腹腔鏡闌尾切除術治療闌尾炎臨床效果和安全性分析

汪洋

急性闌尾炎是臨床最常見的外科急腹癥, 自1886年開始多以開腹手術治療為主, 其治療效果明顯, 但也存在弊端。如容易發生切口感染、腸粘連、腸梗阻等并發癥, 切口感染延長患者的住院時間, 導致額外的醫療經費支出及切口延遲愈合, 增加患者的痛苦［1］。近年來腹腔鏡技術逐步應用于臨床,腹腔鏡闌尾切除術亦日益成熟, 已被更多的醫生和患者所接受。腹腔鏡技術手術時間短, 切口感染率低且術后并發癥少, 明顯優于傳統的開腹手術。本文通過回顧性分析135例行闌尾切除術患者的臨床資料, 探討不同術式對本病的臨床效果和安全性的差異, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年1月~2018年2月治療的135例闌尾炎患者作為研究對象, 其中男85例, 女50例, 年齡13~66歲, 平均年齡(25.5±15.1)歲, 患者有轉移性右下腹痛、腹脹、發熱等臨床癥狀, 術前均經彩超或CT明確診斷為闌尾炎。根據術者習慣、患者意愿及自身條件將所選患者分為A組(行腹腔鏡闌尾切除術治療, 90例)和B組(行小切口闌尾切除術治療, 45例), 再根據是否為單孔手術將A組進一步分為A1組(行單孔腹腔鏡闌尾切除術, 45例)與A2組(行多孔腹腔鏡闌尾切除術, 45例)。A1組患者中, 術后病理診斷急性單純性闌尾炎28例, 急性化膿性闌尾炎5例, 壞疽性闌尾炎2例, 慢性闌尾炎10例；A2組患者中, 術后病理診斷急性單純性闌尾炎14例, 急性化膿性闌尾炎15例, 壞疽性闌尾炎2例, 慢性闌尾炎14例；B組患者中, 術后病理診斷急性單純性闌尾炎22例, 急性化膿性闌尾炎10例, 壞疽性闌尾炎5例, 慢性闌尾炎急性發作8例。A1、A2、B組患者闌尾炎類型等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1. 2 手術方法 A組患者取仰臥位, 采用靜吸復合麻醉下進行手術。于臍部切口注入二氧化碳(CO2)人工氣腹, 控制成人腹壓 11~14 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa), 兒童 10~12 mm Hg。置入10 mm Trocar觀察腹腔內情況。若腹腔粘連不嚴重, 腹腔積液不多, 可行單孔腹腔鏡闌尾切除術(A1組), 向下延長切口2.0~2.5 cm, 呈倒三角型置入2枚5 mm Trocar和l枚10 mm Trocar；若腹腔粘連嚴重則行多孔法(A2組), 臍上切口造氣腹, 進鏡觀察腹腔情況后, 分別于下腹臍兩側約4 cm處左右對稱做兩處切口, 左側探入抓鉗, 右側探入分離鉗并離斷闌尾根部血管, 抓鉗提拉闌尾后以超聲刀或電刀夾住闌尾系膜,然后凝固切斷至闌尾根部, 電凝灼燒闌尾殘端, 將闌尾置入無菌安全套內自臍上切口提離出腹腔。如若出現闌尾化膿,則應反復沖洗腹腔膿液。B組行小切口開腹手術。對患者行硬膜外麻醉后, 于右下腹麥氏切口或右側經腹直肌做相應切口, 切口長4~5 cm逐層入腹。沿結腸起始處找到闌尾根部,分離結扎闌尾系膜并游離闌尾, 自闌尾根部完整切除闌尾患端, 切除完畢后將闌尾殘端包埋。檢查無誤后逐層關閉腹腔,如果出現嚴重粘連, 則需留置引流管引流。

1. 3 切口感染診斷標準 符合①或②均可診斷為切口感染。①依據醫院感染標準［2］, 符合以下幾條中的一條即可做出診斷：手術切口持續存在膿性分泌物；手術切口持續存在紅腫熱痛；經引流管持續引出深部切口內的膿液, 或腹腔穿刺抽出中等以上量的膿液；手術切口自然裂開, 或經醫師再次切開的傷口出現膿性分泌物伴壓痛；二次手術探查患者的病理標本探查到涉及切口膿腫或其他感染的確切證據。②病原學診斷：臨床疑診切口出現感染, 實驗室病原學診斷支持臨床診斷, 即切口內分泌物培養陽性者。

1. 4 觀察指標 觀察所有患者手術完成情況, 比較A組與B組手術時間、術中出血量、手術切口長度、切口感染情況的差異, 并記錄切口愈合情況；觀察A1與A2組患者中轉其他手術情況。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術, A組手術時間(38±6)min短于B組的(56±8)min、術中出血量(12±5)ml少于B組的(25±11)ml、手術切口長度(2.5±0.8)cm短于B組的(5.5±1.1)cm、切口感染率0低于B組的13.33%, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。A、B組切口均愈合。A1組患者中, 1例轉為多孔法手術, 2例轉為開腹手術；A2組患者中1例轉為開腹手術。改變手術方式者均因闌尾穿孔腸粘連嚴重, 術后病理診斷為急性化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎, A1及A2組其余患者均未中轉其他手術。

表1 A組與B組手術時間、術中出血量、手術切口長度、切口感染情況比較［ , n(%)］

注：與B組比較, aP＜0.05

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 手術切口長度(cm) 切口感染A組 90 38±6a 12±5a 2.5±0.8a 0a B組 45 56±8 25±11 5.5±1.1 6(13.33)t/χ2 14.6542 9.4512 18.0517 12.5581 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.01

3 討論

闌尾炎是臨床常見的外科急腹癥, 發病率約為1：1000,各年齡段及妊娠期婦女均可發?。?］, 以青年男性為好發人群。急性闌尾炎多因闌尾梗阻、闌尾感染等因素引起, 慢性闌尾炎病因不確切, 可能原因為急性闌尾炎去除病因后殘留感染、病情反復遷延不愈所致。急性闌尾炎發病迅速, 可于短時間內并發闌尾穿孔或壞疽, 臨床癥狀嚴重, 嚴重威脅著患者的身心健康。開腹闌尾切除術自1902年由OCHSNER 首次發表沿用至今, 已存在上百年的歷史, 其通過腹部切口切除炎癥壞死的闌尾, 切口長度4~5 cm, 治療效果得到廣泛認可,但由于手術創傷較大, 切口感染、腸粘連、腸梗阻等一直是外科治療的難點, 對于急性化膿性闌尾炎, 切口感染是闌尾炎術后發生率相對較高的術后并發癥［4］, 切口感染造成的延遲愈合可延長患者恢復時間, 增加手術費用, 增加患者的痛苦。部分外科醫師利用約1~2 cm小切口切除闌尾, 使手術得到了很大改進, 但開腹闌尾切除手術并不完美, 有文獻報道開腹闌尾切除術切口感染率約為7%, 術后腸粘連發生率達70%~90%［5］, 其感染率并不低。

近年來隨著腹腔鏡闌尾切除術的發展, 其創傷小, 安全性高, 可有效減少腸粘連的發生率等優點日益顯著, 且術后患者的胃腸道功能恢復較快, 已經越來越被臨床醫師和患者所接納。開腹闌尾切除術手術視野大, 腸管和網膜易粘連,且粘連程度多超過切口, 各種醫療器械的使用增加了空氣污染的幾率, 長時間的手術使內臟組織長期暴露在空氣中, 使污染的機會增大。關腹過程中更換皮巾、沖洗腹壁及手術人員縫合傷口的過程增加了手術時間致傷口感染的發生。在手術過程中鈍性分離皮下組織和肌肉時, 損傷小血管是不可避免的, 進而增加了出血量且延長傷口愈合時間, 直接增加了患者的痛苦。與開腹闌尾切除術相比, 腹腔鏡闌尾切除術手術為了避免手術過程中對腹腔臟器損傷, 通過建立人工氣腹可對腹腔粘連情況進行預估, 以便采取正確的手術方式。觀察孔位于臍旁遠離手術切口, 不影響腹腔鏡直視術野, 采用小切口可有效避免損傷血管, 且可有效減少術中的出血量。串入氣腹針時通過旋轉氣腹針, 避免對粘連臟器的損傷, 通過腹腔鏡直視下的器械分離, 可有效分離粘連組織, 最大程度地保護腸管, 對于有臟器損傷的部位, 采用電凝或夾閉, 使手術過程更加安全［6-8］。本研究結果顯示, 所有患者均順利完成手術, A組手術時間(38±6)min短于B組的(56±8)min、術中出血量(12±5)ml少于B組的(25±11)ml、手術切口長度(2.5±0.8)cm短于B組的(5.5±1.1)cm、切口感染率0低于B組的13.33%, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。但是腹腔鏡闌尾切除術并不能完全取代開腹闌尾切除術, 由于患者病情狀況有差異, 對于闌尾穿孔腸粘連比較嚴重, 腹腔鏡手術困難者需轉入開腹手術。因此外科醫師應充分了解腹腔鏡的適應證, 遵循腹腔鏡手術原則, 才是保證手術質量的關鍵。

綜上所述, 闌尾手術沒有定式, 難以達到統一規范, 隨著微創手術的發展, 腹腔鏡技術的日益完善, 越來越受到醫師和患者的青睞, 其臨床效果得到肯定。腹腔鏡下闌尾炎切除術術后恢復快, 腸粘連的發病率低, 手術過程安全可靠,值得臨床廣泛推廣。