持續泵注鹽酸右美托咪定對腹腔鏡下結、直腸癌根治術患者圍手術期動態肺順應性和外周血中Toll樣受體2和4表達的影響*

楊悅，馬鈴，代玉婷，楊曦侖，陳方園

（中國醫科大學附屬盛京醫院 麻醉科，遼寧 沈陽 110001）

結、直腸癌患者圍手術期免疫功能的變化可影響預后，研究調控圍手術期患者免疫功能的方法有重要的臨床價值。術前焦慮、手術創傷、輸入異體血、低溫、疼痛以及麻醉藥物等因素均能引起明顯的免疫抑制。腹腔鏡手術具有微創、術后恢復快和出血少等優勢，可減少圍手術期創傷和并發癥[1]。但任何一種手術，對于機體均是一種創傷應激，術中各項操作所造成的創傷除了會引起血流動力學波動外，還會引起不同程度的機體和腹腔的炎癥反應以及免疫抑制，從而影響患者的預后[2]。圍手術期許多麻醉藥物均具有較大的免疫調節作用，鹽酸右美托咪定作為一類新型的α2腎上腺素能受體選擇性激動劑,具有鎮痛、鎮靜、抑制應激反應等作用，國內研究顯示[3]，術中應用右美托咪定能夠有效地降低手術創傷對其免疫功能的抑制，促進患者免疫功能的恢復。還有研究顯示[4-5]鹽酸右美托咪定可有效抑制單肺通氣患者圍手術期的炎癥反應，減輕其肺缺血-再灌注損傷。而Toll樣受體（toll-like receptors，TLR）2和4是作為TLRs家族中重要的成員，通過啟動細胞內信號通路，激活核因子κB（nuclear factor kappa B，NF-κB），來誘發炎癥反應[6]。本研究擬探討持續泵注0.4μg/（kg·h）鹽酸右美托咪定對腹腔鏡下行結、直腸癌根治術患者圍手術期動態肺順應性（dynamic compliance，Cdyn）和外周血中TLR-2和TLR-4表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月-2016年6月在中國醫科大學附屬盛京醫院擇期行腹腔鏡下結直腸癌根治術患者20例，用隨機數字表法，將其分為兩組：對照組（C組10例）和鹽酸右美托咪定組（D組10例）。C組腹腔鏡下右半結腸癌根治術3例，腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術3例，腹腔鏡下直腸癌根治術（Dixon）4例；D組腹腔鏡下右半結腸癌根治術4例，腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術1例，腹腔鏡下直腸癌根治術（Dixon）5例。手術時間2～5 h，年齡33～68歲，ASAⅠ、Ⅱ級，體重指數（BMI）＜30 kg/m2。排除標準：①肝腎功能異常者；②伴有高血壓、糖尿病者；③伴有嚴重心臟病者；④應用腎上腺素受體激動劑者；⑤使用腎上腺皮質激素者。本研究經中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會審批，免知情同意。

1.2 麻醉方法

患者術前禁食8 h、禁飲4 h，不給任何術前藥物，患者入室后開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液10～15 ml/（kg·h）。在患者前額正中、眉弓上方及眼角外側粘貼專用BIS傳感電極,常規監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽合度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和七氟醚呼氣末濃度（ETsevo）。兩組患者均采用常規靜吸復合麻醉。麻醉誘導：枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3～0.5 mg/（kg·h）；依托咪酯0.2 mg/kg；順式阿曲庫銨0.2 mg/kg；麻醉維持：連接Primus麻醉機（Draeger公司，德國） 控制呼吸，每組呼吸參數設置為VT 6～8 ml/kg，維持PetCO2在30～45 mmHg，R12次/分。七氟醚（sev，1.5%）+瑞捷（注射用鹽酸瑞芬太尼remif，用生理鹽水溶成 20 ml∶ 1 mg）0.5 ～ 1.0 mg/（kg·min），術中控制BIS值在40～60之間，呼氣末吸入麻醉藥濃度穩定在1.0～1.3MAC。根據手術需要間斷追加順式阿曲庫銨和舒芬太尼，D組于手術開始時泵注鹽酸右美托咪定0.4μg/（kg·h）；C組于同一時段泵注等量的生理鹽水，于手術結束前30 m in停止泵注鹽酸右美托咪定或生理鹽水，并靜脈給予鹽酸雷莫司瓊0.3 mg和 酮咯酸氨丁三醇30 mg。若術中血壓高于基礎值30%或高于180/110 mmHg，即給予鹽酸尼卡地平注射液0.5～1.0 mg靜注，BP降低超過基礎值的20%或SBP＜80 mmHg給予麻黃堿5～10 mg靜注，HR＜50次/分給予阿托品0.3～0.5 mg靜注。術中補液按照421法則進行補液，給予晶體為乳酸鈉林格氏液，膠體為羥乙基淀粉（萬汶），尿量維持1～2 ml/（kg·h）。手術結束時兩組均停止吸入七氟醚，并將氧濃度調至100%，流量為8 L/min。術畢患者清醒后拔出氣管導管，送麻醉恢復室（PACU）。

1.3 觀察指標

①患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級等一般情況；計算BMI，BMI=體重（kg）/身高2（m2）。②記錄時間點：T0，入室后麻醉誘導前；T1，插管后5 min；T2，手術開始后30 min；T3，手術開始后60 min；T4，手術開始 后90 min；T5，手術結束前30 min；T6，拔管時 ；T7，拔管后 3 min；T8，術后1 d。③ 記錄手術時間、麻醉時間、二氧化碳CO2氣腹時間，記錄睜眼、拔管距離手術結束的時間及不良事件的發生情況（如拔管后需再次插管）。④記錄T0、T2、T4、T6、T7時點的MAP、HR。⑤記錄 T1～ T6時點的氣道壓（Paw）,肺順應性（Cdyn）。⑥記錄舒芬太尼、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨以及鹽酸右美托咪啶的用量。⑦T0、T4、T7、T8時點抽取靜脈血，應用雙抗體夾心酶聯免疫法（ELISA）檢測患者外周血中TLR-2、TLR-4及TNF-α濃度。見附圖。

附圖 圍術期觀察指標及測量指標時點示意圖

1.4 檢測方法

1.4.1 標本收集20 例患者在 T0、T4、T7、T8時點采集外周靜脈血3 ml，經3 000 r/min，離心20 min后留取上清液，收集上清液于EP管內，-20℃冰箱保存，待集中測定，且避免反復凍融。

1.4.2 炎癥因子的檢測TNF-α檢測采用雙抗體夾心ELISA法，試劑盒由eBioscience公司提供，TLR-2、TLR-4采用RayBiotech公司生產的試劑盒進行ELISA法檢測。用MULTISKANMK3型自動酶標儀比色分析獲取樣本的吸光率OD值,根據標準曲線,將測試樣本的OD值轉化為濃度值（TLR-2、TLR-4：ng/ml;TNF-α：pg/ml） 操作過程嚴格按照試劑說明書進行。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組不同時間點的比較采用重復測量設計的方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

兩組患者性別構成比、年齡、BMI、術中入液量、出血量、尿量、手術時間、麻醉時間、睜眼時間及拔管時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）；與C組比較，D組瑞芬太尼用量減少（P＜0.05）（見表2）。

2.2 血流動力學比較

C組與D組之 間MAP的比較差異無統計學意義（F=1.659，P=0.214）；每組內不同時間點的比較差異無統計學意義（F=1.235，P=0.299）；組間與時間變化趨勢的比較差異無統計學意義（F=2.020，P=0.172）。C組與D組之間HR的比較差異有統計學意義（F=5.958，P=0.025）；每組內不同時間點的比較差異有統計學意義（F=3.830，P=0.017）；組間與時間變化趨勢的比較差異無統計學意義（F=1.212，P=0.285）。見表 3。

2.3 動態肺順應性和氣道壓比較

C組與D組動態肺順應性（Cdyn）之間的比較差異有統計學意義（F=6.913，P=0.017）；每組內不同時間點的比較差異無統計學意義（F=1.489，P=0.230）；組間與時間變化趨勢的比較差異無統計學意義（F=0.908，P=0.353）。C組與D組之間氣道壓（Paw）的比較差異無統計學意義（F=0.047，P=0.832）；每組內不同時間點的比較差異無統計學意義（F=0.329，P=0.768）；組間與時間變化趨勢的比較差異無統計學意義（F=0.657，P=0.428）。見表4。

表1 兩組患者一般情況和術中情況各指標的比較 （n =10）

表2 兩組患者舒芬太尼、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨用藥的比較 （±s）

表2 兩組患者舒芬太尼、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨用藥的比較 （±s）

注：?與C組比較，P ＜0.05

組別 舒芬太尼用量/mg 瑞芬太尼用量/mg 右美托咪啶用量/μg 順式阿曲庫銨用量/mg C 組 27±5.87 0.72±0.255 - 23.2±5.3 D組 23.5±3.6 0.433±0.16? 68.2±21.6 20.7±5.9 F值 1.64 2.012 - 0.734 P值 0.119 0.007 - 0.33

表3 兩組患者術中MAP及HR的比較 （n =10，±s）

表3 兩組患者術中MAP及HR的比較 （n =10，±s）

注：與本組T0比較，1）P ＜0.05；與C組同時點比較，2）P ＜0.05

MAP T0 T2 T3 T4 T6 T7 C組 108±9.9 97.9±9.2 95.2±10.91） 96.4±10.21） 107.9±12 112.4±16.1 D 組 106.2±6.0 96.1±5.81） 93±11.61） 92.7±8.51） 104.8±9.1 100.6±6.12）組別HR T0 T2 T3 T4 T6 T7 C 組 72.3±12.5 65±8.8 65.9±9.3 67.6±10.7 72.2±13 90.7±111）D 組 76.3±9.5 62.3±7.71） 58.4±6.21）2） 58.6±6.71）2） 70.9±14.3 70±132）組別

表4 兩組患者術中Cdyn及Paw的比較 （n =10，±s）

表4 兩組患者術中Cdyn及Paw的比較 （n =10，±s）

注：1）與本組T0比較，P ＜0.05；2）與C組同時點比較，P ＜0.05

組別Cdyn/（ml·cmH2O）T1 T2 T3 T4 T5 T6 C 組 47.0±10.0 26.3±7.1a 24.9±5.5a 26.4±9.3a 30.9±5.5a 33.3±11.7a D 組 46.3±9.1 27.7±4.1a 30.3±5.9ab 35.6±9.3ab 38.8±13.2 43.4±11.2 Paw/cmH2O T1 T2 T3 T4 T5 T6 C 組 11±2 20±3a 21±4a 21±4a 19±4a 17±3 D 組 12±3 19±5a 21±3a 21±3a 19±4a 15±3組別

2.4 TLR比較

C組與D組之間的比較差異有統計學意義（F=21.232，P=0.002）；每組內不同時間點的比較差異無統計學意義（F=3.592，P=0.084）；組間與時間變化趨勢的比較差異無統計學意義（F=1.489，P=0.082）。見表 5。

2.5 TNF-ɑ比較

C組與D組之間TNF-ɑ的比較差異有統計學意義（F=26.272，P=0.001 ）；每組內不同時間點的比較差異無統計學意義（F=0.937，P=0.438）；組間與時間變化趨勢的比較差異無統計學意義（F=1.295，P=0.288）。見表 6。

表5 不同時點血清中TLR-2和TLR-4濃度的比較 （n =10，ng/ml，±s）

表5 不同時點血清中TLR-2和TLR-4濃度的比較 （n =10，ng/ml，±s）

注：1）與本組T0比較，P ＜0.05；2）與C組同時點比較，P ＜0.05

TLR-2組別TLR-4 T0 T4 T7 T8 T0 T4 T7 T8 C 組 0.239±0.498 1.119±0.0851） 1.661±0.1261） 2.180±0.2131） 1.088±0.113 2.105±0.1581） 2.542±0.2001） 3.116±0.3301）D 組 0.232±0.448 0.869±0.1011）2）1.186±0.1301）2）1.637±0.4121）2） 1.062±0.092 1.777±0.2741）2）2.028±0.3591）2）2.525±0.4281）2）

表6 兩組患者圍手術期血清TNF-α濃度的比較 （n =10，pg/ml，±s）

表6 兩組患者圍手術期血清TNF-α濃度的比較 （n =10，pg/ml，±s）

注：與本組T0比較，1）P ＜0.05；與C組同時點比較，2）P ＜0.05

組別TNF-α T0 T4 T7 T8 C 組 16.562±2.522 21.331±1.390a 25.192±3.141a 28.286.±1.399a D 組 15.869±2.343 17.823±1.896ab 20.715±2.312ab 22.854±1.446ab

3 討論

右美托咪定是一種新型α2腎上腺素能受體激動劑，能夠緩解手術創傷所造成的氧化應激，同時穩定術中生命體征、減少靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物的用量[7-8]。本研究中D組鹽酸瑞芬太尼的用量低于C組。而兩組睜眼時間、拔管時間差異無統計學意義。

腹腔鏡手術中，CO2氣腹的建立會激活交感神經，通過神經體液因素的改變造成生命體征以及血流動力學的改變。在本研究中，觀察兩組患者的血流動力學指標可知：C組拔管后3 min（T7）HR升高。而D組拔管后3 min（T7）MAP、HR均低于C組，提示腹腔鏡手術中持續泵注0.4μg/（kg·h）右美托咪定能夠減小圍拔管期血流動力學的波動。國內外學者也有類似的文獻報道[8-9]。

人工氣腹的建立除了會引起血流動力學波動外，還會使肺的通氣/血流比例失調。其機制可能是由于腹內高壓引起的膈肌上移、使功能殘氣量減少、氣道壓力上升。動態肺順應性（Cdyn）可較敏感地反映肺實質的病理改變。Cdyn愈小肺功能愈差。本研究結果表明，在CO2氣腹后，氣道壓增加，Cdyn降低。而D組給予右美托咪定60和90 min后Cdyn顯著升高，提示鹽酸右美托咪定 可改善腹腔鏡手術患者的肺順應性。

鄭勇萍[10]等發現全身麻醉維持期間泵注0.4μg/（kg·h）的右美托咪定可明顯降低單肺通氣引起的炎癥因子IL-6濃度升高。也有研究顯示［11］小劑量右美托咪定未能抑制單肺通氣引發的炎癥反應。根據右美托咪定的藥代動力學顯示，持續靜脈泵注右美托咪定1 h后可達峰濃度，停止泵注后終末半衰期為2 h[12]。而注射右美托咪定的早期, 機體會出現短暫的兩相心血管反應（即短暫的血壓升高和反射性的心率減慢），最初的反應持續5～10 min，隨后由于中樞交感神經的抑制，突觸前α2受體被激動, 去甲腎上腺素的釋放減少, 從而引起血壓下降和心率減慢［13］。有研究顯示[14]，右美托咪定對循環系統的影響多發生于泵入負荷劑量之后,而緩慢給予或不給予負荷劑量能夠避免起初的高血壓和反射性的心動過緩［15］。所以本研究采用手術開始時，持續泵注0.4μg/（kg·h）的右美托咪定而不給于負荷劑量。

TLRs是天然免疫受體，與內源性和（或）外源性配體結合后，通過一系列信號轉導途徑激活NF-kB，誘導炎癥因子的分泌[16]，從而產生炎癥反應，最終導致TNF-α、IL-6等炎癥因子合成與釋放[17]。動物實驗表明[18-19]，TLR-4是啟動炎癥反應的“門戶”,肺炎球菌感染后TLR-2和TLR-4的mRNA表達水平增高[20]。有動物離體研究認為，右美托咪定的鎮痛作用能減輕圍手術期的應激反應，其機制可能是作用于TLR-4/NF-kB,通過抑制NF-kB的活性，下調TLR-4 mRNA的表達，從而抑制炎癥介質釋放減輕炎癥反應[21-22]。本臨床研究中，持續泵注0.4μg/（kg·h）的鹽酸右美托咪定能降低腹腔鏡下結、直腸癌根治術患者外周血中TLR-2和TLR-4的表達，從而抑制了中性粒細胞NF-kB的激活，最終使血清中TNF-α濃度降低，有助于減輕炎癥反應。

在腹腔鏡全身麻醉手術中輔助應用右美托咪定可抑制交感神經的活性和腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺的釋放，可減輕CO2氣腹造成的應激反應[23]、減少機體促炎因子TNF-α以及IL-6 等的合成與釋放，促進抑炎因子IL-10等的生成［24-25］，通過抑制機體炎癥氧化應激反應，減輕肺缺血再灌注損傷，改善肺功能,從而發揮肺保護作用。本研究中，術中持續泵注0.4μg/（kg·h）的鹽酸右美托咪定，外周血中TNF-α濃度降低、TLR-2和TLR-4的表達下調，手術60和90 min后Cdyn升高，因此，鹽酸右美托咪定改善腹腔鏡手術患者肺順應性的機制可能為通過發揮鹽酸右美托咪定的抗炎作用，改善動態肺順應性，保護肺功能。

綜上所述，腹腔鏡結、直腸癌根治術中持續泵注0.4μg/（kg·h）鹽酸右美托咪定有助于穩定圍拔管期血流動力學，改善術中動態肺順應性，緩解炎癥性應激反應，且不影響蘇醒和拔管時間。

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