喂食及進食障礙的核心特征與治療

謝興偉，張心怡，張道龍

(1.北京交通大學醫院，北京 100044；2.北京怡寧醫院，北京 100195；3.美國伊利諾伊大學精神醫學系，芝加哥 IL 60612

喂食及進食障礙以進食或進食相關行為的持續紊亂為特征，導致食物消耗或吸收的改變，并顯著損害軀體健康或心理社交功能。這類障礙包括異食癖、反芻障礙、回避性/限制性攝食障礙、神經性貪食、神經性厭食及暴食障礙等，其中前三種是喂養障礙，通常首次出現在兒童期。本文重點介紹神經性貪食、神經性厭食和暴食障礙。有這些障礙的個體可能強烈關注他們的體重和體型。女性患病率高于男性，比例約為8∶1，常見于15～35歲的女性。此類障礙的思維特點與強迫癥類似，聚焦的主題非常固定，總是聚焦于體重和體型，并且與食物有關。此類障礙常與其他精神障礙同時出現，如焦慮障礙、抑郁障礙、驚恐障礙、強迫癥和物質使用障礙等。喂食和進食障礙的發生可能受遺傳因素、個體生理特點、氣質和環境的影響。

1 神經性厭食[1-3]

此類障礙的個體嚴格限制食物攝入。即使當他們很饑餓、骨瘦如柴時，他們都會強烈恐懼體重增加或變胖。神經性厭食每年影響約0.4%的女性，一般女性比男性患病率高10倍。此類障礙分為兩類，一是限制型，即個體通過節食、進食或過度運動減輕體重；第二類是暴食/清除型，即個體短時間內進食大量食物(暴食發作)，然后通過嘔吐、使用瀉藥、灌腸等措施應對暴食的后果。該障礙起病于青春期或成年早期，通常與壓力性生活事件有關。神經性厭食可導致嚴重的健康問題，增加自殺風險，治療時應進行詳盡的評估。

1.1 核心特征

第一，持續的、選擇性地不正常進食(并非“不能”進食)，影響了營養的吸收，導致顯著的低體重。

第二，強烈擔心體重增長，或持續出現妨礙體重增加的行為，如反復的清除行為(自我引吐、濫用瀉藥等)。

第三，對自我體重或體型的感知紊亂，如并非基于現實地認為自己的體型過胖。

第四，使用體質量指數(BMI)這一客觀指標衡量病情嚴重程度：BMI≥17為輕度，BMI<15為極重度。

第五，常與焦慮障礙、驚恐障礙、強迫思維或行為、物質使用障礙共病。

1.2 風險因素

氣質方面：有焦慮障礙的個體或童年期顯示出強迫特質的個體。

環境方面：與“以瘦為美”的文化或家庭教育，或鼓勵消瘦的職業有關。

遺傳方面：一級親屬中有神經性厭食的個體。

1.3 治療

詳盡評估：評估患者的軀體狀況，幫助患者恢復健康體重是神經性厭食的治療目標。

對癥治療：對病情嚴重的患者，根據不同癥狀，有針對性地給予抗抑郁藥物、小劑量抗精神分裂藥物或心境穩定劑進行治療。

心理治療：使用認知行為療法(Cognitive behavioral therapy，CBT)調整患者對體型、體重和美的認知，還可使用家庭治療、團體治療等。

2 神經性貪食[1-3]

此類障礙的個體經?？焖龠M食數量驚人的食物，通常只有被他人打斷或睡著、或胃被撐得超過限度出現胃疼，暴食行為才會停止?；颊唧w重可以正常、超重甚至肥胖，也可以略低于正常體重。暴食期間，個體感到失控，暴食后通過嘔吐或使用瀉藥、極端鍛煉等形式減輕體重。此障礙的個體幾乎總是努力隱瞞其暴食和清除行為。神經性貪食影響了美國1%～2%的女性，此障礙的個體中約80%都是女性。

2.1 核心特征

第一，反復發作的過量進食行為。

第二，反復出現不健康的代償行為以防止體重增加，如自我引吐、濫用瀉藥或利尿劑、禁食或極端鍛煉等，因而此類患者的BMI通常在正常范圍內。

第三，自我評價受到體型和體重的過度影響。

第四，根據不健康代償行為的次數來衡量病情嚴重程度：平均每周1～3次為輕度，4～7次為中度，8～13次為重度，≥14次為極重度。

2.2 風險因素

氣質方面：兒童期有焦慮障礙、體重憂慮、低自尊、抑郁癥狀的個體。

環境方面：與“以瘦為美”的文化或認知有關，兒童期經歷過性虐待或軀體虐待。

遺傳方面：兒童期肥胖和過早進入青春期、一級親屬患進食障礙的個體可能有更高的風險。

2.3 治療

經常發生的暴食和清除行為會損傷消化系統，頻繁嘔吐還可能導致臉頰和下巴腫脹，以及由于胃酸所致的牙齒腐蝕和著色。治療方案必須包含對個體軀體狀況的詳盡評估。心理治療以停止“暴食-清除”循環為目標。具體原則參見神經性厭食的治療。

3 暴食障礙[1-3]

此類障礙的個體不能抗拒進食的沖動，經常偷偷過度進食不同尋常的大量食物，一旦停下來就感到羞恥和內疚。此類障礙的個體暴食發作并不伴有通過嘔吐或其他方法進行清除的行為，對體重沒有過度的擔心。此類障礙對男性和女性影響的比例相近，在美國，每年約1.6%的女性和0.8%的男性有暴食行為，不同種族和民族之間的差異也不明顯。

3.1 核心特征

第一，在短期內進食大量食物，難以控制，每周至少一次暴食，持續至少3個月。

第二，暴食發作至少與下列3項有關：①進食速度比正常情況快得多；②持續進食直到感到不舒服的飽腹感出現；③在沒有感到饑餓時大量進食；④因進食過多感到尷尬而單獨進食；⑤進食之后感到厭惡自己、抑郁或非常內疚。

第三，此障礙的嚴重程度基于暴食的發作頻率。每周有1～3次暴食發作為輕度，4～7次為中度，8～13次為重度，≥14次為極重度。

第四，暴食必須出現在神經性貪食或神經性厭食的發作之外。

3.2 風險因素

暴食障礙似乎有家族遺傳傾向，標志了可能的遺傳關聯或習得行為。

3.3 治療

以阻斷暴食的發作為目標，具體原則參見神經性厭食的治療。

4 問 答[1-3]

Q1：如何鑒別進食障礙中的幾種疾病，如神經性厭食和神經性貪食？

A1：神經性厭食與神經性貪食的主題不同，前者聚焦于軀體體型，乃至對食物根本不感興趣，其嚴重程度依靠體重來判斷；而后者則以貪食為主題，進食過多后常有清除行為，很多患者的體重看似正常。

Q2：如何鑒別回避性/限制性攝食障礙與神經性厭食？

A2：回避性/限制性是不喜歡進食，無法滿足患者身體所需的營養，從而體重偏低，一般兒童患病較多。而神經性厭食則是將厭食和體型問題作為核心，以減輕體重為目的。

Q3：神經性厭食、神經性貪食和暴食障礙的預后如何？

A3：這三種疾病的預后總體都不樂觀，經過治療可以緩解，患者可以過上接近正常人的生活，但難以治愈。其中，神經性厭食最危險，當厭食達到一定程度，患者由于過度饑餓可能導致心率失常，嘔吐的過程中也有食管撕裂的可能性。其次是神經性貪食，存在暴食和嘔吐這兩種不健康行為的損害。由于暴食障礙沒有不健康的清除行為，因而預后稍好。

Q4：進食障礙與強迫癥可能共病嗎？

A4：進食障礙與強迫癥需要鑒別，也可以共病，因為前者本身就帶有強迫的特質。從思維的角度來看，進食障礙的強迫思維的主題是與食物、體型有關。然而，從神經影像學和遺傳學的角度來看，這兩種疾病并不太相同。

Q5：三個月大的孩子，不喝奶粉，母乳擠出來放在奶瓶也不喝，流到嘴里也不咽，練習時間長了就哭，這是所謂的反芻問題或者限制性攝食障礙嗎？

A5：首先，此案例中的孩子目前3個月，胃腸道功能剛發育成熟，年輕父母遇到這種情況容易焦慮，建議先在兒科就診，排除器質性疾病，尤其是胃腸道疾病。其次，這個年齡段也恰恰是反芻障礙形成的年齡段，排除器質性疾病后，再考慮是否有反芻問題。

Q6：使用奧氮平來增加神經性厭食患者的體重、改善患者對體型的過度擔心是否適合？

A6：盡管神經性厭食的患者有時自知力缺陷可以達到接近妄想的程度，但是一般不將奧氮平作為首選藥物，因為患者并非妄想障礙。建議首選SSRIs類藥物來治療患者的強迫思維。除了藥物治療外，建議配合CBT和家庭治療。此外，如果患者的許多一級親屬有類似問題，還需要收集家族史信息，例如，親屬使用的哪些方法比較有效，一般來說，針對家屬有效的方法對患者也有效的概率較大。

Q7：神經性厭食患者有時先吃后吐或者限制進食，神經性貪食患者進食后引吐，如何鑒別這兩種情況？

A7：需要按照主題來鑒別，而不是按照患者進食和嘔吐的癥狀進行鑒別。神經性厭食最大的特點是總認為自己體重過高，從而限制進食、不貪食。神經性貪食最大的特點是進食之后擔心增重，從而引吐，貪食而不想增重。

Q8：一些文獻認為神經性貪食實際上是神經性厭食的一種類型，怎樣看待這種觀點？

A8：首先，DSM-5已經將這兩種疾病分開，認為神經性貪食并不是神經性厭食的一個類型或形式，因為主要表現(主題)不同，未來的ICD-11也不認兩者是一種病，而是一類病。然而，從癥狀學的角度來看，兩種疾病確實有所重疊。從嚴重程度的角度來看，神經性厭食的后果更嚴重，患者容易有生命危險；而神經性貪食一般不會對患者的生命造成威脅，除非食管撕裂。臨床工作者不能按照癥狀來診斷疾病，這也正是臨床心理學、精神醫學需要接受規范化培訓的原因。

Q9：神經性厭食和神經性貪食，在藥物治療方面有什么區別？

A9：這類障礙沒有特效藥，難以治愈，只能緩解，首先是對癥治療?；颊呷绻薪箲]癥狀就治療焦慮，如果有抑郁癥狀就治療抑郁，如果情緒不穩定則可以使用情緒穩定劑，有時由于患者堅決不進食，體重低到一定的程度，造成生命危險，不得已采取強制喂食的方式，甚至使用胃管給患者喂食。這些都是對癥治療，但不能對每一個患者都使用同樣的方法。第二，神經性貪食的患者使用SSRIs類藥物效果良好。此類藥物并非治療神經性貪食和神經性厭食癥狀本身，而是降低強迫思維，使患者基本過上正常生活。需要注意的是，安非他酮這類藥物不能用于進食障礙的患者，否則容易誘發癲癇發作，安非他酮的禁忌癥就是在這種人群中發現的。第三，一般患者的家屬都有類似的問題，如以瘦為美，給孩子壓力，孩子容易變得追求完美。因此，主要治療方法是非藥物治療，即心理治療?？傊?，生物、心理、社會在每個患者身上所強調的比重都不一樣，有的患者偏重生物治療，有的偏重心理治療，有的則強調社會資源的配置。臨床工作者需要根據具體情況靈活處理。