精準護理在精準醫學時代中的發展展望

張 偉，馮國和，李國熊

(杭州師范大學附屬醫院 1.護理部；2.消化內科，浙江 杭州 310015)

自2015年1月美國提出精準醫學計劃(precision medicine initiative)以來，精準醫學(precision medicine)逐漸成為醫學領域關注的焦點?！熬珳梳t學”對醫學相關領域的影響也成為研究和討論的熱點[1-2]。文章通過國內外文獻分析，梳理精準護理的發展情況，并提出在精準醫學時代的發展前景，為我國精準護理教育、實踐提供參考。

1 精準醫學的概念及對精準護理的影響

1.1 精準醫學的概念 美國國立衛生研究院(National Institutes of Health，NIH)發布的精準醫學概念為：建立在了解個體基因、環境以及生活方式基礎上的新興的疾病預防和治療方法[3]。我國相關概念分為狹義和廣義兩種。狹義的精準醫學是基于個體患者遺傳學信息進行個性化疾病預防、診斷和治療的學科。廣義的精準醫學是綜合各種疾病診療技術和影響因素，進行疾病診斷和精準分類，以實現個性化精準干預的學科，這一廣義概念在醫學界逐漸達成共識。簡言之，精準醫學是為民眾提供個體化的、量身定制的健康醫療方案。精準醫學強調決策依據建立在基因、環境和生活方式的基礎之上，除了在疾病預防、診斷和治療方面發揮作用外，也將在疾病監測、預后和護理中發揮作用[4]。社會發展、科技進步和社會需求變化都深刻地影響著護理實踐。循證護理在循證醫學的影響下應運而生，在循證醫學理念和方法指導下，權威臨床實踐指南已成為疾病診斷、治療、康復、護理的指導性資源[5]。同樣，精準醫學的發展必將影響精準護理的發展。

1.2 精準護理提高臨床護理決策的科學性和適宜性 護理學理論的四個基本概念是人、環境、健康、護理，對其理解和認識水平決定護理工作內容、實踐范疇、研究領域和專業行為。精準醫學的發展將拓展對人類生命的嶄新認識，更新對健康的理解。精準護理將有助于護理人員重新認識四個基本概念之間的內在聯系，不斷探索和發展護理新知識和理論體系。運用護理新知識指導個體健康行為，建立科學的生活方式，通過個體化護理[6]，進一步提高臨床護理決策的科學性和適宜性，促進人類健康。

1.3 精準護理不斷拓展護理的實踐領域 精準醫學時代將使護理實踐范圍和工作內容不斷擴展和延伸。未來大健康的概念將是“從生命形成的第一天起，直到生命終結的臨終關懷?！比套o理將隨之擴展至生命每一個過程。目前精準護理已在健康促進、用藥管理、自我管理以及臨床護理決策等方面應用。例如通過對臨床癥狀進行基因精準評估，明確乳腺癌患者淋巴水腫的生物途徑，從而精準制訂個性化護理措施[7]。如對鐮狀細胞貧血病患兒進行基因分析、針對性疼痛監測，制定相應護理方案[7]?；驕y試能幫助醫護人員對華法林的劑量進行精準管理。護士可以通過循證基因譜測試結果幫助乳腺癌患者決策是否選擇化療，避免過度醫療[7]。英國倫敦大學附屬大奧蒙德街醫院(Great Ormond Street Hospital，GOSH)是目前全球最大的基因治療中心，其免疫學團隊由臨床護理專家、醫生、心理學家等組成。臨床護理專家可參與門診合作出診，承擔著基因治療過程中的健康教育及溝通、患者照護和情感支持、出院后的隨訪、指導基層及社區醫務人員遺傳咨詢、產前篩查和新生兒出生缺陷監測等技術含量高的工作。

2 精準護理在精準醫學時代中的發展展望

2.1 精準護理發展的方向 近年來，隨著人類基因組序列、基因組學、蛋白質組學、代謝組學等患者個性化檢測技術和臨床大數據分析技術的迅速發展，護理科研和實踐的范圍不斷擴大，精準護理將成為未來發展的必然趨勢。美國護理科學院已提出加強教育和實踐、促進精準護理研究成果的轉化、促進基因譜信息等衛生保健數據結合、維護患者享有平等精準護理權利等發展方向[8]。而我國的精準護理還未更好地融入精準醫療的大環境里，信息化程度相對不高，臨床護理工作大數據還未形成[9]，精準護理發展的定位應結合國情，不斷適應精準醫學發展。

2.2 加強精準護理教育，提高實踐能力 精準醫學的實現要求醫護人員應與時俱進，掌握遺傳學、基因組學、藥物遺傳學、藥物基因組學等精準醫學相關的核心概念，學習相關政策法規、醫療報銷以及相關倫理等知識[10]，并積極應用于臨床護理實踐。美國護理聯盟(American Nurses Association，ANA)的專業化標準規定護士必須具備的能力，其中包括將遺傳和基因組信息應用于臨床實踐、向服務對象宣教遺傳和基因組信息及服務的重要性。相關新知識、新概念、新技術的培訓對護理人員的能力培養至關重要。我國應借鑒發達國家經驗，通過學歷教育和繼續教育加強教育。美國護士認證中心已具備高級遺傳學護理認證資質[11]。美國腫瘤護理學會通過提供有關腫瘤護理和基因譜學的在線專業課程，提高護理人員的精準護理專業知識和技能水平[12]。

臨床護理人員應加強對健康人群、患者及家庭的教育，指導患者了解基因監測等技術對醫療診斷和健康促進方面的影響。例如藥物基因測試(pharmacogenetic testing，PT)的臨床應用能通過減輕藥物副作用和提高療效來促進患者健康[13]。護理人員可以結合患者人群特點、文化背景等，采取最有效的方式向患者宣教藥物基因測試的風險及好處、藥物反應的差異性及其與基因之間的聯系、如何改變生活行為來配合治療等，促進精準護理在臨床的應用。

疾病精準醫療的各階段，如易感基因識別、環境-行為危險因素、遺傳篩查方案設計、預防措施的有效性評估、患者健康教育依從性評估、基于遺傳易感性的健康監測等[14]，護理人員都應積極參與。例如腫瘤?？谱o士可對具有乳腺癌家族史人群進行基因篩查，進行癌因性疲乏、疼痛，淋巴水腫等相關癥狀的預測性研究，加強癥狀識別、評估和處置[15]。針對癌癥患者的個體特征，制定有效的照護、康復方案，避免過度干預，提升患者的生活質量，提高腫瘤護理水平。

2.3 加強精準護理科研，提升?？谱o理水平 通過加強精準護理相關研究工作，形成國內外認可的護理指南、臨床護理路徑或護理干預措施，并配合做好患者的健康教育，不斷提升?？谱o理水平。國外已有護理專家參與圍產期表觀遺傳學多學科團隊研究，發現圍產期使用合成催產素、抗生素和剖宮產可導致子代的濕疹、哮喘、毛細支氣管炎、2 型糖尿病和肥胖等發病率增高[16]。通過構建疾病或癥狀的預測模型，有效評估疾病風險，確定護理干預目標，精準設計護理干預內容。如基于化療方案及患者的個體危險因素構建化療誘發的惡心嘔吐預測模型[17]。一項乳腺癌幸存者的干預研究表明，基于網絡的自我管理鍛煉和飲食干預計劃與單純使用飲食和運動教育手冊相比，前者患者的動機準備度及運動和飲食的自我效能較高[18]。研究結果可指導乳腺癌患者設計個性化護理干預方案，為個體尋求最有效的治療方法提供科學依據。

2.4 推進護理信息化水平，助力精準護理實施 在大數據基礎上遵循倫理原則運用先進的分子生物技術，通過多學科團隊合作，運用現代化信息技術對患者實施個性化護理是精準護理發展的要求[19]。當前我國通過信息技術整合數據并應用于臨床基因檢測、診斷、治療和護理還面臨很大挑戰。精準醫學時代的信息技術以大數據、云計算為特征，龐大的信息量處理需要以人工智能等方式才能服務于臨床[20]。建立護理信息大數據庫，規范采集、存儲、管理、共享機制，首先需要統一護理語言，使護理工作描述標準化，建立病例標準化、數據標準化、臨床科研一體化的護理病歷。不斷完善和推進護理信息化水平，使大數據精準分析落地于臨床護理實踐[17]。

3 小結

隨著精準醫學的快速發展，全球精準護理取得了一定的進展。但我國護理發展的狀況要求精準護理的發展定位應與臨床實際接軌。因此精準護理應積極應對新形勢下的挑戰，配合精準醫學拓展護理實踐范圍和工作內容，加強精準護理教育和科研，通過推進護理信息化水平，助力精準護理實施，為患者提供個體化護理，不斷提高?？谱o理水平。