雙眼視覺異常的臨床分析

文/崔芝婷

1 調節不足

調節不足是臨床上比較常見的雙眼視功能異常，表現為視覺疲勞、視物模糊，遠近視力均下降，近距更明顯，可伴有眼部燒灼感、刺痛感、畏光流淚和惡心等，重癥可伴有一系列異性全身癥狀，如頭痛、脖子僵硬、全身乏力等。

在檢測中通常出現以下情況：調節幅度下降低于年齡中值或低值；調節靈活度檢查，輕度下降；負相對調節正常，正相對調節下降；可能發生假性聚合不足，與外（隱）斜相聯系；調節滯后偏高。

實例：患者女性，22歲，在校大學生，看書之后，看遠處模糊、眼脹伴有頭痛。沒有其他身體疾病，經過門診初查，眼部無明顯異常，眼位看遠正位，近距為內隱斜。經醫學驗光檢測：

OD:-2.25DS/-0.75DC×175（1.0）

OS:-2.75DS（1.0）

AC/A:5.5/1

BI聚散力（40CM）：6/20/10

BO聚散力（40CM）:5/16/8

NRA:+2.50

PRA:-1.50

調節靈活度：負鏡片模糊像消除像困難

分析：該患者調節靈活度明顯下降，刺激調節時，正相對調節減低，則提示調節不足。

治療方法：（1）首先進行屈光矯正，如是遠視患者則需要全部矯正；（2）對于一部分人群，可以加正鏡近用附加鏡，可顯著改善癥狀，若調節幅度和調節靈活度的追加檢測提示調節功能遞減性改變，必須在給予的正鏡近用附加鏡的同時進行調節功能的訓練，避免對正鏡近用附加依賴，導致調節進一步下降。

2 調節過度

調節過度是一種非自主的肌強直，多由過度使用調節所引起。其癥狀表現為近工作距離縮短，陣發性近注視困難，時常出現視覺疲勞、視近模糊，重癥者出現視近復視，眼部疼痛，還可引起頭痛、眉弓部發癢、頭暈怕光和外斜。

在檢測中通常出現以下情況：調節幅度正常；調節靈活度下降，正鏡片速度慢；調節超前偏高；NRA正?；蚱?；高度外斜。

案例：患者9歲，男孩，無明顯全身疾病及藥史，主訴晚上看遠模糊，視力下降，晚上寫作業不能持久，小時候一直戴眼鏡，兩年前，經過檢查，視力正常，就未再戴眼鏡。經門診檢查，眼部無明顯異常，開具散瞳驗光。

快散驗光如下：

R+1.00/-1.50×180（1.2）

L+0.50/-1.25×170（1.2）

經隔天復查：

R:-1.50DC×180（1.2）

L：-1.25×170（1.2）

檢測裸眼視力R:0.8 L:0.9

戴眼鏡進行遮蓋試驗：遠距正位，近距少量外隱斜。

BI近用：13/14/8

BO近用：15/18/12

NRA:+1.50 PRA:-2.50

MEM:正鏡片數低于正常

雙眼調節靈活度：正鏡片模糊像難消除。

分析：該患者眼睛的屈光不正未進行矯正，散光度數會導致視疲勞癥狀，同時還有外隱斜，動態檢影提示調節超前，NRA與調節靈活度均降低，故晚上視力下降，由于一整天的學習造成了調節痙攣的狀況，提示調節過度。

治療方法：（1）進行屈光矯正；（2）對于睫狀肌痙攣的患者，假性近視人群，可以采用滴復方托比卡胺，進行放松調節解除睫狀肌痙攣；（3）視覺給予散開功能訓練。

3 調節靈活度降低

調節靈活度是指調節刺激在不同水平變化時人眼所作出的調節反應速度，即測量人眼調節變化的靈敏度。調節靈活度的降低主要表現為患者對調節刺激不斷變化時的調節反應異常，調節反應的潛伏期與速度的異常。表現為看近處后出現短時性近距和遠距的模糊不清，看書時閱讀困難，容易產生疲勞感，注意力下降，出現眼脹、頭疼的癥狀，表現為調節反應的遲鈍。通過檢查發現，調節幅度正常，調節靈活度下降，正相對性調節和負相對性調節可能均低，同時對刺激調節和松弛調節的能力下降，看近處時可有內斜視。

案例：患者18歲、男性，門診主訴看事物模糊不清，身體無其它器質性病，今年高三，學習較重，寫作業和看書后，看黑板非常模糊，之后再看書也覺得看不清晰。經過門診檢查，眼部無明顯異常。眼底正常。開驗光單，進行屈光檢查。

結果如下：遠距裸眼視力：OD:1.0 OS:1.0

近距裸眼視力：OD;1.0 OS:1.0

驗光結果：

OD:+0.25DS/-0.50DC×90

OS:-0.25DC×95

遠距水平隱斜：正位

近距水平隱斜：4△外隱斜

近距水平隱斜（加-1.00D鏡片）：1△內隱斜

負相對性調節+1.25

正相對性調節-1.50

調節幅度：0D: 11D OS:11D

調節靈活度：OD正鏡片模糊像和負鏡片模糊像均消除困難，OS正鏡片模糊像和負鏡片模糊像均消除困難，OU雙眼的調節靈活度正鏡片模糊像和負鏡片模糊像均消除困難。

分析：該患者眼部無明顯異常，無明顯的屈光不正，調節靈活度的檢測表現為正鏡片模糊像和負鏡片模糊像均消除困難，正相對性調節和負相對性調節的值也偏低，同時該患者看近處在看遠處，感到模糊不清，所以調節靈活度下降的診斷是符合的。

治療方法：（1）調節靈活度下降的患者，要先矯正屈光不正，低度的遠視和散光均會導致不適，矯正這些屈光不正后，有時能明顯的改善患者的癥狀；（2）以調節功能訓練為主，可調動潛在的調節機能，改善調節速度，減輕癥狀。

4 集合不足

當眼在休息狀態注視遠處時，兩眼的視軸平行，沒有調節產生?？催h處時隱斜正常，看近處物體時表現為高度外隱斜，同時AC/A值低于正常值，集合近點遠移，＞10-12cm，近距離正相對會聚降低，即近距離BO值降低。本癥狀常見于高度近視眼和高度遠視眼初戴矯正眼鏡、屈光參差等，或中高度近視眼帶矯正眼鏡看近，因視線點位于負透鏡鼻下方，發生底向內的棱鏡效應。常常表現為：閱讀或近距離工作時眼部不適、頭疼、交叉性復視、視力模糊及視疲勞；觀察運動的物體困難，易暈車；學生人群在學習時表現為瞌睡癥候群。

案例：患者32歲女性，南京藝術學院音樂教師，主訴最近半年看琴譜出現眼脹、看東西模糊，看時間久后出現頭痛等癥狀。身體無其他疾病，經過門診檢查，眼部無明顯器質性病變，進行醫學驗光。

結果如下：

R:-5.50DS（1.0）

L:-7.00DS（1.0）

遠距遮蓋試驗：正位

近距遮蓋試驗：外隱斜

遠距水平隱斜：1△的外隱斜

近距水平隱斜：10△的外隱斜

AC/A：2.8/1

雙眼調節靈活度：正鏡片模糊像消除困難

分析：患者看近處時，外隱斜大，AC/A值低，同樣也伴有調節靈活度的下降。

治療方案：（1）進行屈光矯正；（2）進行附加鏡，同樣也可以配三棱鏡；（3）進行集合近點訓練，使正向相對性集合量增加和集合近點距離縮短，達到正常范圍。

5 集合過度

集合過度同樣也是出現在看近處時候，往往近處看久了之后，可能還伴有調節功能的異常，主要見于高度遠視眼未經矯正，或高度近視眼初戴矯正眼鏡。

主要體現在：看遠和看近處均有模糊，短時間閱讀后表現為眼部緊張不適，周圍有牽拉感，產生視疲勞癥狀，頭疼；與近點工作有關的視力模糊或同側性復視。

檢查后表現為：遠距眼位正常，看近處有高度內隱斜；AC/A值高；集合近點的測定可到達鼻尖；調節靈活度減低；正相對調節低等。

案例：10歲男孩，出現眼痛、眼睛脹痛、看東西模糊的癥狀，家長帶來就診，身體沒有其他疾病和用藥史。經門診初查，眼底未見明顯異常，眼壓正常。開具醫學檢查如下：

裸眼視力：OD:1.0 OS:1.0

散瞳驗光結果：

OD:+6.00DS（1.2）

OS:+6.75DS（1.2）

遠距遮蓋測試：正位

近距遮蓋測試：內隱斜

集合近點：2cm

遠距水平隱斜：正位

近距水平隱斜：12△內隱斜

垂直隱斜：無偏斜

AC/A:8/1

近用聚散力BI:5/10/7

近用聚散力BO:18/32/20

分析：該患者的集合近點到達了鼻尖，看近處時內隱斜大，AC/A值又過高，提示為集合過強。

治療方法:矯正屈光不正，特別是遠視的患者，眼鏡附加正球鏡的度數是有效方法，由于AC/A值高，附加光度可大幅度的改善集合異常，矯正后能夠緩解癥狀。在戴鏡緩解后也可以進行散開功能的訓練，當然也可以配三棱鏡。

6 融像性聚散減低

融像性聚散減低的診斷比診斷集合不足或集合過強要困難得多，它的癥狀表現為長時間視近處視覺疲勞，近處工作出現不舒適感，檢查發現，遠距和近距分離性隱斜均在正常范圍內，AC/A值為正常，但是BI和BO融像性聚散的范圍均低于正常，調節幅度和調節滯后正常，有些癥狀并不是每個人都具備，每次檢查結果也并不完全相同。

案例分析：患者13歲女孩，主訴雙眼疲勞，彈鋼琴出現模糊和眼脹，看書時容易累，癥狀已有1年多，就診過多次，檢查無明顯屈光不正，眼部無明顯異常，患者無全身疾病和用藥史。

檢查結果：裸眼視力OD:0.4 OS:0.3

散瞳驗光：

OD:-0.50DS（1.0）

OS:-0.50DS/-0.75×170（1.0）

復驗結果：

OD:-0.50DS（1.0）

0S:-0.50DS/-0.50×170（1.0）

遠距的水平隱斜：正位

近距水平隱斜：3△外隱斜

近距水平隱斜（加-1.00D鏡片）：0.5△內隱斜

AC/A:3.5/1

垂直隱斜：無垂直偏斜

BI聚散力（遠用）：X/6/4

BO聚散力（遠用）：6/11/6

BI聚散力（近用）：3/6/5

BO聚散力（近用）：7/12/4

負相對性調節：+1.50

正相對性調節：-1.25

調節幅度：OD:11D OS:11D

調節靈活度：OD:10cpm OS:10cpm

雙眼的靈活度：3cpm

分析結果：患者的癥狀出現在看近處時，在看近和看遠處時無明顯的隱斜視，考慮到患者癥狀是調節的異常所引起，但調節幅度和單眼的調節靈活度是正常的，它的正負融像性聚散功能下降，正相對性調節和負相對性調節低，而且雙眼的調節靈活度低，所以患者可能是融像性功能減低。

治療方法：對于這類患者要進行屈光矯正，可以用棱鏡矯正，也可以用反轉拍進行訓練，通過視覺訓練來增加正負融像聚散力。

非斜視雙眼視異常還包括：老視、調節疲勞、散開不足、散開過度、假性的會聚不足。

雙眼視覺檢測包括：集合近點；隱斜的測量，我們可以用馬氏桿，也可用Von Graefe的方法，包括水平和垂直。在近距離中通過加-1.00DS附加，獲得調節性集合和調節的比率（AC/A）,同樣我們也可以通過計算得出AC/A的值；聚散能力的測試，主要是BI/BO的測試；正相對性調節和負相對性調節的測試；調節幅度檢查；調節靈活度測試，分為單眼調節靈活度和雙眼調節靈活度；調節刺激和調節反應的測量。

如前所述，雙眼視覺異常的矯治方法多種，主要雙眼視覺異常的矯正有如下幾種：屈光矯正；正近用附加；棱鏡；視覺功能訓練。

由于非斜視性雙眼視覺異常的種類繁多，誘因復雜，治療手段多種，所以在臨床工作中我們要仔細認真進行檢查分析和判斷，才能給予正確的治療方法，幫助病患減輕視覺上的痛苦。o