淺談AC/A比值以及異常AC/A的臨床應用

文/謝佳君

隨著經濟文化的日益發展，人們的日常工作生活越來越離不開電腦等近用設備，長久地視近使得人們雙眼視疲勞的情況越發嚴重，而現在普通意義上的驗光已經無法改善人們的視覺不適情況，雙眼視覺異常的問題為部分驗光師造成了困擾，僅僅是視遠清晰的配鏡處方也無法改善，于是AC/A等雙眼視覺的檢查在國內也開始得到重視并應用起來。本文就AC/A比值對視覺的影響淺談其臨床意義及應用。

1 概念、對象和方法

1.1 概念

AC/A比值，即調節性輻輳與調節的比值，是指單位調節所引起的眼球內聚。AC/A比值最早于1939年由Fry[1]提出，后經M organ、Sloan、Og le等完善形成現代的概念及臨床意義，此概念多被用于探討水平共同性斜視的病因、發病機制、診斷和治療等方面的問題。近年來，調節相關各個因素出發的視網膜像離焦與近視發生發展機制的研究成為熱點。雙眼注視目標距離時，由于成像焦點改變使視網膜像變得模糊而激發人眼調節的產生，為獲得雙眼單視，輻輳伴隨著調節同時出現，AC/A比值作為反映調節與輻輳相互作用重要的基本參數，亦成為研究熱點，通過測量近視眼的AC/A比值，分析和探討AC/A比值在近視發生發展中的作用和機制。

1.2 對象

隨機抽取2013年3~7月來店驗光的35例近視患者，男18例，女17例。年齡在12~35歲，雙眼具有屈光不正，最佳矯正視力為1.0以上，眼位、眼壓以及眼球的運動正常，并且較容易配合檢查者。根據平時的戴鏡情況，將實驗組分為從未戴鏡、間斷戴鏡和持續戴鏡組。

1.3 方法

眼部進行常規檢查，排除影響視力的其他眼疾，對所有檢查的患者使用同一臺日本拓普康RM-9800電腦驗光儀和拓普康RT-10綜合驗光儀進行規范的主覺驗光。其步驟包括：單眼初步給予最大正鏡度最佳矯正視力（初次MPMVA）；紅綠測試；交叉圓柱鏡精確柱鏡的軸向和度數；確定最后球鏡度數；雙眼平衡；雙眼紅綠測試；最后確定最終屈光不正度數。

采用Von Graefe近視標法測量，即雙眼投放適宜的遠用矯正眼鏡度數，投放近視標卡單行視力視標，檢測距離為40cm，調整近用光心距，右眼內置6△U輔鏡，作為分離棱鏡。左眼外置旋轉式棱鏡，0位放置于垂直向，將棱鏡度游標向內旋動12△，作為測試棱鏡。確認被測雙眼見到右下方和左上方兩行分離視標。調整左側外置旋轉式棱鏡的棱鏡度游標，直至被測者確認左上方單行視標向右移動到右下方單行視標垂直相對齊，此時棱鏡游標所指向的棱鏡度為被測眼初始隱性斜視量。再雙眼同時置入-1.00D球鏡。再次進行40cm水平Von Graefe法檢測，記錄誘發隱性斜視量的值。以隱性內斜視為正值、隱性外斜視為負值，計算出AC/A比值。

注：AC/A比值采用近視標法測量所得。以上檢查測量過程為同一人操作完成。

2 統計測量的結果

所有測量數據統計后，不同的3組數據進行統計分析。并得出了以下的結果：

未戴鏡組、間斷戴鏡組、持續戴鏡組的A C/A比值分別為（2.26±0.79）、（2.73±1.22）、（4.98±1.12）△/D，有顯著統計學差異（P＜0.05），對3組間進行兩兩比較發現，間斷戴鏡組、持續戴鏡組的AC/A比值顯著高于從未戴鏡組。對于未戴鏡組，正確驗光配鏡矯正后，戴鏡時間超過3月以上，AC/A比值趨于正常值，為（4.52±0.89）△/D ；持續戴鏡組AC/A比值由于跟正常范圍比較，均無顯著性差異。注：通常AC/A比值的正常范圍為4～7△/D。

3 討論

注視目標距離靠近雙眼時，由于成像焦點改變使視網膜像變的模糊而激發人眼調節的產生，同時雙眼內轉，稱為集合或者輻輳。調節和輻輳是維持雙眼單視的重要眼動參數，而調節或輻輳在近視的發生發展中所起的作用至今尚未定論。目前多數研究認為，近視組的AC/A高于正視組，并且隨著近視度數的加深有著增高的趨勢。近視眼在調節松弛的狀態下，平行光線經過眼的屈光系統屈折后所形成的焦點位于視網膜前，其遠點位于眼前有限的距離內，需要的是較小的調節或者不需要調節，但為了看清事物又要獲得雙眼單視，則伴隨這較大的輻輳，產生調節與輻輳的不協調，其結果就造成模糊的雙眼單視和比較清晰的雙眼復視。因此推測，近視患者AC/A比值的降低是對調節與輻輳之間不協調的一種適應癥，也就是說，AC/A比值降低是調節與輻輳不協調的表現。

近視患者平時戴鏡情況不同，AC/A比值也有所不同，間斷戴鏡組或持續性戴鏡組的AC/A比值均高于從未戴鏡組，且表現為趨于正?；蛘?。近視眼佩戴合適的近視鏡矯正后，使得近視患者獲得正?；蚪咏５那鉅顟B，不協調的調節和輻輳得以重新調整。羅俊等[2]研究發現：通過經常佩戴眼鏡一定的時間后，近視眼的AC/A比值逐步趨于正常。近視眼患者經過合理的屈光度數矯正有利于恢復調節與輻輳的平衡，而未矯正的近視患者的調節與輻輳長時間處于不協調的狀態，造成視覺疲勞，導致近視度數的進一步發展，所以近視患者應該進行矯正，恢復調節與輻輳的平衡，減輕視覺疲勞的癥狀，以減緩近視的發展，這其中AC/A比值的重要性是可想而知的。

4 AC/A比值的臨床意義

檢測結果顯示，3組不同的數據中在合理的屈光度數矯正并佩戴一定時間后，AC/A比值會趨于正常。所以AC/A比值在雙眼視覺系統中是非常重要的參考依據，與雙眼視覺問題中的輻輳有著十分密切的關系，對于日常雙眼屈光矯正起著很重要的作用。根據AC/A比值與屈光不正以及輻輳的關系，列舉以下AC/A比值與屈光不正矯正以及輻輳判斷的參考方案：

4.1 AC/A比值與近視的關系

（1）當眼位正位時AC/A比正常時，正常驗配。

（2）當眼位正位，AC/A比較大時，近視度數欠矯，應降低度數處理。

（3）當眼位正位，AC/A比較小時，近視度數過矯，應提高度數處理。

（4）當有隱內斜，AC/A比正常時，近視度數可以低矯正。

（5）當有隱內斜，AC/A比較大時，近視度數可以矯正不足，應降低度數處理。

（6）當有隱內斜，AC/A比較小時，近視度數可以不變，但是要測試輻輳與調節情況，必要時用棱鏡處方。

（7）當有隱外斜，AC/A比正常時，近視度數可以過矯。

（8）當有隱外斜，AC/A比較大時，近視度數可以不變，但是要測試輻輳與調節情況，必要時用棱鏡處方。

（9）當有隱外斜，AC/A比較小時，近視度數可以過矯，應增加度數處理，必要時用棱鏡處方。

4.2 AC/A比值與遠視的關系

（1）當眼位正位，AC/A比正常時，遠視度數正常驗配。

（2）當眼位正位，AC/A比較大時，遠視度數要過矯，應加度數處理。

（3）當眼位正位，AC/A比較小時，遠視度數減少，應降低度數處理。

（4）當有隱內斜，AC/A比正常時，遠視度數過度矯正。

（5）當有隱內斜，AC/A比較大時，遠視度數過度矯正，應大大提高度數處理。

（6）當有隱內斜，AC/A比較小時，遠視度數可以不變。但是要測試輻輳與調節情況，必要時用棱鏡處方。

（7）當有隱外斜，AC/A比正常時，遠視度數可以低矯。

（8）當有隱外斜，AC/A比較大時，遠視度數可以不變。但是要測試輻輳與調節情況，必要時用棱鏡處方。

（9）當有隱外斜，AC/A比較小時，遠視度數可以大量的欠矯，應降低度數處理，必要時用棱鏡處方。

4.3 AC/A比值與輻輳的關系（前提是有眼位異常）

（1）當AC/A比值正常時，可判斷為單純性的內、外斜視。

（2）當AC/A比值比較大時，可判斷為集合不足或者是散開過度。是否是集合還是散開的問題，具體還要檢測近遠距的眼位問題來判斷。

（3）當AC/A比值比較小時，可判斷為集合過度或者是散開不足。當然，集合和散開的選擇還是由檢測出的近遠距的眼位來判斷。

以上可以看出AC/A比值在驗光配鏡的作用機制非常大，說明AC/A比值的測量能夠幫助分析雙眼視覺異常的問題。這為如何解決患者雙眼視覺異常的問題有著很便利的輔助作用，并且也能幫助患者更好地解決視覺問題。

4.4 異常AC/A患者如何配鏡矯正

用下文的幾個例子來說明如何去解決那些異常AC/A比值患者的視覺疲勞問題，以及應如何給這些患者調整配鏡處方。

病例1

男，35歲，高中教師，之前為高度近視，右眼為-8.50DS，左眼為-9.00DS。在8年前進行了LASIK角膜屈光手術，術后遠近視力恢復正常，無需戴鏡，遠視力一直比較穩定，但近半年來發現近視力下降，在近距離視物時模糊困難。3個月前配遠用鏡：

R:+0.75DS/+0.75DC×180

L:+1.00DS/+0.50DC×5

PD=61mm

主訴：戴鏡看遠、看近均有不適，尤其是較長時間從事近距離工作時出現頭痛、眼脹、眼花等明顯的視疲勞癥狀。

常規檢查：裸眼查遠視力R:1.0 L:1.0，近視力R:1.0 L:1.0

主覺驗光：

R:+1.00DS/+0.75DC×180 1.0

L:+1.00DS/+0.50DC×10 1.0

PD=61mm

眼位以及AC/A比值的檢查：裸眼查眼位狀況為視遠外隱斜，視近外隱斜。主覺驗光結果基礎上查眼位狀況為視遠外隱斜5△，視近外隱斜12.5△，計算法得AC/A=3.1△/D，集合近點12cm。

分析：該病例患者在常規檢查結果與原鏡屈光度數基本相同，由于在眼位檢查中發現患者存在5△的外隱斜，而且AC/A比值偏低，融像功能較差，由此可見，患者屈光狀態雖為遠視狀態，但是從眼位狀況來看，其集合功能仍然保留了高度近視時的特點，即看遠外隱斜，看近時由于集合功能不足則呈現出高度的外隱斜，并在給予遠視矯正后，無論是看遠還是看近均表現出更大的外隱斜，而且戴遠視鏡看近時，由于視線向鼻側偏離鏡片的光學中心，必然產生了基底向外的棱鏡，就更加增加了該患者的集合需求量，況且患者本身的AC/A比值偏低，集合功能不足，所以在戴原鏡時從上述兩個方面均增加了集合的負擔，故佩戴原鏡后極不舒服，很顯然，這是屈光不正和集合不足導致該患者視覺疲勞的兩大因素。所配原鏡僅僅考慮了屈光不正的因素，忽視了AC/A比值的定量和分析，所以無法在根本上解決該患者在視覺疲勞上的問題。因該患者比較年輕，并沒有看遠的不適，由于患者集合功能不足，AC/A比值偏低，則遠視性屈光不正給予適當的欠矯，故看遠不需要矯正，建議只配低矯近用眼鏡即可。

配鏡處方：

R:+0.50DS/+0.75DC×180

L:+0.75DS/+0.50DC×10

NPD=58mm

該眼鏡只在視近時使用，另外，患者由于集合不足，建議另作集合訓練（筆尖推進法）5～10m in/d。

該患者配鏡3月后回訪，由于較好的堅持訓練，效果不錯，其視疲勞癥狀大大減輕。

病例2

女，22歲，大三學生，所戴原鏡為中度近視，該原鏡為大一時所配，原鏡度數為

R:-3.75DS/-0.50DC×165

L:-4.50DS/-1.00DC×10

PD=62mm

主訴：近來視遠視近時感覺視物困難、重影，尤其視近時不能持久。

常規檢查：戴鏡遠視力R:1.0 L:1.0 近視力R:0.8 L:0.6 。雙眼同時視時矯正視力0.8。

主覺驗光：

R:-3.50DS/-0.50DC×170 1.0

L:-4.00DS/-1.00DC×10 1.0

PD=62mm

眼位及AC/A的檢查：戴原鏡查眼位：視遠內隱斜7△，視近內隱斜12△，主覺驗光結果基礎上查眼位狀況為視遠內隱斜4△，視近內隱斜8.5△。運用梯度法測量AC/A=8△/D，集合近點為5cm。

分析：該病例患者無論戴原鏡還是在主覺驗光結果基礎上測量，均顯示為不同程度的內隱斜，在近視得到適當的矯正后，患者的內隱斜量有明顯的改善，但是在看近的時候，仍舊有內隱斜，AC/A比值偏高，集合近點近，是比較典型的集合功能過度。由于集合對調節的反應過強，針對這類的患者，我們應該采用正鏡附加的辦法，即遠距離使用患者的主覺驗光處方，近距離正鏡附加，通過減弱近距離的調節刺激，以改善過多的集合，最終選擇驗配漸進多焦點眼鏡。而正鏡附加的度數可以通過以下公式來確定，即：正鏡附加=內隱斜視量÷梯度性AC/A比值，則：

配鏡處方：在主覺驗光結果的基礎上加下加光為+1.00DS為近用，即處方為：

R:-3.50DS/-0.50DC×170

L:-4.00DS/-1.00DC×10

ADD: +1.00DS

RPD=31.5mm

LPD=30.5mm

驗配漸進多焦點眼睛3月后復查，雙眼遠近視力都可以達到1.0，近視力也較為穩定，眼部視覺舒適度大為改善，并可以持久閱讀。

病例3

女，38歲，會計。其原鏡度：

R：+1.50DS/+0.75DC×115

L：+1.00DS

PD=60mm

主訴：戴原鏡常常短時間閱讀后出現頭疼、眼酸、流淚甚至字跡重疊的現象。

常規檢查：裸眼查遠視力R：1.0 L：1.0，近視力R：0.8 L：0.8，但持續看近時視力有波動且無法持久。

主覺驗光：

R：+2.00DS/+0.50DC×120 1.0

L：+1.75DS/+0.50DC×85 1.0

PD=60mm，

患者看遠試戴15m in，感覺良好，看近試戴5m in后開始抱怨與原鏡沒什么大的改善，雖能看得清但時間稍長仍舊不舒服。

眼位及AC/A的檢查：戴原鏡查眼位：視遠內隱斜3△，視近內隱斜6.5△，主覺驗光結果基礎上查眼位狀況為視遠正位，視近內隱斜4.5△。運用梯度法測量AC/A=7.8△/D，集合近點為4cm。

分析：患者無論戴原鏡還是在主覺驗光結果基礎上測量，均顯示為不同程度的內隱斜，在顯性遠視得到進一步矯正后，患者遠近內隱斜都有了明顯改善，但是在看近時，仍舊有內隱斜，且近距眼位大于遠距眼位，AC/A比值偏高，集合近點近，是比較典型的集合功能過度的病例。故我們首先采用正鏡附加的辦法，即遠用使用患者的主覺驗光處方，近用使用正鏡附加，通過減少近距離的調節刺激，來改善過多的集合。再通過正鏡附加公式：正鏡附加=內隱斜視量÷梯度性AC/A比值，計算出正鏡附加為+0.75D。我們則建議患者使用漸進多焦眼鏡。即：

R：+2.00DS/+0.50DC×120 1.0

L：+1.75DS/+0.50DC×85 1.0

ADD=+0.75D

RPD=29mm

NPD=31mm

驗配漸進多焦眼鏡2月后，回訪，近用視力大為改善，并可持久近距閱讀。

5 總結

以上列舉了3例異常AC/A患者在驗光配鏡時處理方法的幾個例子，充分體現了AC/A比值在驗光配鏡工作中的臨床意義。對于在驗光工作中常規屈光矯正無法解決的問題，AC/A比值的測量和分析往往會起到事半功倍的效果，在其測量和分析中往往會提供一些新的思考方向和角度，幫助我們更好地解決問題。o

參考文獻

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