭患者人均直接報銷與救助金額(元)

注：救助金額中不含最后兜底補償金額，如果加上最后兜底補償金額，則縣內非縣級定點醫療機構和縣內縣級定點醫療機構的(報銷+救助)/可報銷金額，都會接近100%，參見表3中的一站式報銷模式的報銷比例。而在縣外醫療機構就醫，基本上沒有最后兜底補償。直接報銷比例=直接報銷金額÷可報銷金額×100%。

3.2 定量分析

上述政策在2016年對于緩解貧困人口的醫療負擔的效果到底如何呢？從我們調查得來的有關資料和數據，運用多元回歸統計方法對影響各個患者的醫療費用高低的因素的作用大小的分析。

3.2.1 參數設定

根據上述有關政策的要點和調查獲得的資料與數據特征，首先設定有關定量分析的參數：

第一個因變量Y：可報銷金額。醫療保險費報銷的首要指標是可報銷金額，即可以進入報銷范圍的費用，不包括報銷范圍之外的費用，而可報銷金額受到多種因素的影響。

第二個因變量W：實際報銷金額。實際報銷金額包括基本醫療保險基金一次報銷、基本醫療保險基金二次報銷、大病保險報銷、醫療救助報銷。

報銷之后剩下的是個人支付的金額也是一個很重要的因變量。但是，如果貧困家庭大病是在本縣指定的醫療機構就醫，就可以實現一站式報銷，個人支付金額的大部分都可以得到縣政府的“兜底”報銷，許多患者個人支付最終金額是零。如果貧困家庭不是在本縣指定的醫療機構就業，而是在本縣其它醫療機構就醫，或是在外地就醫，個人支付金額就不能完全得到“兜底”報銷，即便是在與本縣簽有結算協議的醫院就醫，也不能得到“兜底”報銷。所以，個人支付的金額不宜作為因變量進行分析。

從現有的調查數據中，上述兩個因變量可以找到如下5個自變量：

醫院等級H：設定距變量，縣內非縣級定點醫療機構為3，縣內縣級定點醫療機構為2，縣外醫療機構為1。

性別G：設虛擬變量，男性為1，女性為0。

家庭貧困狀況K：設定距變量，得到醫療救助的五保戶為1，得到醫療救助的低保家庭為2，得到醫療救助的其他家庭為3。

報銷模式M：設虛擬變量，一站式報銷為0，非一站式報銷為1。

是否大病報銷E：設虛擬變量，大病報銷為1，非大病報銷為0。

當然，制約就醫醫療費用高低的自變量還有許多，如文化程度，是否有家族遺傳病史，但是在這些方面，暫時還找不到足夠樣本的數據。

3.2.2 定量分析結果

首先分析可報銷金額Y的影響因素：

Y=-838.943+ 1396.455H+ 2045.118G

(0.766) (1.613)

+ 816.991K+ 21436.18M+ 757.154E

(0.738) (8.697) (0.571)

R2=0.564 相伴概率=0.0000

杜賓檢驗值=2.0153

相伴概率可信度很高，杜賓檢驗值表明不存在自相關。H(醫院等級)的T檢驗值1.613，在0.1水平下顯著。M(報銷模式)的T檢驗值在0.005水平下顯著。這兩個自變量基本上通過T檢驗。并且M值是正數，即非一站式可報銷平均金額多于一站式報銷平均金額。而其它3個自變量沒有通過T檢驗，復合相關系數僅為0.564，相關度中等。這表明方程可能存在異方差。運用懷特檢驗、哈維檢驗等檢驗方法，證實確實存在異方差，并且運用分別多種消除異方差的方法進行消除，還是不能消除掉。

但是這一方程仍然具有一定意義：首先，在5個自變量當中，是否是一站式報銷，對患者的可報銷金額影響是最大的。其次，醫院等級(H)、性別(G)、貧困家庭類型(K)和是否是大病(E)都對可報銷金額有一定影響，只是在統計學上還不夠顯著而已。

其次分析實際保險金額W的影響因素：

W=17252.58- 1099.816H+ 1715.695G

(-0.855) (1.927)

+ 551.3263K- 13226.30M+ 873.1206E

(0.708) (-7.615) (0.936)

R2=0.507 相伴概率=0.0000

杜賓檢驗=1.9939

雖然實際報銷金額W的相伴概率可信度也很高，杜賓檢驗值也表明不存在自相關。但是通過T檢驗值的自變量是M和G(性別)。其它3個自變量沒有通過T檢驗，復合相關系數僅為0.507，相關度也為中等。這表明方程可能存在異方差。運用懷特檢驗、哈維檢驗等檢驗方法，證實確實存在異方差，并且運用分別多種消除異方差的方法進行消除，也是不能消除掉。

但是這一方程也具有一定意義：首先，在5個自變量當中，是否是一站式報銷，仍然對患者的實際報銷金額影響是最大的，但是由于M值是負數，所以這意味著一站式報銷金額多于非一站式報銷金額，這完全是報銷政策的模式決定的。其次是G的影響較大，即實際報銷金額中，男性報銷金額多于女性。醫院等級(H)、貧困家庭類型(K)和是否是大病(E)都對實際報銷金額有一定影響，只是在統計學上沒有顯著的影響而已。

總之，利辛縣醫療救助精準扶貧的效果還是較高的，基本上能夠避免“因病致貧”悲劇的發生，尤其是一站式醫療報銷范圍內的患者，從中切實享受到了國家的優惠政策。上文可報銷金額Y與各項自變量的復合相關系數僅為0.564，這并不意味著我們的定量分析是失敗的，而恰恰說明了醫院等級H、性別G、貧困家庭類型K、報銷模式M和是否是大病E，都不是決定報銷水平的決定性因素，真正決定性因素是其它因素，這個其它因素不是別的，而主要是醫療救助政策本身?；蛘哒f，如果沒有強有力的醫療救助政策，上述5個因素肯定會對貧困家庭就醫行為顯示出更大的作用。實際報銷金額W的復合相關系數更低，僅為0.507，這進一步證實，在實際報銷過程中，醫療救助政策的作用更大，而上述5個自變量的作用又有所減弱。

4 問題與對策探討

4.1 存在的問題

利辛縣醫療救助的精準扶貧戰略對于緩解貧困家庭經濟困境、避免邊緣貧困家庭陷于貧困，發揮了決定性的作用，許多政策的出臺和實施也極為及時和有效。但也還存在以下問題：

第一，享受和未享受一站式報銷政策待遇之間的差別較大?；颊咧圆坏街付ǖ谋究h范圍內的一站式報銷的醫院就醫，無非三種原因造成：一是患者病情嚴重或者特殊，難以在本地醫院治愈；二是患者不相信本地醫院的技術或者服務質量；三是患者家庭經濟條件可以支撐到外地就醫。而經濟條件較差的患者就不得不在本醫院就醫了。

第二，貧困家庭人均醫療費用仍處于較高水平。以低保和五保家庭為主的貧困家庭的人均醫療費用較高，這可能與他們的費用會在報銷和救助之后幾乎會得到全額補償有關。以2016年為例：2016年來自低保家庭和五保家庭的、全部在本縣醫療機構住院的335個患者的住院費用計算得出，人均費用為5033元，可報銷費用為4566元，新農合實際報銷4068元(這一組數據也可能略有高估，因為沒有涵蓋來自低保家庭和五保家庭的所有患者)。而亳州市衛計委公布的2016年的利辛縣縣級人次平均住院費僅為3835元(不包括在本縣之外的醫院住院的費用)、鄉鎮級醫院的住院費僅為1385元[5]。

第三，新農合醫療報銷信息公開的內容和格式不夠統一。通過查閱利辛縣官方網站以及亳州市官方網站公布的利辛縣新農合醫療報銷信息，發現信息公開的內容和格式都不夠統一，由此造成相關信息不完整。如在家庭經濟狀況方面，有時標明了五保、低?；蛘咂渌?，但有時僅標明“貧困戶”。實際上，在醫療救助方面，得到救助的家庭并不都是原來意義上的貧困戶。在住院方面，有的標明是在哪家醫院住院，有的卻未標明，也未標明是否是門診看病。

4.2 對策探討

第一，進一步減少享受和未享受一站式報銷政策待遇之間的差別。一方面要不斷提高本縣醫療機構的技術水平和服務態度，不宜僅僅要提高本縣醫療機構報銷比例來吸引患者。另一方面，本縣新農合管理機構要加強和拓寬與外地醫院的協調，不斷有效遏制外地就醫費用高的現象。2016年12月，人社部、財政部聯合印發了《關于做好基本醫療跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》，希望能夠有助于解決這方面的問題。

第二，進一步控制貧困家庭醫療費用過快過高增長。通過醫療救助實現精準扶貧是正確的，但是這并不意味著其醫療費用可以過快增長，相反，而是應該降低其總的醫療費用。首先，醫院方應該自覺加強貧困家庭醫療費的控制。其次，醫?；鹣嚓P部門應該加強醫?；鹬С龅目刂?，尤其是貧困家庭的醫?；鸬闹С隹刂?。再次，審計部門應該加強這方面的專項審計。最后，地方政府和相關部門應該指定針對貧困家庭醫療費用的控制指標，以有利于相關考核。

第三，進一步完善醫療基金和醫療機構的信息公開。一是公開信息應當定期向社會公布，及時聽取社會反饋意見。二是公開信息格式應統一，內容表述前后應一致，相關信息項目只可增加，不可減少，更不可以新加的某一項的信息替代原有的某一項信息。三是要增加對公開信息中部分特殊、異常指標的說明。例如，對某些患者的醫療報銷數據是負數等情況應作出解釋說明。

[1] 張忠朝，袁濤.醫療保障扶貧實施情況分析研究[J].中國醫療管理科學，2016，6(4)：10-15.

[2] 常敬一. 農村居民醫療支出影響因素定量分析[J].當代經濟管理，2013，35(6)：48-50.

[3] 顧雪非等.按病種實施精準健康扶貧的可行性探討——以結核病醫保政策為例[J].中國醫療保險，2016，11：17-20.

[4] 朗朗.醫療扶貧別忘記剎住醫療浪費[N].中國勞動保障報，2016.

[5] 亳州市衛計委. 關于2016年全市新型農村合作醫療運行情況的通報[EB/OL].http://www.bzwsjsw.gov.cn/content/detail/58a1744c7f8b9a3d57073a23.html.2017-02-13.