預后良好的吉蘭-巴雷綜合征2例

常喬喬,蔚洪恩,胡風云,楊　樺,曾　嶸

(山西醫科大學附屬人民醫院，山西省人民醫院神經內科，太原　030001;*通訊作者,E-mail:hongenwei@gmail.com;#共同通訊作者，E-mail:fengyun71@163.com)

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)是一類免疫介導的周圍神經病,急性或亞急性起病,臨床可表現為多發神經根及周圍神經損害,該病的特點是快速發展的肌無力、感覺障礙、腱反射消失,癥狀通常會在4周左右達到最高峰[1]。其中約90%患者會出現腦脊液蛋白細胞分離現象[1]。雖然血漿置換、靜脈注射免疫球蛋白等是目前相對有效的治療方法,但仍會有許多患者遺留一些癥狀,甚至會導致部分患者長期臥床、呼吸機依賴、長期的慢性疼痛、死亡等[1-3]。近期,我們收治了2例吉蘭-巴雷綜合征的患者,治療上僅給予營養神經的一般對癥治療后癥狀即出現明顯改善,故我們對該病例進行分析討論,尋找其共同特點,以給予患者最適宜的治療方案。

1　病例資料

病例1,女性,34歲,主因“頭暈、雙手麻木1周,復視、走路不穩4 d”于2017年4月7日入院?；颊哂?017年4月1日無誘因出現頭暈、雙上肢麻木,癥狀持續存在,于4月4日出現復視、走路不穩癥狀。查體:神志清楚、言語含糊,左眼外展、內收均障礙,右眼外展運動障礙,未及眼震,雙側額紋、鼻唇溝對稱,伸舌居中。右側肢體肌力5-級,余肢體肌力5級,肌張力適中,四肢腱反射(-),雙側病理征(-),雙側痛溫覺大致對稱,雙側指鼻試驗、跟膝脛實驗欠穩準。既往史:近3-4周腹瀉病史。

輔助檢查:發病2周(2017年4月14日)時行腦脊液檢查。腦脊液常規:白細胞計數6×106/L,潘氏試驗弱陽性;腦脊液生化:蛋白0.44 g/L,糖3.70 mmol/L,氯126.11 mmol/L,腺苷脫氨酶0.19 IU/L。甲狀腺彩超:甲狀腺彌漫性回聲異常。甲狀腺功能化驗未見抗甲狀腺抗體明顯增高,胸部CT未見甲狀腺病變。頭顱+頸椎平掃及增強核磁檢查未見明顯異常。血免疫系列、風濕系列及腫瘤系列檢測正常。胸部CT及結腸鏡未見明顯異常。右側肢體肌電圖:右上下肢感覺神經損害;右正中神經、右脛神經F波出波率100%;視覺誘發電位(visual evoked potential,VEP):雙側波形分化差(右側尺神經波幅下降73%,右側正中神經波幅下降66%,右側脛神經未引出肯定波形)。

結合患者存在腹瀉的前驅癥狀,急性起病,癥狀在起病10 d后達高峰,臨床主要表現為眼外肌麻痹癥狀、小腦性共濟失調、腱反射消失,肢體肌力大致正常,肌電圖檢查提示存在感覺神經的損害,故患者可診斷為Miller-Fisher綜合征。治療上在僅給予維生素B1、B12肌注營養神經治療5 d后患者癥狀較前改善,主要表現為雙眼的內收、外展活動較前靈活、但尚不能完全到位,四肢腱反射可引出(+);繼續營養神經治療數天至出院時,患者左眼內收、外展運動可到位,余右眼外展稍露白,四肢腱反射可對稱引出(+)。2周后復查時患者眼球各向活動靈活,四肢肌力5級,四肢腱反射(+)。出院2月后復查患者眼球各向活動靈活,四肢肌力5級,四肢腱反射(+～++)。

病例2,女性,26歲,主因“雙下肢感覺異常、走路不穩16 d,飲水漏液、雙眼閉合不全10 d”于2017年4月24日入院?；颊?月8日凌晨出現右側肢體后方疼痛感;次日晨起后出現雙下肢麻木、刺痛感,出現走路不穩、全身壓痛,大小便無力、無不盡感,同時發現蹲下站起時費力、需借助外力;4月12日出現喝水漏液、嘴唇閉合困難、微笑不能;此后逐漸出現雙手指尖麻木,但雙下肢麻木、刺痛范圍逐漸減小至雙側膝關節以下水平。既往:半月前上呼吸道感染病史。

查體:神志清楚、言語含糊,雙側眼球各向活動靈活,未及眼震,雙側瞳孔等大等圓,對光反射存在,雙側額紋、鼻唇溝消失,伸舌居中。雙上肢肌力5級,雙下肢近端肌力4-級,遠端肌力4級,肌張力適中,雙上肢腱反射(++),雙下肢腱反射(-),雙側病理征(-)。雙側痛溫覺大致對稱,雙側指鼻試驗穩準,雙側跟膝脛試驗欠穩準。心律齊,未及雜音,雙肺呼吸音清,雙下肢不腫。使用休斯功能分級量表(Hughes functional grading scale，HFGS)評分[4]進行神經損害程度評分,該患者癥狀最重時Hughes評分為3分。

輔助檢查:腦脊液常規:白細胞計數3×106/L,潘氏試驗陽性;腦脊液生化:蛋白3.36 g/L,糖4.00 mmol/L,氯124.68 mmol/L,腺苷脫氨酶0.18 IU/L。血免疫系列、風濕系列及腫瘤系列檢測正常。甲狀腺功能:TGAb 42.6%(正常值0-30%),TMAb 29.7%(正常值0-20%),余指標均處于正常范圍。甲狀腺彩超:甲狀腺彌漫性回聲異常(TI-RADS 2);雙側頸部未見明顯淋巴結腫大。肌電圖:雙側脛神經、腓總神經感覺損害(左側脛總神經波幅下降65%)。

結合患者有上呼吸道感染的前驅癥狀,急性起病,癥狀進行性加重,在起病2周左右達高峰;先后出現對稱性的雙下肢近端肌無力、雙側面癱,對稱性雙下肢腱反射消失,伴有四肢的感覺異常、呈手套-襪套樣分布;腦脊液化驗出現明顯的蛋白-細胞分離現象;神經電生理檢查提示感覺神經損害。故患者可診斷為吉蘭-巴雷綜合征。治療上在僅給予維生素B1、B12、鼠神經生長因子肌注營養神經4 d后即出現癥狀的改善,主要表現為雙下肢近端肌力的恢復、可獨立完成蹲起動作、走路不穩較前明顯好轉,雙下肢感覺異常消失,雙下肢腱反射可引出(+);后營養神經治療同時輔以針灸治療數天后,患者嘴巴閉合障礙較前改善,四肢麻木、刺痛感消失,雙下肢腱反射(++),可獨立蹲起、走路姿勢平穩。至出院時該患者Hughes評分為1分。出院2周后復查時患者神清語利、雙眼閉合可、雙側鼻唇溝淺、鼓腮不能、雙上肢肌力5級,雙下肢肌力5-級,四肢腱反射(++)。出院4月后復查雙眼閉合可、雙側鼻唇溝略淺、閉口不完全,四肢肌力5級,四肢腱反射(++)。

本研究報道的2例吉蘭-巴雷綜合征患者,其預后均良好。

2　討論

吉蘭-巴雷綜合征是感染后免疫異常引起的以周圍神經損害為主的疾病,根據疾病特點,主要有以下亞型:急性炎性脫髓鞘性多發神經根神經病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP)、急性運動軸索性神經病(acute motor axonal neuropathy, AMAN)、急性運動感覺軸索性神經病(actue motor-sensory axonal neuropathy, AMSAN)、Miller Fisher綜合征(Miller Fisher syndrome,MFS)、急性泛自主神經病(acute panautonomic neuropathy, APN)和急性感覺神經病(acute sensory neuropathy,APN)、Beickerstaff腦干腦炎等[1,5]。研究指出不同的亞型或同一亞型不同患者其預后也不盡相同,如AIDP預后較AMAN相對較好、Miller-Fisher綜合征整體預后較好。研究發現吉蘭-巴雷綜合征患者的預后與神經電生理損害類型、腦脊液蛋白升高程度、年齡、疾病發展的緩急、GBS殘疾評分、MRC評分、前驅感染類型及有無并發癥等指標相關[2,6-10]。

2.1　神經電生理改變

吉蘭-巴雷綜合征是以周圍神經損害為主的一類疾病,以肌電圖改變為主的神經電生理結果分型主要有軸索型和脫髓鞘型。神經傳導速度是反映周圍神經髓鞘功能的一項指標,傳導沖動產生的動作電位以跳躍性的方式在髓鞘纖維上傳播,故以周圍神經脫髓鞘改變為主的吉蘭-巴雷綜合征其神經傳導速度減慢,其減慢程度越大代表周圍神經脫髓鞘越嚴重,預后越差[11]。而動作電位的波幅主要反映神經纖維的數量和興奮的同步程度,其波幅減小或波形改變都提示可以用于估計執行功能的神經纖維數量的減少,即需更長的時間恢復其功能[8]。以上2例病例其神經傳導速度較正常僅有輕度異?；虼笾抡?故預后相對較好。

也有一些研究表明脫髓鞘型患者的總體預后較軸索型好[9],本研究報道的2例患者肌電圖均顯示波幅下降,提示為軸索型損害,其預后較好有關機制可能與傳導阻滯的類型有關:周圍神經功能損害的重要標志之一為傳導阻滯,它與軸突的脫髓鞘、郎飛結的去極化、鈉離子通道等的損害有關;研究表明,隨著病程的發展,可逆的傳導阻滯會變為不可逆的、同時出現軸突的損害。該2例患者的預后較好可能與對周圍神經的損害處于可逆的傳導阻滯階段,同時可能其神經損傷主要累及運動神經末梢有關[9,12]。

2.2　腦脊液改變

約90%左右的吉蘭-巴雷綜合征患者在起病2周左右會出現腦脊液蛋白-細胞分離現象,目前認為在中樞神經系統炎性疾病中,腦脊液蛋白的產生與自身免疫反應導致的髓鞘的破壞、抗體及補體的沉積有關[13,14]。已有一些臨床研究指出,腦脊液蛋白升高程度與預后呈負相關[13,15],病例1患者2周時行腦脊液化驗提示蛋白處于正常范圍,故考慮其預后可能與此有關。

2.3　其他因素

一些因素如患者的年齡、前驅感染的類型、癥狀高峰出現的時期、是否有延髓麻痹的表現、發病時癥狀的嚴重程度、是否伴有植物神經功能紊亂等可控或不可控的因素都會影響疾病的預后。有人提出的以mEGOS評分系統來估計患者的預后,就主要涉及年齡、有無腹瀉病史及入院當時、入院7 d時兩次分別的MRC分數(評價雙側上下肢近端、遠端的肌力,40分為正常、0分為完全癱瘓)三方面的內容[2,16]。同時，一些調查研究還發現年齡>50歲者更易出現嚴重的功能損害且預后較差,這可能與老年患者住院期間諸如淋巴細胞減少癥、低鈉血癥、低蛋白血癥、高血糖、肺炎等并發癥的發生率較高、老年患者通常不伴前驅感染病史有關[11]。

此外,一些嚴重的并發癥,如呼吸道感染、泌尿系感染、低鉀血癥、低鈉血癥等都是預后不良的高危因素[10];其中呼吸窘迫是急性期死亡的主要原因,其可以通過一些指標評估發生呼吸窘迫、需要機械輔助通氣的可能性,如用力肺活量<60%、是否存在延髓功能障礙、病情是否進展迅速及是否存在頭部抬起困難等[16,17]。

我們在2例預后良好的吉蘭-巴雷綜合征患者的基礎上,總結了其預后與神經電生理改變類型、腦脊液蛋白、年齡、疾病發展的緩急、GBS殘疾評分、MRC評分、前驅感染類型及有無并發癥等指標相關,我們可以在此基礎上預先對新入院的吉蘭-巴雷綜合征患者進行預后評估,根據患者疾病類型選擇合適的治療方案。

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