連續股神經阻滯復合芬太尼用于膝關節手術鎮痛的觀察

近年由于人們進行身體鍛煉的意識提高，造成膝關節損傷的人逐漸增多。膝關節置換，膝關節鏡手術也逐漸增多。手術后疼痛，影響功能鍛煉，降低了手術效果。所以疼痛治療尤為重要。膝關節手術鎮痛模式亦多樣。隨著超聲學的發展B超引導下神經阻滯定位精確，作者用超聲引導置管連續股神經阻滯應用羅哌卡因復合芬太尼（A組）與靜脈使用鎮痛泵（B組）效果比較?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科從2015年1月—2017年6月期間，選擇40例ASAⅠ～Ⅲ級年齡30～70歲，體重49～75 kg，行膝關節鏡手術，無嚴重心腦血管，穿刺部位無感染，無凝血障礙，無外周神經損傷，精神無異常的患者。隨機分為兩組，連續股神經阻滯鎮痛（A組）與靜脈鎮痛泵（B組）每組20例。A組16/4（男/女），身高（165±11）cm，體重（61.6±10.6）kg。B組17/3 （男/女），身高（164±11）cm，體重（62.1±10.0）kg。兩組性別構成，體重，身高比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。觀察兩組6 h，12 h，24 h靜息和運動時VAS評分，以及皮膚瘙癢，尿潴留，惡心，嘔吐等不良反應。

1.2 麻醉方法

按手術麻醉要求所有患者均術前禁飲禁食。監測血壓（BP），心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SPO2），兩組均在靜吸復合全麻下行單側膝關節手術，開放靜脈。A組麻醉前先用利多卡因局麻下行股神經置管。本人采用平面外進針法，選擇較高頻率（5～12 MHz）的超聲探頭，平面外進針法：垂直于探頭和超聲束平面，置入神經阻滯針，進針過程中能觀察到阻滯針的橫截面，顯現為白色圓點，輕輕左右或上下移動阻滯針確定針尖的位置；注入少量生理鹽水可清楚顯影并擴大股三角區，為置管擴大了空間。用神經刺激儀刺激髕骨跳動，當調整電流為0.3 mA后往頭端置入導管5 cm[1]，牢固固定導管。隨后進行全身麻醉。給予咪達唑侖（國藥H20031071） 2～3 mg, 芬太尼（國藥H42022076）1～2 μg/kg，丙泊酚（國藥H20133248）1.5～2 mg/kg，順阿曲庫銨（國藥H20090202）0.15～0.3 mg/kg，氣管插管。以瑞芬太尼，丙泊酚，七氟醚維持。手術結束前30分鐘A組接電子鎮痛泵，A組藥液配方：0.2%羅哌卡因+芬太尼1 μg/ml共100 ml，負荷量10 ml，持續輸注量5 ml/h，PCA 3 ml，鎖定時間15 min。A組在24小時內拔除導管。B組手術結束前30 min連接電子鎮痛泵。B組藥液配方：舒芬太尼1.5 μg+氟吡洛酚脂1 mg/ml共100 ml，持續輸注量2 ml/h，PCA 0.5 ml，鎖定時間10 min。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組手術后6 h，12 h，24 h鎮痛效果，以視覺模擬評分（VAS）來對兩組自主運動和靜息時疼痛的程度評價。輕度0～3分，中度4～7分，重度8～10分。并觀察兩組副作用：惡心嘔吐，頭暈，皮膚瘙癢，尿潴留。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件分析數據，VAS評分數據以計量資料均數±標準差表示，組間采用t檢驗。兩組副作用計數資料采用（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較

A組低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發癥比較

兩組并發癥比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

膝關節鏡手術對治療膝關節炎、膝關節損傷等膝關節疾病是非常成熟的手術，能有效的解除疼痛、恢復日?；顒?，從而提高患者的生活質量，然而術后疼痛嚴重限制患者進行功能康復訓練。尤其是被動訓練、屈伸膝關節時，患者更是難以忍受的劇烈疼痛，因此充分的術后鎮痛有利于患者積極主動進行康復訓練，達到預期手術效果，也防止臥床造成的并發癥。目前臨床常用的鎮痛方法有自控硬膜外鎮痛，自控靜脈鎮痛和連續股神經阻滯鎮痛以及關節周圍局部注射藥物鎮痛等。

表1 兩組VAS評分比較（n=20，，分）

表1 兩組VAS評分比較（n=20，，分）

注：三個時間點A組與B組相比較aP＜0．05

1．3±1．0a 2．7±1．5 2．1±0．8a 3．3±1．5組別 6 h 12 h 24 h靜息時運動時（被動）A組B組A組B組1．8±1．0a 3．2±1．7 0．9±1．1a 2．3±2．0 1．6±0．9a 3．5±1．8 1．0±0．9a 3．5±1．9

表2 兩組并發癥比較[n（%）]

膝關節手術疼痛是由于機體急性損傷而導致的感受性疼痛[2]。靜脈鎮痛大大減輕了手術后疼痛，但由于使用阿片類藥物，可產生皮膚瘙癢等副作用。因此采用外周神經阻滯鎮痛可減少相關并發癥，B超定位使神經阻滯更加精準。連續股神經阻滯通過導管注入局麻藥時可阻滯股神經、閉孔神經、股外側皮神經，阻斷膝關節前面和內側區感覺傳導通道，阻斷疼痛形成的惡性循環?？墒够颊咴缙谶M行功能鍛煉，減少靜脈血栓并發癥，達到手術預期效果，縮短住院時間和術后恢復時間[3-4]。連續股神經阻滯使股神經支配區域血管擴張，改善血液循環減少炎性介質釋放[5]。有文獻報道，使用足量局麻藥可通過股神經鞘上行彌散至腰叢達到“三合一”阻滯[6]。連續股神經阻滯鎮痛中使用羅哌卡因，因其具有較小的心血管毒性，低脂溶性，使其對運動神經和感覺神經具有差異的阻滯效果，特別適合術后鎮痛[7]。Broder等研究0.2%～0.3%羅哌卡因鎮痛效果相當[8]，故A組采用0.2%羅哌卡因。

阿片受體與中樞神經系統亦分布周圍神經末梢。阿片類藥物作用于神經末梢產生鎮痛。姜鶴等[9]認為，鞘內注射芬太尼50 μg適用干老年人膝關節置換手術。舒芬太尼，嗎啡亦可。但瑞芬太尼禁止鞘內注射，因其含有甘氨酸，可造成神經損傷。哌替啶己被證實具有神經毒性，也不宜用于鞘內注射[10]。故A組配方中加入芬太尼。B組采用靜脈鎮痛。阿片類藥物作用于中樞神經系統發揮鎮痛的作用，同時可產生惡心、嘔吐、呼吸抑制、胃腸功能紊亂、尿潴留等并發癥。尤其對于老年患者，常伴有心肺功能減退，進一步增加了患者應用的風險，本研究觀察中靜脈組不良反應發生率高達70%。靜脈鎮痛帶來的副作用使一些患者不能耐受而放棄治療。而且靜脈鎮痛僅僅具有單純鎮痛的效果，對股四頭肌攣縮無效[11]。而在B超引導配合神經刺激儀定位使股神經鞘置管更精準有效和安全。0.2%羅哌卡因配合芬太尼鞘內注射因羅哌卡因濃度低對股四頭肌力似乎無影響。李中海[12]對96例膝關節鏡手術后鎮痛研究中發現，連續股神經阻滯使股四頭肌力顯著降低，連續隱神經阻滯以及靜脈PCIA三種鎮痛中72小時后股四頭肌力恢復正常。還待更多樣本觀察研究。本次研究中股神經置管組無論在靜息狀態還是被動運動狀態的鎮痛效果都好于靜脈使用鎮痛泵組且不良反應低，患者宜耐受。A組中加入芬太尼發揮協同作用，延長鎮痛時間，減少局麻藥用量。除頭暈1例外并無其余不適。錢霄[13]研究連續股神經置管鎮痛與自控硬膜外鎮痛效果相當，股神經置管鎮痛不良反應明顯低于自控硬膜外鎮痛組。由于患者術后使用抗凝藥物對硬膜外鎮痛有所顧忌。由于連續股神經阻滯加上自控增加劑量持續阻斷疼痛信號傳入，鎮痛效果好于單次給藥。亦有學者采用連續隱神經阻滯配合股神經阻滯取得良好效果。張偉等[14]研究認為手術后疼痛主要在膝關節內側或后側，有效的閉孔神經阻滯有助于提高鎮痛效果。嚴廣斌等[15]全膝關節置換手術后的早期疼痛使用關節周圍注射羅哌卡因復合嗎啡液亦有良好效果。因此連續股神經阻滯可以為膝關節術后患者提供比PCIA更為滿意的鎮痛效果，其將成為膝關節術后鎮痛多模式鎮痛策略中一種有效、安全實用的方法。股神經鞘內注射羅哌卡因復合芬太尼鎮痛效果優于兩者單獨應用，而且并發癥少，值得臨床推廣。但股神經置管必須嚴格執行無菌操作技術，固定牢靠，防止患者活動時導管脫落，亦有可能出現導管堵塞，藥液滲出，局麻藥物毒性反應，穿刺部位感染，神經損傷，誤穿血管和血腫形成抗凝藥物引起的局部出血等。

所以連續股神經阻滯復合芬太尼用于膝關節手術鎮痛，效果好，并發癥少，促進患者術后功能鍛煉康復，是多模式鎮痛中的一個可選擇的方法。