膀胱造瘺手術術式的療效分析

劉大為 王夢琦 朱國光

（遼寧省建昌縣人民醫院，遼寧 建昌 125300）

膀胱造瘺術多用于尿潴留的患者，其手術適應證為：①梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結石等經導尿未果者。②陰莖和尿道損傷。③泌尿道手術后，如尿道整形手術和膀胱手術后。④婦產科和外科手術后。⑤經尿道前列腺電切術后，用以沖洗和減壓。⑥化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。⑦神經性膀胱功能障礙。⑧護理需要，如重?；颊弑O護等[1]。

治療效果的好壞與手術的術式是密切相關的。筆者就20世紀50年代至今膀胱造瘺術的幾種術式在臨床應用中的利弊，評價其優缺點。另推出筆者設計的1個術式，以達到推陳出新、不斷完善的目的。

1 幾種膀胱造瘺術

1.1 恥骨上膀胱造瘺術，又稱開放性恥骨上膀胱造瘺術：①切口及切開步驟：在正中線恥骨聯合上至臍下1/3處，作皮膚切口，通過皮下切開腹直肌前鞘并一一止血后，分開三棱?。村F狀肌筆者釋）與腹直肌即達膀胱前腔，故用鈍性剝離，將脂肪組織與腹膜分開，用兩枝鉗子鉗住膀胱的上極，兩鉗之間用刀切開經肌層（槳肌層筆者釋）直到黏膜。并用吸引器吸出膀胱內容，然后延長膀胱壁之切口但須上勿傷及腹膜，下勿傷及膀胱頸。②膀胱的縫合：膀胱內處理后用鉻制腸線（現用可吸收線，如薇喬等）縫合，大部兩層縫合閉鎖。③膀胱造瘺管的放置：造瘺務須高位，插入30號F傘形導尿管（管徑粗，考慮是按前蘇聯人體質來講的，現在國內都是F24左右蕈狀引流管），導尿管須與腹壁之肌膜，肌肉成一傾斜，一便去管后，瘺口處自然閉鎖，最后縫合腹壁及皮膚[2]。

1.2 恥骨上膀胱穿刺造瘺術：①局麻后，一般在恥骨聯合上3 cm左右作一小切口，長0.5～1 cm.。②皮膚切開后，先用腰穿針垂直或斜向下刺入膀胱，抽得尿液。退出針后將套管針同法刺入膀胱。③拔出套管芯，立即將七囊導尿管經套管插入膀胱內，拔出套管。導尿管留置于膀胱內，氣囊內注水10 mL左右，以防導尿管脫出。皮膚切口在管旁各用絲線縫合1針并固定導尿管[3]。

1.3 微創膀胱造瘺術：是筆者于2007年設計并首創的術式，方法：選恥骨聯合上方一橫指處做穿刺點，局部消毒，5 mL注射器抽吸2%利多卡因注射液3～5 mL，局麻后，拔下5 mL注射器上的小針頭，換上硬膜外穿刺針，刺入膀胱，待回抽吸出尿液后，查看硬膜外穿刺針標有的刻度，計算由皮膚至膀胱的長度再加上膀胱排空后所需長度，一般為8～10 cm，拔掉5 mL注射器，插入硬膜外導管入膀胱，調整好導管的適當長度，固定導管在皮膚上，導管接引流袋，術畢。本術式優點：①非手術穿刺后置管，組織損傷極小，屬于微創。②簡單、方便、快捷、易學，可廣泛開展此術。③操作方便，手術時間短。④患者對此顧慮很小或無顧慮[4]。

2 討 論

2.1 對于開放性恥骨上膀胱造瘺術的術式從20世紀50年代我國學習原蘇聯的技術以來，從切口及切開步驟、引流管及放置方向的技術幾乎無變化，變化的是很多人關閉膀胱用一層，而且用可吸收線全層連續縫合。

開放性恥骨上膀胱造瘺術的術式的缺點：該手術有個規定：引流管放置較低位置，由膀胱的高位引出（近頂部引出），有拔管后膀胱瘺口閉合的作用，另外高位固定有預防術后膀胱攣縮的作用。缺點如下：①靠近頂部操作有損傷腹膜和腹腔臟器的可能；②引流管由低位往高處引出因為人站立位的關系易至引流不暢或引流困難；③引流管由旁側引出.有缺點，如留置引流管時間長超過1個月者引流管拔出時易折斷致膀胱異物；④切口旁側引流管在縫合腹壁切口時如縫合所致引流管的角度呈銳角易至引流不暢或完全不通的情況發生。

改進的方法：①因為膀胱在空虛的情況下處于回縮狀態預防方法可以行膀胱近頂部高位與腹直肌及前鞘懸吊縫合；②膀胱造瘺管可以在下腹直出直入的引出，這樣無論是短期造瘺的拔管，還是長期造瘺的換管都是自如和安全的。不要從旁側引出，以防拔管時困難甚至折斷。

2.2 恥骨上膀胱穿刺造瘺術術式的缺點：關于穿刺點一般規定是在恥骨聯合1～2橫指上方，這樣規定是不確切，甚至說是有瑕疵的，因為人的高矮胖瘦不同，哪能都用一個標準，如按此操作胖人易損傷前列腺靜脈叢，瘦人易損傷腹腔內臟器。該規定竟70多年不變，這是不正確的。另外穿刺前明確膀胱處于充盈狀態也是必須的。

改進的方法是：在臨床實踐中我們總結出男子的170 cm身，體質量65 kg。穿刺點應是恥骨聯合上方2.0 cm，把它作為中間值。比此瘦人向下降0.5 cm穿刺，比此胖人升高0.5 cm穿刺，特別肥胖的可借助彩超下穿刺以防副損傷的發生。

2.3 開放性恥骨上膀胱造瘺術與恥骨上膀胱穿刺造瘺術的術式選擇：前者為長期造瘺必須做的手術術式，可取出膀胱結石、異物。直視下止血及縫合效果好，可避免術后膀胱出血及漏尿。后者較前者操作簡單，雖然創傷小但膀胱造瘺針造成腹腔臟器損傷的時有報道。另外一個很大的難題因為是套管穿刺，膀胱與兩側引流管緣之間無法做縮窄縫合及固定管縫合，一旦引流管脫落如遇合并糖尿病的患者或營養差的患者極易至尿性腹膜炎。所以恥骨上膀胱穿刺造瘺術嚴格上來說不是一個讓人放心的理想術式。所以微創膀胱造瘺術就應運而生了。

2.4 .微創膀胱造瘺術術式的一些不足：①少部分人有穿刺定點定位不準確；②引流管引流不暢；③遇血塊出現引流管堵塞；④單枚引流管意外脫落如何解決。

改進的方法是：今后可改進為多點加定位的方法，使其操作更安全，療效更可靠。