泊沙康唑預防再生障礙性貧血移植患者侵襲性真菌病的臨床觀察

黎宇苗， 王順清， 周 銘， 吳亮亮， 王彩霞， 毛 平， 張玉平

侵襲性真菌?。╥nvasive fungal disease，IFD）是化療或造血干細胞移植（HSCT）后血液病患者的主要死亡原因[1-2]，文獻報道造血干細胞移植術后1年IFD累積發生率為16.4%，且IFD伴隨著較高的病死率，尤其是曲霉病，相關病死率約為40%。因而，在造血干細胞移植過程中，選擇抗菌譜廣、療效肯定、安全性好的預防用抗真菌藥，顯得尤為重要，泊沙康唑因其抗真菌譜廣、不良反應小等優勢，已被多家指南推薦為造血干細胞移植期間預防真菌感染的一線用藥[3-6]。與白血病等疾病不同的是，再生障礙性貧血患者由于發病時的粒細胞缺乏（粒缺）、長期使用免疫抑制劑及反復接觸廣譜抗生素等原因，導致移植早期尤其是移植前及預處理階段以曲霉為代表的絲狀真菌呈更加高發特征，而目前國內針對再生障礙性貧血異基因造血干細胞移植期間使用泊沙康唑預防真菌感染的研究很少。我院近期46例接受造血干細胞移植的重型再生障礙性貧血（SAA）患者，從移植預處理開始至移植后中性粒細胞植活期間使用泊沙康唑口服液預防IFD，獲得滿意療效，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心回顧性研究，共收集46例廣州市第一人民醫院2014年5月－2016年8月住院的再生障礙性貧血患者，均行異基因HSCT。其中男28例，女18例，中位年齡為27歲（14～53歲）。其中26例為SAA-I型，14例為SAA-II型，4例為再生障礙性貧血-陣發性睡眠性血紅蛋白尿綜合征，1例為肝炎后再生障礙性貧血，1例為妊娠相關性再生障礙性貧血。移植前中性粒細胞中位數為0.46（0.01～1.3）×109/L，中位病程為 50 d（10～3 650 d）。其中40例患者移植前處于粒缺狀態，粒缺持續中位時間為22 d（10～34 d）。

1.2 方法

1.2.1 預處理方案及移植物抗宿主?。℅VHD）預防方案 8例人類白細胞抗原（HLA）相合同胞供者移植患者采用環磷酰胺（CTX）+兔抗人胸腺細胞球蛋白（ATG）方案：CTX 50 mg·kg-1·d-1×4 d+ATG 2.5～3 mg· kg-1·d-1×4 d。19例HLA相合供者（含11例同胞和8例非血緣）移植患者采用氟達拉濱（Flu）+CTX+ATG方案：Flu 30 mg·m-2·d-1×4 d+ CTX30～40 mg·kg-1·d-1×4 d+ ATG 2.5～3 mg· kg-1·d-1×4 d。19例親緣單倍體移植患者采用改良白消安（ΒU）/ 環磷酰胺（CY）+ATG預處理方案（北京大學人民醫院方案）： ΒU 0.8 mg·kg-1·d-1每6小時1次×2 d + CTX 50 mg· kg-1·d-1×4 d+ATG 2.5～3 mg· kg-1·d-1×4 d。所有患者均使用糖皮質激素預防ATG可能引起的血清病。所有患者均采用短程甲氨蝶呤+環孢素方案預防GVHD，其中非親緣供者移植和親緣單倍體移植患者加用嗎替麥考酚酯。

1.2.2 移植前感染情況 40例患者移植前處于粒缺狀態，其中23例患者在移植前2周有發熱，體溫超38 ℃，伴或不伴咳嗽、咯痰等癥狀，曾接觸過包括碳青霉烯類等廣譜抗生素。治療后上述23例患者在預處理前體溫恢復正常。46例患者均在移植前胸部CT、1,3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）、半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）等檢測除外IFD，為真菌一級預防。

1.2.3 真菌預防方案 自預處理第1天（移植前7 d）開始，使用泊沙康唑口服液（posaconazole，商品名Noxafil）200 mg每日3次，餐后口服（適當進食高脂食物以提高生物利用度），如因預處理或移植后GVHD等原因，患者出現嚴重口腔潰瘍（Ⅲ～Ⅳ度）、胃腸道反應等導致患者無法進食，以及發生＞6次/d的腹瀉或者腹瀉量＞1 000 g/ d，嚴重影響泊沙康唑攝入或吸收時，給予米卡芬凈50 mg/d靜脈滴注進行橋接，直至上述癥狀改善，恢復原口服泊沙康唑預防真菌感染。預防至中性粒細胞植活，并行胸部CT、G試驗、GM試驗排除IFD后結束。

1.2.4 真菌感染監測及診斷 患者自預處理后出現發熱，均自外周血和深靜脈置留管中采樣進行病原學的培養（包括細菌和真菌），有咳嗽、咯痰患者行痰培養，有口腔潰瘍或咽痛者行口腔拭子檢查，有肛周疼痛者行肛周拭子檢查，同時行G試驗、GM試驗，以及相應感染部位影像學檢查（如胸部CT）等。IFD診斷參照我國血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準和治療原則[6]分為確診、臨床診斷和擬診。預防治療有效的評判指標為：開始預防性抗真菌治療至停藥后7 d內無新發IFD（突破性真菌感染，breakthrough fungal infection），治療期間未因藥物不良反應或不能耐受而停藥。

1.3 安全性評價 治療期間詳細觀察癥狀、體征及化驗檢查變化，并記錄有無不良反應發生及其表現、嚴重程度、持續時間、針對不良反應的處理方法及療效。記錄藥物臨床不良事件（AE），根據美國癌癥協會的標準[7]進行分度，分為與藥物可疑相關、可能相關與明確相關。將AST升高≥正常值3倍及血肌酐升高≥正常值1.5倍均為停藥指征。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0軟件分析，對定性資料采用絕對數、率、構成比等描述，對定量資料采用均數、中位數、絕對數、率、比例等描述。

2 結果

2.1 移植后基本情況

同胞全合及單倍體移植病例采用骨髓聯合外周血干細胞輸注，非血緣異基因造血干細胞移植均為外周血干細胞，輸注干細胞數量：MNC（骨髓+外周血或外周血）11.27（7.41～16.82） ×108/ kg，CD34+細胞5.65（1.89～10.02）×106/kg。所有患者均順利植入，均達到中性粒細胞和血小板植活，外周血中性粒細胞絕對計數（ANC）谷值的中位數為0.02（0～0.05）×109/L，中性粒細胞植活的中位時間為10（8～19）d，血小板植活的中位時間為11（8～25）d。移植后28 d行血型、性染色體和短串聯重復序列PCR檢測，所有患者的供者細胞占95%以上，提示良好植入。14例患者發生急性GVHD，其中Ⅰ度7例、Ⅱ度6例、Ⅲ度1例。7例Ⅰ度GVHD患者經增加環孢素劑量或短期加用潑

2.2 感染情況

2.2.1 細菌學檢測和抗菌藥物治療 除1例患者外，45例患者在骨髓空虛期出現發熱癥狀，發熱的中位時間為5 d（1～13 d）。從血培養中檢出大腸埃希菌3例，肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌各1例，痰培養檢出肺炎克雷伯菌1例，另從導管取樣中檢出溶血葡萄球菌1例，肛周拭子檢出大腸埃希菌2例、肺炎克雷伯菌1例，檢出率為26.7%。21例患者經一線廣譜抗菌藥物治療5 d內熱退，余24例粒缺伴發熱者則持續了5 d以上，后均加用抗革蘭陽性菌藥物如萬古霉素或利奈唑胺或替考拉寧作加強治療。加用抗革蘭陽性菌藥物后仍有6例發熱持續時間＞7 d。

2.2.2 真菌檢測和抗真菌治療 46例患者接受泊沙康唑口服液預防性治療時間的中位數為26 d（15～41 d）。45例粒缺伴發熱患者行血、痰等真菌學培養，結果均為陰性。6例粒缺伴發熱，使用廣譜抗生素后體溫控制欠佳，且發熱時間持續＞?7 d的患者（占粒缺伴發熱患者的13.3%），G試驗、GM試驗均呈陰性，因患者在層流倉，且處于粒缺狀態，未行胸部CT檢查，上述患者均經驗性將泊沙康唑口服液改予靜脈廣譜抗真菌藥物治療，其中5例患者短期（3～5 d）靜脈使用抗真菌藥物伏立康唑，待粒細胞恢復、體溫正常后對患者行胸部CT平掃，均未發現可疑肺部病灶，動態監測的GM試驗均呈陰性結果，不考慮突破。另1例在移植前預處理過程中出現抽搐，后反復高熱，行胸部CT考慮吸入性肺炎，多次痰培養提示肺炎克雷伯菌（產ESΒL），不排除合并真菌感染，將泊沙康唑口服液改予靜脈應用醋酸卡泊芬凈經驗性抗真菌治療，亦不考慮突破。結合臨床、實驗室結果，影像學以及微生物學依據，按照IFD診斷標準，尚無一例達到臨床診斷和／或確診的標準。無一例發生真菌感染相關死亡。

2.3 其他并發癥及不良反應

14例患者出現不同程度的口腔黏膜炎，其中Ⅰ度8例，Ⅱ度4例，Ⅲ度2例，經加強口腔護理，隨著造血重建后逐漸得到緩解，無患者因口腔黏膜炎停服泊沙康唑。12例患者曾出現不同程度腹瀉，其中Ⅰ度9例、Ⅱ度3例，無患者因腹瀉停服泊沙康唑。3例患者出現肝功能轉氨酶輕度升高尼松龍等治療后緩解，6例Ⅱ度及1例Ⅲ度急性GVHD患者上述治療后效果欠佳，經加用抗CD25單抗（舒萊）后控制。（＜正常值2倍），考慮為預處理化療藥物所致，不考慮為泊沙康唑所致，繼續服用泊沙康唑及加強護肝后轉氨酶降至正常。未出現腎功能受損。未發現其他與藥物相關不良反應。無一例患者因藥物不良反應停藥，無一例患者需使用米卡芬凈橋接預防。

2.4 療效

46例患者在泊沙康唑口服液預防結束后1周、2周和4周分別行真菌檢測G試驗、GM試驗及胸部CT，均未發現真菌感染征象，可判定為真菌預防成功。

2.5 隨訪

截至2016年10月31日，46例SAA患者行異基因造血干細胞移植后中位隨訪時間為15.5個月（2～29個月），41例存活，定期復查無真菌感染證據。5例患者死亡，其中3例因GVHD合并感染死亡，最早死亡病例發生在移植后4個月，1例因吸入性肺炎死亡，1例因移植術后移植物排斥行第二次移植，繼發性移植物植入功能不良死亡。

3 討論

再生障礙性貧血中的SAA和極重型（V）SAA病情兇險，如不經正規治療，1年生存率僅為9.6%[8]，感染（包括真菌感染）成為SAA死亡的主要原因。SAA/VSAA往往長期持續性粒缺，常因并發細菌感染被迫反復使用廣譜抗生素，治療中為防治ATG引起的血清病、GVHD的治療等均需應用大劑量皮質激素，而激素可導致單核細胞向感染部位的遷移減少，損傷其吞噬功能，可減弱巨噬細胞對真菌的反應并阻止其釋放細胞趨化因子，導致患者對真菌感染防御能力的減弱。其中肺部是發生IFD最常見的部位，達87.4%，其次為血流感染，曲霉與念珠菌是最主要的病原菌。IFD伴隨著較高的病死率，HSCT受者接合菌感染的預后更差，總體死亡率50%以上?？傊?，SAA/VSAA患者真菌感染預防與治療的重要性越來越受到臨床醫師的重視，我國指南[6]將伴有嚴重粒缺或接受抗胸腺免疫球蛋白治療或HSCT的SAA患者列為需要進行真菌預防的人群。本研究分析46例再生障礙性貧血患者，HSCT前已有40例處于粒缺狀態，23例患者曾發熱使用廣譜抗生素治療，移植預處理前患者均進行中心靜脈置留管，預處理方案均含強效免疫抑制劑ATG+/-Flu，同時使用激素預防血清病，預處理過程中全部出現重度粒缺，ANC谷值的中位數僅0.04×109/L，中性粒細胞植活的中位時間為10 d，移植術后均使用一種或多種免疫抑制劑預防GVHD。綜上所述，本組患者具有真菌感染特別是曲霉感染的高危因素，故應選用能更有效預防IFD的藥物。

隨著新一代抗真菌藥物的出現，預防用抗真菌藥可明顯降低化療或HSCT術后血液病患者的全因死亡率[9]，然而使用何種藥物使患者更加受益仍然存在爭議。泊沙康唑作為第2代口服三唑類廣譜抗真菌藥，抗真菌譜廣，尤其對比較罕見、威脅生命的IFD有效，且泊沙康唑抗菌效力強，因此2008年美國感染病學會發布的侵襲性曲霉病治療指南[3]即推薦泊沙康唑作為HSCT患者以及急性髓細胞白血?。ˋML）或骨髓增生異常綜合征（MDS）患者合并罹患侵襲性曲霉病高風險因子時的一線預防用藥。目前，泊沙康唑口服液預防IFD的有效性及安全性多見于國外文獻，D?ring等[10]比較3組各50例行HSCT的血液病患兒，分別采用口服泊沙康唑、伊曲康唑、伏立康唑，前者的安全性及有效性均不亞于后2組。黃勁龍等[11]薈萃分析表明泊沙康唑可作為兩性霉素Β脂質體復合物、氟康唑、伊曲康唑等預防IFD的良好替代藥物，能更有效地預防真菌感染，減少IFD相關死亡率，而且不增加不良反應發生的風險。

本組再生障礙性貧血患者從預處理方案第1天開始，均采用泊沙康唑口服液預防性治療，預防治療的中位時間為26 d。6例應用廣譜抗菌藥物經驗性治療仍持續發熱7 d以上，因早期對泊沙康唑口服液使用經驗的不足，在此類患者反復發熱情況下，短期（均未超過1周）改給予靜脈廣譜抗真菌藥的經驗性治療，占所有粒缺伴發熱患者的13.3%。經臨床反復甄別，未發現真菌感染證據，因而不考慮真菌突破。提示對于接受HSCT的SAA患者，在預處理期間及移植后免疫功能初步恢復期間，應用泊沙康唑口服液可達到滿意的預防IFD的目的，增強了我們今后使用泊沙康唑口服液預防IFD的信心。

綜上所述，對于接受HSCT的SAA患者，從移植預處理開始至移植后中性粒細胞植活期間，選用新型廣譜抗真菌藥泊沙康唑口服液，能有效預防IFD，且安全性高，不良反應少。但我們為單中心非隨機小樣本研究，可在擴大樣本數量后進行隨機對照研究，進一步探討泊沙康唑口服液預防IFD的優勢，以期達到降低患者IFD風險的目的。

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