整合醫學在療養院健康管理中的實踐探討

范為群，郭君萍，錢 玥，駱 宏

(1.杭州市五云山療養院 健康管理中心，浙江 杭州 310008；2.杭州師范大學附屬醫院，浙江 杭州 310015)

慢性病是由基因與環境因素共同作用的結果，被認為是癥狀延遲發作的行為依賴性疾病，其特點是沒有明確的起點與終點，并與生活方式密切相關，持久反復，難以根治，甚至不斷惡化?，F行的醫療干預始于病理癥狀與體征出現之后，存在治療滯后、效果不佳、管理不善以及反復發作等問題，并且可能導致嚴重的并發癥，降低患者生活質量，提高其死亡率。療養院在健康管理的實踐中，融入整合醫學(holistic integrative medicine, HIM)理念，探索建立防控慢性病和促進健康的新型健康照護模式。其是以人為中心，健康為導向，將人作為包括身體、心理、精神、社會、環境以及生活方式的有機整體，對醫學各領域先進的知識理論和臨床各?？朴行У膶嵺`經驗進行整合的服務[1]。醫生全面了解服務對象，對其健康需求做出反應，強調治療中的關系，并使服務對象參與醫療決策，進行持續生活行為方式改變，實現健康最佳狀態或者康復[2]，現將經驗介紹如下。

1 建立“檢測-評估-干預”整合式健康管理服務模式

慢性病形成因素包括遺傳、社會、氣候、醫療條件以及個人生活和行為方式。因此，健康管理需要收集完整的健康信息，對健康狀況及其影響健康的危險因素進行全面的檢測、評估，通過制定健康管理方案，實施有效干預。隨著基因檢測、功能醫學、臨床檢查以及評估問卷等更多檢測方法應用于臨床，為精準健康管理提供了更全面、更可靠依據[3]。本院通過引進先進檢測手段，優化檢前-檢中-檢后流程，形成整合式的健康管理模式。檢前包括健康宣導、填寫健康體檢自測問卷及一對一的健康咨詢，篩查疾病風險，了解服務對象的健康需求，制定個體化健康體檢方案；檢中開展多維度健康檢測與評估，除醫學檢查檢驗以外，還包括心理與行為、營養與飲食、運動體適能、生活質量以及中醫體質辨識等，整體、系統評估健康狀況及影響健康的危險因素；檢后與服務對象澄清健康管理目標，服務對象參與制定健康管理方案，協商個體化健康計劃，包括臨床治療、中醫中藥、運動與體療、飲食與營養補充劑、身心治療以及健康自我管理、生活方式改變等咨詢服務，由健康教練提供持續的后續服務[4]。療養院地處環境優美，具有良好的自然養生因子和人文環境，為整合健康醫學提供最佳治療場所。

2 整合式健康管理服務以人為中心

醫務人員與服務對象討論健康管理目標和預期結果，共同決策健康管理方案，協調整合醫療照護，提供身心健康支持，搭建服務對象與醫療之間的橋梁[5]。在以人為中心的服務模式中，需要在服務對象上投入更多的時間，通過知識、技能、態度以及自我覺察等影響服務對象自身的行為，提高生活質量。研究顯示以人為中心、增能-賦權，能改善與服務對象之間的治療關系，增加服務對象疾病預防和健康促進的行為改變、醫療依從性、服務滿意度以及目標設定和實現目標的可能性，并且通過有效的健康干預措施，更能促進服務對象健康行為的改變，提高健康管理的成效[6]。療養院在健康管理的服務中，將健康訪問 (health visit)導入院前、院中、院后服務的各環節，從訪問前的準備、訪問中的服務要點到訪問后的持續跟蹤，形成了合作性照護服務模式-自我管理支持循環系統，其目的是使服務對象了解自己的健康狀況，在健康管理中是積極的參與者，而不是被動的接受者，從而實現以疾病為中心向以人為中心的服務模式轉變。

3 整合式健康管理實踐以健康為導向

健康為導向以健康本源學 (Salutogenesis)為理論指導，建立在創建健康而不是緩解疾病基礎上的醫療照護模式，是促進人的身體、心理、社會和精神健康與幸福的過程[7]。以身心健康和康復為目標的健康訪問能真正地將醫學與人文相結合，投入時間，創造理解的語境，與服務對象建立治療關系，發現并且支持服務對象獨一無二的健康需求[8]。在溫和的對話環境中，良好的傾聽與面對面的詢問，服務對象往往自己能夠找到健康問題的根源，共同協商他們需要的健康管理方案。醫務人員是專業技術的支持者與指導者，而服務對象成為健康自我管理的主體與責任人。療養院開展整合醫學理念下的健康管理主要針對有生活方式問題及需要康復調理的亞健康、慢病人群，健康訪問的服務要素包括①為健康訪問設置服務空間，診間布置溫馨、光線自然、私密安靜，令人舒適放松的環境能與服務對象有更好的對話與交流。② 事先預約訪問時間，訪談大約20～40分鐘。③ 目標指向，創建高效而簡短的訪談模式。挖掘服務對象資源，尋找解決問題的方法，掌握在有限的時間內達到最佳談話效果的高質量談話技巧。④傾聽服務對象的敘述，關注他們的需求，并予以理解，不做簡單的預設性診斷與治療，在專業技術與職業洞察力的基礎上，做出更加精準的治療決策。⑤在建立良好關系與信任基礎上，服務對象更容易談及他們的經歷、創傷與壓力事件，以健康為導向的醫療團隊包括心理咨詢師，用以給服務對象心理情感支持，來改進健康。⑥對于涉及的問題給予合理解釋，積極的診斷與健康風險預測，澄清健康管理目標，協商制定干預計劃。這種訪談架構打開了與服務對象之間的對話空間，體現了以人為中心的照護原則。

4 健康教練技術在整合式健康管理中的應用

基于慢性病發病隱匿性、病因復雜、遷延不愈、與生活行為方式密切相關等特點，健康管理面臨的任務就是要讓服務對象能夠更好地理解自身健康狀況，并且更愿意參與健康自我管理，健康教練技術被認為是實現這一目標的一種方法。2015年，國際健康教練認證聯盟(National Consortium for Credentialing Health and Wellness Coaches,NCCHWC)定義健康教練技術是指幫助服務對象獲得所需知識、技能、工具和自信，從而成為自我健康的積極參與者，主動識別健康目標的一項技術[9]。健康教練技術基于解決導向，醫務人員不僅要向服務對象提供能力范圍內的正確知識和信息，同時要求與服務對象共同建構目標，在健康管理的過程中，不斷強化服務對象行為改變的動機，促進行為改變。在合作性照護服務模式-自我管理支持循環系統中，健康教練幫助服務對象達成7個方面的目標①掌握新信息；②掌握健康管理技能；③ 促進健康行為；④獲取問題解決技巧；⑤幫助調試情緒；⑥定期隨訪提醒；⑦持續性鼓勵。行為改變從根本上講是自我改變，健康管理服務是促進自然的行為改變過程。2016年療養院培養了20名經加拿大短程教練中心認證的國際健康教練，經過技術理論學習及專業實踐督導，在資質認證的基礎上，積極探索健康教練技術本土化運作模式，為健康管理提供實戰應用技能。

5 整合式健康管理服務體系實現醫療團隊合作式服務

健康管理的服務對象是健康人群、亞健康人群以及慢性病早期或康復期人群，基于與疾病為導向的臨床醫療服務的側重點和人群不同，以健康為導向的醫療服務以服務對象的需求、目標和價值為驅動，專業團隊提供知識技能、可選擇性建議、?？浦委熞约昂罄m跟蹤服務[10]。療養院從服務的主體人群以及近幾年健康管理發展的需要，形成了以全科醫生(或內科醫生)為主的醫生團隊，護師、營養師、心理咨詢師、運動體療師、康復治療師、中醫師、健康管理師、健康教練等組成的相互合作的健康服務團隊，為實現健康或康復目標提供適合服務。

總結健康管理的關鍵是轉變觀念走新路，運用整合醫學理念下的健康管理服務，將實現傳統醫療以疾病為中心向以人為中心的服務模式轉變。療養院經過七年的實踐探索，不斷學習與借鑒國內外整合醫學先進的理念與經驗，深刻理解以人為中心的核心內涵，在此基礎上形成的服務模式與工作流程。加強健康服務團隊知識技能培訓，轉變傳統醫學觀念，適應新模式下的健康管理服務。療養院一直秉承自我探尋與自我發展，將焦點解決后現代心理行為干預的理論與技術應用到健康管理服務中，形成特色的健康訪問。不斷將健康教練技術引入日常工作的各個環節，通過實訓督導，以實現規范化服務的目標。在健康管理的服務成效中，尤為突出的是高服務滿意度，服務對象普遍對服務模式感到認同，健康管理依從性逐步增加。整合醫學需要整合最先進的知識理論和最有效的實踐經驗，從醫學到人文，將面對很多全新的領域，需要不斷學習-總結-反饋-提高，在這個過程中，還有很多工作需要完善，還有很多實踐經驗需要積累，在學習創新中不斷驅動療養院的健康管理學科向前發展。