轉換障礙的訪談與治療

張心怡，回秀清，張道龍

(1.北京怡寧醫院，北京 100195；2.河北省榮軍醫院，河北 保定 071000；3.美國伊利諾伊大學精神醫學系，芝加哥 IL 60612

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客是一位38歲受過初等教育的再婚女性。父親是農民，于十年前因腦血管病去世；母親曾是小學老師，愛焦慮、追求完美；家中還有一弟一妹。咨客從小聽話，能干。母親總是用高標準和道德感要求她，她也一直努力上進，以達到母親的期望和要求。咨客曾有過一些意外的經歷：3歲時頭部不小心被開水燙傷；2002年發生車禍，臉部被擋風玻璃劃傷多處，面容恢復期間非常焦慮，四處求醫。咨客一直努力工作，時常感到壓力，甚至失眠，曾在2014年因腸穿孔做手術。2017年6月與人合伙開服裝店后感到壓力大，不想去店里上班，出現走路左腿拖沓的情況，左手臂也間斷有酸麻感。各種檢查均未見異常，情緒差時，行走不利的情況加重，嚴重時需坐輪椅出行，但是卻可以跑步、倒著走及在不平的路面上走路。后來又去某醫院心身科，使用度洛西汀40 mg/d治療后情緒改善，睡眠和進食正常，但走路左腿拖沓的情況仍時好時壞。本次咨詢Z醫生，希望明確疾病的診斷、指導今后的治療。

1.2 訪談實錄

Z醫生：講講你的困擾吧？

咨客：我的困擾就是腿現在不能正常走路，每天心情不好。從去年五六月份開始突然變成這樣，到現在快一年的時間。

Z醫生：去年的五六月份開始的？

咨客：嗯。

Z醫生：怎么發現自己瘸的？

咨客：其實也不是我自己發現的，是朋友在我后面走，問我為什么腿是拖沓的？

Z醫生：嗯。

咨客：有時候我自己看著，好像確實有一點拖沓，然后就越來越嚴重，最嚴重的時候還坐過輪椅。

Z醫生：這個腿是時好時壞？還是一直都不好？

咨客：時好時壞。

Z醫生：好的時候能好到什么程度？

咨客：好的時候幾天都是正常的。

Z醫生：那好的頻率是多少？

咨客：大概一年兩次。

Z醫生：一年好兩次。那這兩次好的時候，是什么原因呢？

咨客：嗯……我也不知道是什么原因。

Z醫生：有沒有特殊原因，比如突然高興或者突然不高興？

咨客：心情焦慮的時候，好像有一些瘸?，F在回憶坐輪椅的那段時間，是我心情最糟糕的時候。走兩步走不動，就站在馬路上急得哭，越急越走不動。

Z醫生：總是左腿走不動嗎？還是時而左腿走不動、時而右腿走不動？

咨客：總是左腿。

Z醫生：去神經內科檢查過，是吧？

咨客：嗯。

Z醫生：沒有任何問題嗎？

咨客：醫生說多巴胺轉運體有一些缺失，懷疑是帕金森，然后做了各項檢查，好像又不是帕金森。住院半個月，醫生用治療帕金森的方法給我試藥，我隔壁的病友表現為全身顫抖，吃完藥馬上就有好轉。但是吃藥對我來說都沒有作用。

Z醫生：沒什么作用？

咨客：大劑量、小劑量也都試過。

Z醫生：嗯。

咨客：最后出院的時候也沒有診斷出是什么病，主治醫生把我的病例放到疑難雜癥的病庫里了，讓我在基因檢測報告出來后去復診，醫生僅憑這個表現，也不能判定是帕金森。

Z醫生：對的，你沒有震顫，只是走路瘸？

咨客：有一段時間，手稍微有一點點顫抖。

Z醫生：家里有其他人患帕金森嗎？

咨客：沒有。

Z醫生：你的腿是感到沒勁、走不好，還是其他感覺？

咨客：不是，是僵直的感覺，但是有勁，比如上樓梯也是可以的。

Z醫生：摔過跟頭嗎？

咨客：以前沒有，但前兩天跑著跑著就摔了，膝蓋受傷到現在也沒好。

Z醫生：但是腿沒什么問題，是吧？

咨客：沒有。

Z醫生：能走直線嗎？

咨客：能走直線，以前不喜歡上樓梯，現在特別喜歡上下樓梯，而且上下坡也不累。

Z醫生：有沒有大小便失禁之類的問題？

咨客：沒有，其他都很正常。

Z醫生：今年多大年紀了？

咨客：38歲。

Z醫生：這個情況是從去年5月開始的？5月之前家里發生過什么大事嗎？

咨客：可能那段時間我的店鋪剛開業，合伙人懷孕了。我不喜歡去店鋪里照看，但是又不得不去，感到很鬧心。以前辭職就是因為工作壓力大，特別不愿意上班。

Z醫生：那是什么時候的事？

咨客：就是在腿瘸之前。

Z醫生：那你腿瘸后，對方回來幫忙嗎？

咨客：最后因為其他原因，合伙人又沒有要小孩，所以一直在上班。

Z醫生：因為你腿腳不利索，對方會更同情你一些、多做一些嗎？

咨客：沒有，因為涉及自己的利益。前期他們表示很同情，但后來因為我經?？床?，不能一直上班，他們就提出，除了我不掙工資以外，也要把股份、分紅拿出來一些。

Z醫生：最后你沒給他們股份或者分紅？

咨客：我現在把店鋪的股份全部轉給他們了。

Z醫生：那你就跟這店沒有關系了？

咨客：嗯。

Z醫生：跟他們沒有關系之后，腿有變得好一點嗎？

咨客：好像沒有變好，但是心情有改善。

Z醫生：那你現在做什么工作？

咨客：我一直在找工作，現在做做微商。

Z醫生：你現在能自己支持自己？

咨客：嗯。

Z醫生：總得來說，腿的癥狀是逐漸變重還是變輕？

咨客：時好時壞。

Z醫生：時好時壞？總的來說，沒有越來越重？

咨客：沒有越來越重。最嚴重的時候是去年9月份。

Z醫生：你今天來咨詢，想得到什么幫助？

咨客：到目前為止，我做了很多檢查，都不明白腿瘸到底是什么引起的。我想得到一個確切的診斷，即使這病徹底治不好，讓我不要抱希望了，也可以接受?？墒沁@事一直困擾著我，如果現在不治，我還年輕，不想放棄希望；如果治療，真的沒有頭緒，不知道如何治療。

Z醫生：這個事情現在影響睡眠嗎？

咨客：最近睡眠還好。

Z醫生：不是很焦慮？

咨客：我一直在吃度洛西汀。

Z醫生：度洛西汀多少毫克？

咨客：兩片。

Z醫生：管用嗎？

咨客：管用。

Z醫生：哪方面管用？

咨客：在睡眠和心情上管用。

Z醫生：心情好，但腿還是不能動？

咨客：嗯。

Z醫生：家里還有其他人有焦慮障礙嗎？

咨客：媽媽平時遇事就焦慮。

Z醫生：她有睡眠不好嗎？

咨客：有，她容易焦慮，遇事經常睡眠不好。她是一個追求完美的人。

Z醫生：我看你也很注意打扮自己，白色的襯衫、白色的鞋、灰色的裙子、灰色的手表帶。平常也這樣認真打扮自己嗎？

咨客：是的。

Z醫生：會花很多時間？

咨客：是的。

Z醫生：除了度洛西汀以外，沒有用過別的藥，是吧？

咨客：6月份之前，還吃過半年黛力新。

Z醫生：管用嗎？

咨客：吃的時候管用。

Z醫生：不是為了治療腿顫？

咨客：不是，是有助于睡眠。那時候每天都睡不好，起床的時候眼睛腫，整天昏昏沉沉，不在狀態。偶爾整宿地睡不著。在吃黛力新之前，每天心情都不好。

Z醫生：家里還有其他人偏癱嗎？父親是因為腦溢血去世的，是嗎？

咨客：對。

Z醫生：他生前偏癱嗎？還是出了血就去世了？

咨客：我爸爸生前沒有偏癱，意外摔跤之后幾個小時就去世了。

Z醫生：家里有沒有其他人偏癱？

咨客：父母剛結婚的時候，奶奶有偏癱的問題。

Z醫生：她的偏癱有什么表現？走路也像你這樣瘸嗎？還是癱在床上？

咨客：癱在床上。

Z醫生：兩邊都癱嗎？還是能走路？

咨客：那時候我很小，記得她能扶著床邊走路。

Z醫生：那時候你多大？

咨客：十多歲。

Z醫生：好了。你肯定想知道自己患了什么病，你是非常焦慮的人，心情容易不好，到現在查不出腿瘸的原因，像是轉換障礙。轉換障礙的意思是心理疾病軀體化，因為焦慮導致功能性的問題，并不是真的腿瘸和腿癱。真的腿瘸和腿癱是腦袋出血，查體發現肌張力有變化，你的檢查結果都是正常的，只是感到僵硬。你做過肌電圖嗎？

咨客：做過。

Z醫生：醫生說你肌肉有問題嗎？

咨客：沒有。前一段時間神經內科會診的時候，專家診斷是肌張力早發性帕金森，伴有肌張力障礙。

Z醫生：對，可能有，屬于早發性的狀況，也可能沒有。典型的帕金森不是這樣的表現，所以我問你有沒有家族史。

咨客：沒有。

Z醫生：但是有偏癱的問題。如果真的是帕金森，一年以后就會越來越重，越來越明顯，不會是現在這樣的程度。你說腿瘸的問題時好時壞，不像帕金森，不知道是否是早發性的，所以神經內科可以繼續跟蹤，但是要盡早治療焦慮?，F在還診斷不了帕金森，醫生也沒建議你使用抗帕金森藥，對吧？

咨客：我吃過抗帕金森藥，但是沒作用。

Z醫生：對的。

咨客：現在停用了普拉克索，不知道是心理依賴作用，還是真的有藥效，我覺得停藥以后，情況好像不太好了。

Z醫生：用了之后并沒有緩解，所以不能診斷你患的是帕金森。

咨客：嗯。

Z醫生：所以你按照這個方法治不好，表現也不典型，得繼續觀察。你的焦慮是明顯存在的，像是心理疾病軀體化，意思是容易把軀體的信號放大。一些小的問題，比如稍稍一點麻木和酸脹，在焦慮的人看來，都是嚴重的問題，但檢查卻沒有異常。你的客觀癥狀與主觀感受之間不匹配，所以我認為你沒有達到帕金森的診斷標準，使用抗帕金森治療也沒效。你也說到是心情的問題，不是運動的問題。

咨客：嗯。

Z醫生：如果你吃了藥就不瘸，那說明是帕金森，但你的情況并非如此。而且單腿發病帕金森很罕見，基本上都是慢慢發展為全身的震顫，目前來看你并沒有震顫。

咨客：之前我隔壁的病友一吃完藥，走路立即和正常人一樣，然后藥效過去了以后，又不行了。

Z醫生：太對了，尤其是震顫麻痹，你沒有震顫，只是麻痹，還是單腿。所以我說是好事，祝賀你沒有嚴重的問題，但主觀感受上的僵硬，恰恰是因為你特別焦慮才會聚焦在腿瘸的問題上。因為你的焦慮，好的一方面是可以讓自己更精致，不好的一方面就是身體稍微有一點不舒服，就會強烈關注到這些不舒服的地方，引起嚴重的主觀感受。藥物治療方面，使用度洛西汀是可以的，現在是用多少毫克？

咨客：40毫克。

Z醫生：可以增加一點劑量，先吃到60毫克，這是治療焦慮的。在運動方面，你說上下樓梯好，可以繼續加強鍛煉。

咨客：不是，我是覺得走平路特別痛苦，就覺得上樓梯還好。

Z醫生：是的，在能忍受的強度之內去鍛煉。再加上抗焦慮藥，不再刻意關注你的腿。這個病是心理疾病軀體化，也就是說很大程度上是你的主觀感受，客觀上沒有那么嚴重。心理治療方面，使用認知行為療法。你是容易焦慮的人，本來只是一點輕微的問題，但由于你的刻意關注，放大了問題的嚴重性。另外，從社會資源的角度去治療，你現在不能跟別人合伙了，應減少人際沖突，減輕壓力?，F在自己開微店就是一個較好的選擇。精神壓力越小，這個情況就會慢慢好轉。假如真是帕金森，也是一年以后才會有變化。

咨客：嗯，那抗帕金森的普拉克索還要吃嗎？

Z醫生：你剛才說吃了沒效，就不需要吃，可以跟神經內科的醫生討論一下。

咨客：好的，謝謝您。

Z醫生：不客氣。

2 點 評[1-3]

2.1 診斷與鑒別診斷

這位咨客給人的第一印象是：眉毛仔細修過、精致描畫；身著灰色裙子、灰色手表鏈、白鞋、白襯衫。這一整體的裝扮就是在告訴你，她是一個非常精致、追求完美的人，像強迫型人格特質的人。這類人經常出現軀體癥狀障礙，原因是她的關注點從著裝轉移到腿上，或是胳膊上、人際交往上，就容易產生與軀體和人際關系有關的很多沖突，本質是焦慮。一個愛焦慮的人，一旦軀體出現問題，就容易關注更多的癥狀、夸大嚴重程度。

首先需要尋找癥狀習得的來源，很大可能是家里親戚出現過腿腳不利索的情況。她的奶奶是偏癱，走路晃晃悠悠。一般軀體癥狀障礙患者出現的軀體癥狀都是通過觀察周圍人類似的疾病和癥狀而習得的。

其次，如果這些事情發生在一個沒有焦慮的人身上，可能也不會出現精神疾病。但是在她身上出現的問題，主要是遺傳導致的，原因是媽媽有焦慮的問題，她也具備這個模式。第一，長期焦慮的人容易顯得瘦；第二，她有腸穿孔的問題，腸穿孔就是在持續的壓力下，很容易出現腸道易激惹綜合征，都是過度焦慮的表現；第三，左胳膊特別酸脹。這三點都與植物神經系統有關，屬于一種高度警覺的焦慮。

再者，如果是真正的偏癱，必然會導致焦慮；但也可能是因為焦慮，心理問題軀體化，轉換為軀體癥狀。她的病因不清，也沒有帕金森的家族史，更沒有震顫麻痹，病情反復波動，使用的普拉克索是多巴胺(DA)受體的部分激動劑，表明是因為DA系統的異常，理論上用藥之后應立刻顯效，但實際卻沒有效果，綜合以上因素都不符合帕金森氏病。

診斷轉換障礙需要考慮引起疾病的壓力性事件，否則無法解釋是從去年9月開始發病。本案例是因為與合伙人發生糾紛而導致的腿瘸。

2.2 干預與治療

生物治療：①藥物方面，繼續使用度洛西汀治療，可增量至60 mg/d；②上下樓梯步態正常，可通過此方式加強鍛煉，降低焦慮水平。

心理治療：運用認知行為療法(Cognitive behavioral therapy，CBT)使患者意識到癥狀并非器質性表現，而是與情緒有關。癥狀背后是高水平的焦慮，過度焦慮會放大軀體感受。

社會干預：減少工作量，暫不合伙工作，減少人際沖突。

3 問 答[1-3]

Q1：轉換障礙是心理疾病軀體化，本身并沒有軀體問題，即使是作為安慰劑效應的抗帕金森藥物，也應該促進癥狀緩解，但這位咨客的情況與之不符，如何解釋？

A1：因為她的心理沖突沒有解決。第一，先進行器質性檢查，排除帕金森氏病，才可以診斷轉換障礙。第二，轉換障礙不是偽裝的，而是心理疾病軀體化，精神壓力大到一定程度的時候，就會出現軀體癥狀，尤其容易發生在焦慮的人身上。通過心理咨詢可以讓她知道焦慮來自于媽媽的遺傳；通過抗焦慮藥物降低焦慮水平，軀體的癥狀就會減輕，再次遇到壓力大的情況，軀體癥狀可能會重現，所以她需要學會一種放松的辦法疏解壓力。安慰劑效應無法解決根本問題，即使短暫的沖突緩解了，慢性的焦慮仍然存在，依舊不能持續地產生效果。

Q2：如果是腦血管病的帕金森綜合癥患者出現了幻視等精神病性癥狀，給患者用抗精神病藥物會不會加重帕金森綜合癥的癥狀？

A2：會的。首先，帕金森氏病與精神病性癥狀不會同時發生或短期內相繼發生，尤其是早發性帕金森。早發性帕金森經常伴有焦慮、抑郁、情緒不穩定，但一般不會短期內出現精神病性癥狀。其次，給患者使用抗精神病藥物既可以阻斷皮層的DA，又可以阻斷中腦的DA，雖然可以減輕精神病性癥狀，但帕金森的癥狀會加重。那么有兩個思路可以解決這個矛盾，第一，選擇弱的DA受體拮抗劑，如思瑞康，對皮層和中腦的DA都不會完全阻斷，能使皮層和中腦的DA水平得到平衡，在帕金森癥狀沒有明顯加重的前提下，緩解精神病性癥狀；第二，可以使用FDA新批準的阻斷5-HT2受體的藥物，有研究表明DA系統和5-HT2受體系統都參與了精神病性癥狀的產生，所以這種新藥能避開DA系統產生抗精神病性癥狀的作用。

Q3：這位患者之前也經歷過很多壓力性事件，包括車禍、離婚、遭受家暴，但是與跟合伙人一起開店這樣的壓力事件相比，之前的壓力源給當事人帶來的感受應該更大。為什么偏偏在這個時候出現轉換障礙，而不是在前面的情況下？

A3：首先，患者的壓力感受不是跟醫生的感受成正比，正如經歷了同樣的自然災難或是創傷性事件，2/3的人能正常生活，但1/3的人卻會發展為創傷后應激障礙(PTSD)，不同的壓力源，由于個人的心理韌性不同，結果也會不同。對于這位患者，相對于其他的壓力源，合伙人懷孕、她不得不去上班的壓力比較大，所以才會發展為軀體轉換障礙。其次，患者有時不知道是何種壓力引發的轉換障礙，往往是下意識的感受。對于壓力性事件的感受不能像衡量體重和身高一樣量化，而是一種動態的變化過程，在這個變化過程中，如果處于失衡狀態，就會出現問題。