改良GRACE評分表在急診急性胸痛患者中的應用

曲艷　張濤　田啟超

【摘 要】急性胸痛是急診科經常遇見的急癥之一，以急性胸痛為主訴的患者占急診內科患者的20%～30%左右。目前，隨著社會的現代化和人口的老齡化趨勢，急診科因胸痛就診的患者數量有逐漸增加的趨勢。胸痛的病因錯綜復雜，急診醫師能否在復雜的病癥中給予快速鑒別診斷出胸痛的疾病，同時對其危險性給予準確的評估并作出及時、正確的處置，幫助?？漆t生及時診治是減少誤診、漏診的關鍵。因此，我科根據急性胸痛的病理特點制定了相應的基于GRACE評分表基礎上的改良GRACE評分表，運用此表來驗證可否有效提高急性胸痛的診治水平和分診效率。

【關鍵詞】急性胸痛；評分表；危險因素

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）01--02

對于急性胸痛，往往首先想到的是急性冠狀動脈綜合征（ACS），然而事實上僅15%-25%的急性胸痛患者可以明確診斷為ACS[1]，其中診斷的難點就在于如何鑒別ACS與其他病因所致的胸痛。大約2%的急性心肌梗死（AMI）患者因為各種原因導致漏診，急性期病死率是確診患者的2倍。由于漏診導致的法律糾紛也占了急診醫療訴訟的很大比例。若將低危的急性胸痛患者誤診為ACS也會增加患者不必要的檢查和花費[2]。

Amsterdan[3]等在急性心肌缺血綜合征一文中提到對胸痛的危險分層，其首要的目的是對這些病人進行快速的確認和治療，區分哪些是心臟缺血事件引起的胸痛，哪些是其他威脅生命原因引起的胸痛；其次，對可疑心肌缺血的病人進行再評估以減少不必要的住院。為了盡早了解患者病情及危險分層，這就用到簡便的評分表，其中應用最多的是GRACE評分表。

GRACE評分是1999年開始的一項大型的前瞻性循征醫學觀察研究，主要用于預測各種類型ACS患者院內病死率，旨在為臨床選擇治療方案、預測預后提供依據[4]。它是一項前瞻性、國際、多中心急性冠狀動脈事件的注冊研究，GRACE評分是以大量病例1年終點事件的隨訪結果為依據，從真實的臨床病例中總結的危險因素進行量化和評分，并根據不同的分值水平與死亡率進行相關分析，最后發現年齡、心率、血壓、心功能Killip分級、心臟停搏發生情況、血肌酐、心電圖ST段改變、血清心肌標志物等與死亡風險有關，患者的風險可以量化[5]。這種評估的方法且被《ACC/AHA不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》和國內指南推薦使用。該指南建議對高危不穩定的患者進行早期介入治療，而穩定以及低危的患者需要在保守治療的同時進行危險評分[6]。近年來有研究表明，GRACE評分對1年內心源性死亡和非致死性心肌梗塞有很好的預測能力，能更準確的選擇出高?；颊?；被認為是最有效的預測急性冠脈綜合征死亡風險的方法之一[7]。

運用評分表最主要的目的就是對急性胸痛患者進行危險分層，這其中涉及到許多的危險因素。

國外研究報道，在臥床的非外科病人中，有13%的患者在制動前8天便發生了DVT，其中50%以上是在前5天發生的[8]。急性主動脈夾層（AAD）是急診科常見的急危重癥，發病率每年50-100人/10萬人[9]，而且隨著人們生活及飲食習慣的改變，其發病率呈現上升趨勢。Ohlmann等[10]研究提示，D二聚體對AAD診斷有重要的參考價值，并能提示預后。Thomas等[11]認為，其病理生理機制為主動脈夾層發生后，在組織因子的作用下動脈逼迫損部位外源性凝血系統被激活，AAD起病時存在劇烈的應激反應和全身炎癥反應，主動脈夾層時主動脈損傷釋放組織因子，假腔血栓形成激活內源凝血級聯瀑布反應，同時也必然激活與凝血系統相平衡的纖維蛋白溶解系統，交聯維蛋白的降解產物D二聚體與血栓性疾病相伴行；本研究顯示，AAD患者D二聚體升高程度與病變程度在一定范圍內呈正相關的趨勢。D二聚體顯著升高，代表夾層撕裂的范圍較廣，因此不良預后風險也相應增強。

有資料表明，急性發作時D一二聚體可異常增高>500 mg/L，D-二聚體診斷APE的敏感性、陰性預測價值分別為96.4%、99.6%（膿毒癥或手術創傷者除外）[12]。當測定血漿D-二聚體在0.3～0.5ug/ml之間時，需要結合臨床癥狀和相關臨床指標進行診斷；當測定血漿D-二聚體<0.3ug/ml時，基本不考慮APE的診斷。相關研究表明，D-二聚體水平對急性肺栓塞診斷具有重要的價值，可減少有創檢查，有效避免了患者接受盲目抗凝治療，減少了不必要的傷害[13]。有研究表明，血清中D-二聚體濃度超過5ug/ml時，患者的生命危險及死亡率隨之上升，該檢測可作為判斷急性肺栓塞患者預后的重要指標。根據以上文獻，我們加入術后制動臥床以及D-二聚體兩項指標，令D-二聚體按照標準GRACE評分表中的心臟Killp分級及分數不變。

臨床上急性冠脈綜合征、急性主動脈夾層以及急性肺栓塞等患者極易出現急性胸痛惡性事件，而且疾病轉化迅速，容易導致死亡[14]。特別是對臨床癥狀不明顯的危重胸痛患者應提高警惕，務必進行詳細的病史詢問及體格檢查，及早確診與治療，避免因冠狀動脈再灌注導致心源性休克、心力衰竭、心源性猝死等嚴重并發癥，盡可能減少漏診率和誤診率[15]。結合相關文獻及GRACE評分表（出院1周之前）中的有關指標，我們在改良GRACE評分表中加入充血性心衰史及心肌梗塞病史兩項危險因素，其分值不變。Amsterdan[16]等指出胸痛中心的理性概率包括：1.盡早對臨床危險性進行確定。2.盡快篩選出中高危病人。3.對低危的病人再次危險分層以明確哪些住院觀察，哪些出院或隨訪。

總之，對于急性胸痛患者一定要做到快速、準確的診斷，早期識別高?；颊?，減少誤診及漏診率，做好風險評估，降低患者病死率，改善患者預后，提高生活質量。此時“改良GRACE評分表”就會發揮應有的作用，有助于將有限的醫療資源運用到合適的患者身上，進而提高醫療診治水平。

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