郵輪安全管理之人為因素研究

(天津海運職業學院，天津 300350)

伴隨著經濟社會的不斷發展，近年來，選擇郵輪度假旅行的旅客人數呈持續穩定增長走勢，據國際郵輪協會統計，自80年代以來，乘船旅客人數年平均增長率高達8.6%，2014年，全球郵輪乘客數近2200萬人次。同時，伴隨中國經濟持續穩定增長，亞洲市場占郵輪產業比重正快速增長，加勒比郵輪、麗星郵輪等世界知名郵輪公司正將越來越多的郵輪資源部署至中國。面對新船型、新模式和新風險，作為海上安全主管機關，海事部門又該如何調整應對，以實現對郵輪的優質監管與服務，切實保障船舶、人員和海洋環境的安全與清潔。

一、“歌詩達協和號”事故概要

2012年1月13日晚，意大利歌詩達郵輪公司所屬“歌詩達協和號”輪從羅馬附近的奇維塔韋基亞港啟航。當晚，當該輪駛離吉利奧島附近海域時發生觸礁擱淺事故，致使32名乘客和船員死亡或失蹤。根據事故調查報告，此次事故因船舶偏離預定航線，船長操縱不當造成，且船舶未采取適合當時環境的安全航速，造成郵輪左側船身被劃出一道約70多米長的裂痕，導致船體迅速滲水并出現嚴重傾斜。在棄船應急過程中，船長未建立有效的應急反應機制，并在其他人員尚未完全撤離船舶的情況下，提前登艇離船，致使船舶棄船撤離秩序混亂，釀成多名人員失蹤死亡的悲劇。

二、人為因素影響分析

毋庸置疑，人為因素對船舶安全發揮著至關重要的作用，幾乎所有的海上事故原因分析都可歸結于此。1998年，“國際安全管理規則”(ISM規則)正式實施生效，對人力資源、公司管理等進行了詳細規定。但近年來，連續發生的海上客渡船事故，再次將我們的目光聚焦至客船有關人為因素等熱點問題。本章節我們將就常常被忽視的有關人為因素的幾個問題，權利位階、集體思維、組織機構影響等進行深入分析。

(一)權力位階

權力位階指在某一組織內因不同角色成員所擁有決策權比重分配的差異而產生的權力不同。盡管在醫院、航空、核電等領域起著廣泛作用，但權利位階在航運領域卻很少被關注。權力位階通常被用來描述一個低權力位階的人員向一個處于高位階人員提出質疑的難易程度。權力位階本身也受一系列因素的影響，如教育、社會背景、性別、年齡等等。權力位階在等級制度嚴謹的船舶運營管理中發揮著巨大作用。以“歌詩達協和號”郵輪觸礁為例，從事故報告中得知，事發前，船長并未與駕駛臺其他人員就航次計劃進行有效溝通，而自行決定臨時改變船舶計劃航線；航行過程中，船長與外界正進行電話聯系，對船舶航行狀態缺乏實時跟蹤了解；事故發生后船長應急反應遲緩、未及時采取有效措施，集合、疏散旅客。對于船長一連串的錯誤行為，報告中未發現其他船員及時進行提醒或質疑。我們不能得知是什么原因讓大家選擇沉默，但權力位階無疑起著重要作用。

從傳統角度出發，航運業尤其是船舶操作一直呈半軍事組織結構，決策指令通常呈直線發布方式，這也在一定程度上為因權利位階而導致的溝通不暢埋下了重要隱患。

(二)集體思維

阻礙船員向其上級主管決策或指令提出合理質疑，權利位階僅僅只是原因之一，其他因素還包括集體思維和組織內部要求和諧統一。2002年,貨船“Bow Eagle”與漁船“Cistude”發生海上碰撞事故。當漁船船員向“Bow Eagle”輪求助時，趁沒有其他船舶在現場，值班駕駛員選擇繼續航行，離開了事故現場，并說服值班水手就此事保持沉默。事后，經調查發現，值班水手出于想做一個老好人的想法，默認了駕駛員的違法行為。同樣，“歌詩達協和號”郵輪駕駛臺成員，或許為避免駕駛臺內部矛盾與沖突，而任由船長隨意改變船舶航線，最終釀成悲慘事故。眾所周知，工作中，人們很自然地傾向于保持一個和睦的工作環境，不愿意主動對同事的某一判斷或決定提出不同意見。集體思維或保持組織和諧的傾向同樣為船舶安全運營的安全隱患之一。

(三)新技術設備的影響

新技術的發展導致當今船舶駕駛員比以往任何時候都更依賴于儀器與設備進行船舶操縱。但通過對事故案例的統計分析，因船舶駕駛員過于自信而忽視儀器設備的提示與報警，從而導致事故的發生占有更高的比例。例如“歌詩達協和號”船長，相比較于駕駛臺儀器設備，船長更相信個人工作經驗與自身判斷，強行修改船舶預定航線、在操船的同時與外界進行電話聯系、錯誤評估觸礁后船舶狀態等等。今天，船舶駕駛已逐漸演變為以儀器設備和自動化系統航行為主，輔以視覺瞭望，這就要求船舶駕駛員能及時發現和處理系統故障。在駕駛員崗前熟悉培訓中，駕駛員不僅需熟練掌握各種儀器設備的操作，還需要了解其缺點與局限性。如果駕駛員不能很好地運用現代航行設備，過分依賴自身判斷，則為盲目自信，很有可能造成嚴重后果。

(四)組織機構

屢屢發生的海上客渡船事故表明，來自公司或組織機構的影響同樣起著至關重要的作用。以“泰坦尼克號”沉船事故為例，在新任命船長前，公司正式告知船長“勿與其他郵輪就橫渡大西洋最快航期進行不必要競爭，在航行途中，應保持謹慎瞭望和駕駛，以確保船舶航行安全?！钡?，庭審大法官卻發現同樣來自公司管理層，與之相矛盾的信息“在明知計劃航線周圍存在浮冰的情況下，船長仍然保持較高船速？在過去很長一段時期內，在良好氣象條件下，如果配有瞭望員值班瞭望時，船舶則可保持航速。事故的主要原因可能正是由于郵輪之間的相互競爭、大眾對不斷縮短橫渡大西洋航期的期望，而不是航海者的專業判斷?！?/p>

公司對安全和生產效率的雙重強調，往往導致船員在實際操作過程中，迫于商業壓力而選擇損害安全的操船行為。

三、安全管理建議

(一)對于船舶，以功能需求為目標改善駕駛臺結構設計

從船舶駕駛臺傳統資源配置來看，傳統駕駛臺結構無疑擁有最經濟的優勢，但同時也伴隨著諸多風險。如船舶在進出港等關鍵時段，往往由船長主控船舶，其他人員向其報告有關信息。但其存在的隱患是，受權力位階影響，駕駛臺其他成員就船長行為或判斷難以向其提出合理挑戰；船長需同時處理多個信息，大大增加其工作壓力，從而提高船舶安全風險水平；其他人員難有機會獲得實踐鍛煉，長期可能導致無集體融入感。

近年來，隨著郵輪技術和管理理念的不斷發展，駕駛臺資源管理理論研究的不斷深入，越來越多的郵輪公司已經采取基于功能目標型的駕駛臺結構設計，將設備根據人員分工進行調整部署，人員配置根據功能靈活調整。以下是基于功能目標型的駕駛臺結構資源分布情況(注：圖1“功能目標型駕駛臺資源結構圖”此處省略)。前排：駕駛員、副駕駛員；后排：船長、引航員及舵手；左側：輔助駕駛員。

1．總指揮官：對駕駛臺各項操作進行總體監控、評估，確保其遵守程序，必要時，提供建議與指導；監控船舶駕駛員和副駕駛員，確保其不受外界因素干擾，集中精力保持船舶安全航行。

2．駕駛員：按照船舶航次計劃和海上國際避碰規則，負責安全、謹慎地駕駛船舶；告知副駕駛操縱計劃，對船舶操縱形成閉環監控。

3．副駕駛員：復核駕駛員船舶操縱指令，并對其實際操作進行確認；負責船舶與他船或VTS的溝通聯系；向駕駛員提供必要支持、建議或質疑。

4．輔助駕駛員：負責船舶海圖定位、內部通訊、接送引航員等其他事宜；負責駕駛臺各項報警信息的處理；

5．瞭望水手：保持謹慎瞭望，向駕駛員報告一切有關值班瞭望的信息。

在以功能目標型的駕駛臺結構中，船長根據船舶航行狀態，決定駕駛臺人員配置，如船舶在開闊水域正常航行時可適當減少值班人數，在進出港口時，可保持駕駛臺滿員配置。功能目標型駕駛臺鼓勵船長由直接操縱船舶轉變為整體監控。對駕駛臺各項任務的合理分工，不僅有利于促進成員的學習并通過操作獲得實際經驗，同時各成員的直接參與可提升個人集體融入感，促進其對公司文化的認同，進而提高整體安全管理水平和效率。

船長角色轉變另一個好處是，對應權利位階理論，當駕駛員操縱不當或需要支持時位于位階較高的船長可自然地提出合理建議或質疑，保證駕駛臺成員內信息溝通的順暢有效、船舶航行安全。

(二)對于公司，加強安全管理體系建設與有效執行

正如本文第二部分引述，ISM規則著眼于人為因素管理，從船員招聘、培訓、溝通等多維度進行了規定要求，也明確了公司的責任與義務。ISM規則是IMO采用基于目標管理和綜合安全風險分析方法制定的規則之一，賦予了公司極大的靈活性以建立符合自身特點的安全管理體系。從投入產出比分析，相對于有限的安全管理體系的建設與運行成本，由其促使的船舶安全事故數量大幅度降低，可為公司節約大量的運行成本。相反，對安全管理體系的陽奉陰違，必然大大提高海上安全事故發生的概率，“歌詩達協和號”觸礁及“歲月號”沉船事故等必將促使IMO制定更加嚴格的公約規定，強制公司或船舶投入更大的資源與成本遵守公約。所以，建議航運業相關方，特別是公司，要切實履行自身職責，建立并有效運行安全管理體系，保障船舶安全配員、船員適任，并通過體系的有效運行最終建立公司的安全文化，從而有效降低海上安全事故與防污染事故的發生。這既能避免更多的公約、法規與技術規范的制定出臺，也能切實減少運行成本，提升安全與防污染管理水平。

(三)對于主管機關，加強海事法規的制定與執行

從公約規定立法情況來看，目前涉及船員的公約有SOLOAS公約、STCW規則、ISM規則及國際勞工公約等，分別從不同角度進行了規定，但是安全風險依然廣泛存在。如“歌詩達協和號”暴露的船舶救生艇筏配員嚴重不足的問題、“歲月號”反映的船長領導力和應急組織能力問題，同時吸取今年3月發生的“德國之翼”航空公司副駕駛故意墜機事故所暴露的駕駛人員心理健康問題等等，這需要IMO進行系統的風險分析，對現行公約規定進行安全水平評估，以便從公約層面對因人為因素而導致的海上事故進行風險控制。從執行過程來看，目前依然存在執法缺位與執法不嚴的問題，以船舶最低安全配員為例，目前通行做法仍然是由公司根據配員導則設定船舶最低安全配員人數，船旗國主管機關履行審核義務。由于各船旗國之間的競爭，船東處于買方市場，致使其基本可以按照自己的方案獲得船舶最低安全配員證書。根據“歌詩達協和號”事故調查報告，盡管現代郵輪總噸已達十萬總噸以上，船舶可載人數達幾千人，可是各國簽發的船舶最低安全配員證書要求船舶配員普遍少于100人。建議各船旗國、港口國切實履行職責，保障船舶安全配員，船員權益得到有效保護。

四、結論

郵輪安全管理是一個綜合系統工作，相比較于硬件設備，更強調人和組織因素的管理；相比較于事后調查處理，更傾向安全風險的預防與能力提升；相比較于傳統航運模式，更強調整體功能的合理規劃與文化凝聚。我國郵輪產業方興未艾，海事主管機關安全監管勢在必行，我們有責任也有義務認真研究郵輪安全管理客觀規律，要以人為切入口、以組織為聯系紐帶進行綜合安全風險控制，提高我國郵輪安全監管綜合管理水平。

參考文獻：

[1]王艷華,韓佳霖,鮑君忠.客船安全保障措施的回顧與發展趨勢[J].世界海運，2013，(11).