我國公立醫院薪酬制度現狀及改革探究

姚陳寧 吳昊 王飛

公立醫院是我國公共醫療服務行業的主體，也是深化醫藥衛生體制改革的關鍵環節。隨著《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發[2015]38號）和《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發[2017]10號）等文件的印發，建立符合公立醫院特點的薪酬制度成為醫藥衛生體制改革的重要任務目標，也是破除公立醫院逐利機制，切實發揮公立醫院公益性質的重要途徑。本文在深入闡述公立醫院薪酬制度現狀和問題的基礎上，結合醫療體制改革及醫院事業單位改革的進展和舉措，對我國公立醫院開展薪酬制度改革提出建議。

1 公立醫院薪酬制度的構成

薪酬是指雇員作為雇傭關系中的一方所得到的貨幣收入以及具體的服務和福利[1]。薪酬不僅限于工資等經濟性薪酬，還包含職工社會地位、工作環境與氛圍和發展機會等非經濟性的薪酬?？茖W的薪酬制度通過向職工提供合理的薪酬激勵，能夠有效調動其工作積極性，完成各項工作任務[2]。

我國公立醫院按照事業單位改革分類為公益二類單位，實行差額撥款。按照《衛生事業單位貫徹〈事業單位工作人員收入分配制度改革方案〉的實施意見》（國人部發[2006]111號）文件要求，公立醫院員工薪酬主要包括：崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼四個部分。其中崗位工資和薪級工資為基本工資，按照國家統一的工資政策和標準執行，績效工資以工作人員的實際和貢獻為依據進行分配，津貼補貼主要針對邊遠地區和特殊崗位員工進行發放。在公立醫院工資制度具體落實中，崗位工資、薪級工資和津貼補貼主要由工齡、職稱和崗位決定，相對較為固定?？冃ЧべY則與醫院和科室收支狀況直接相關，根據目前公布的最近一期《全國衛生財務年報》顯示，我國公立醫院職工績效工資和獎金之和占工資總數的比例接近50%[3]，即醫院和科室收入將對職工的薪酬產生較大影響。

2 現行薪酬制度存在的主要問題及分析

2.1 醫務人員整體收入水平相對較低，與職業付出不相匹配

根據2017年《中國統計年鑒》數據顯示，2012—2015年我國衛生行業從業人員平均工資僅高出社會平均工資13%左右[4]。而從國際上看，醫務人員平均收入水平一般為社會平均工資的3～5倍，據劉穎等學者調查，美國醫務人員收入是社會平均工資的3～8倍，英國為2.5～4倍[5]。與國際相比我國醫務人員收入水平明顯偏低。但是醫務人員與其他行業從業者相比，存在培養周期長，職業風險大和終身學習等職業特點，據王延中等學者調查，醫務人員平均受教育年限達到15.6年，幾乎是全國就業人員平均受教育年限（約9年）的2倍[6]。因此，醫務人員工資收入長期處于偏低的狀態，不利于維持工作的積極性和穩定性，由此容易走向消極怠工或尋求“灰色收入”兩個極端，導致醫患關系惡化和醫務人員流失等現象，對于醫院公益性的體現和醫療服務水平的提升產生不良影響。

2.2 醫療體系內部收入差距相對較大，與醫改導向不相符合

公立醫院現行的薪酬制度中，績效工資及獎金在工資收入中占比較大，而這兩項收入與醫院和科室的效益密切相關。在醫療服務定價控制的背景下，患者人數、藥品耗材使用情況和檢驗檢查服務情況等對于醫務人員的收入水平將造成直接的影響，誘發了公立醫院規模擴張和“小病大治”的沖動，“大處方”和過度檢查等情況層出不窮，部分省市級醫院大量收治原本可以由基層醫療單位處理的病患，造成不同層級醫療機構間職工收入差距過大，醫療資源過度集中，高水平醫務人員由基層向高等級醫院過分集聚等現象[7]。醫療衛生資源的不合理配置，加劇了百姓“看病難”、“看病貴”的問題，與醫改分級診療的導向出現背離。

與此同時，目前大多數醫院實行的院科二級分配制度，造成醫院內部不同科室醫務人員收入水平出現較大差異，院內人員更傾向于調往收入較高的科室工作。例如多數醫院外科和骨科等科室醫務人員配備相對較為充裕，而兒科和內科則相對較為薄弱，2018年1月天津市海河醫院兒科被迫停診即是該問題的集中爆發。機械采用院科二級分配制度容易忽視不同科室和病種的差異，導致醫院內醫療資源配置向部分科室過度集中，并且收入差異不僅僅局限于不同科室，還存在于編制內和編制外醫務人員當中，造成職工之間矛盾重重，與建立現代醫院管理制度相矛盾[8]。

2.3 對非經濟性薪酬關注相對不足，與職工需要不相協調

如前所述，薪酬制度中包含經濟性和非經濟性薪酬兩個部分，目前多數醫院對于工資分配等經濟性薪酬關注度較高，但對于職業發展機會、工作氛圍營造等非經濟性薪酬的關注相對不足。按照馬斯洛需求層次理論，人類在滿足生理、安全等低層次需求之后，會向尊重和自我實現等高層次需求發展，這些與非經濟性薪酬結合較為緊密，因此，非經濟性薪酬合理應用對于醫務人員工作積極性和滿意度有著重要作用。例如，在職稱評審等關系醫務人員職業發展的重要工作中，一線人員缺乏對應的話語權，存在重科研輕臨床、重項目申報輕醫療服務的傾向，打擊了職工做好醫療服務工作的積極性。另外，雖然公立醫院建立帶薪休假和在職培訓等制度，但多數未能得到有效落實，職工常常因為突發醫療事件進行加班后，由于請假手續辦理繁瑣等原因，難以得到補休，與職工實際生活和工作的需要不相協調[9]。

3 公立醫院薪酬制度的改革建議

3.1 分類施策，合理提高醫務人員收入水平

公立醫院作為公益二類事業單位，具有公益性和服務性的基本屬性，因此公立醫院薪酬制度不能完全比照其他國家進行改革，應當在符合中國國情和特色的條件下，合理提高醫務人員收入。根據李芬等人調查，目前國內醫療發展水平較為領先的上海，醫院職工平均工資為社會平均工資的2～3倍[10]。醫改成效顯著的福建省三明市，醫生人均收入是社會平均工資的2.35倍[11]。以上數字對于提高醫務人員的收入水平具有較強的參考意義和借鑒價值。

在具體實踐中，政府需要根據醫院類型和具體情況，從政策支持、資金投入和體制機制創新等方面進行分類改革，提高改革的針對性和實效性。其中，對于三級甲等或知名?？漆t院等大型醫療機構，業務收入多，醫院效益好，可以按照《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》的要求，允許醫院突破現行事業單位工資調控水平，放開薪酬支出在醫院總支出中的比例，支持醫院開展年薪制、協議工資制等制度探索，推動醫院建立制度化的薪酬動態調整和保障機制，實現職工收入與醫院效益和社會發展形成聯動，進而激發醫務人員的工作熱情，提高醫療服務質量。對于業務收入有限的基層醫療衛生機構，政府需要適當加大財政投入，提高醫務人員的收入水平，使之接近或達到當地醫務人員收入的平均水平，增強基層醫療機構對衛生人才的吸引力，提高基層醫務人員的穩定性，提升基層醫療機構的服務能力和在患者中的信任度，為分級診療制度的推進提供保障。對于部分效益不佳的二級以上醫院，可以參考國企混合所有制改革的經驗，引入社會資本進行改制試點，通過導入外部資源提高醫院效益，進而提升醫務人員收入水平。

3.2 統籌兼顧，優化薪酬結構及分配制度

對于不同層級醫院間和醫院內部存在較為嚴重的收入不均衡問題，實際上是目前醫療行業發展過程中存在問題的一個方面，單純針對薪酬制度進行改革難以從根本解決問題，必須將該問題放到醫改的全局中進行統籌分析，最終實現醫院間和醫院內部薪酬結構和分配制度的優化[12]。

針對不同層級醫院間收入差距較大的問題，除了依靠政府投入進行調節外，還需要綜合運用醫保報銷和醫療服務價格改革等政策，通過實行按病種和按疾病診斷相關組（DRGs）等付費方式，從根本解決“大處方”和“小病大治”等問題，將醫院發展動能由規模擴張轉換為質量增效，同時結合不同層級醫院醫保報銷政策，引導患者合理利用醫療衛生資源，實現“首診在基層，小病在社區，大病在醫院”的醫改目標，由此均衡不同層級醫院間的效益，解決不同層級醫院間收入差距的問題。針對醫院內部收入差距的問題，結合目前事業單位改革方向，應當明確的是按崗位而非編制發放薪酬，做到同崗同工同酬；其次在不同崗位間應當統籌考慮醫、護、技藥、管等不同崗位差異，綜合工齡、職稱、工作量、服務質量、工作風險和強度等因素制定院內薪酬制度，改變目前機械的院科二級分配模式，充分體現知識技術等核心要素價值，切斷醫務人員收入與業務收入的利益聯系，既保障多勞多得，又兼顧優績優酬。

3.3 側重一線，強化非經濟性薪酬作用

華為總裁任正非曾經提出一個經營理念：“讓聽見炮火的一線呼喚炮火?！奔醋⒅匾痪€職工的需要開展工作。在進行非經濟薪酬制度改革中，更加需要針對一線職工的實際需求實施激勵，避免出現管理人員閉門造車的情況。

對于與職工利益密切相關的職稱評審和職業發展培訓等問題，公立醫院可以參考高等學?！敖淌谥涡！钡乃悸?，選拔來自一線的主任醫師、藥師和護師等高級職稱獲得者，組成類似于教授委員會的專門學術及職業發展機構，主要負責制定、審查職稱評審和職業發展相關的制度方案，并監督指導人力資源部、醫務部和護理部等相關部門進行落實，提高相關制度的針對性和有效性，激發一線員工工作的積極性。在帶薪休假和加班補休等激勵方面，醫院應簡化請假流程，將部分審批權力下放到科室，提高臨床一線業務安排的靈活性，保障員工休假的權利。在未來的發展中，醫院還應主動借鑒國際經驗，逐步探索彈性工作制等多種工作制度，在保障醫療服務質量的前提下，既能夠充分發揮彈性工作制減少加班和提高工作效率的優勢，又能更好的應對多點執業對醫院現有工作制度的沖擊和挑戰。