奈達鉑或順鉑過敏反應的特點及護理

蕭燕華，鄧惠珍，吳麗萍

（中山大學附屬腫瘤醫院，廣東廣州，510060）

鼻咽癌是鼻咽部上皮組織的惡性腫瘤，在頭頸部惡性腫瘤中占據首位[1]。誘導化療+同期放化療為局部中晚期鼻咽癌的主要治療策略 （最新的NCCN指南）[2]，誘導化療方案多為含鉑的雙藥或三藥聯合，同期化療多為鉑類單藥。順鉑和奈達鉑分別為第一代和第二代有機鉑類抗腫瘤藥物。鉑類藥物進入細胞核后，與DNA分子形成Pt-DNA化合物，導致DNA復制轉錄障礙，引起細胞凋亡[3]。兩項大樣本回顧性研究報道[4-5]，鉑類藥物的不良反應發生率約48.50%～53.50%，其中過敏反應發生率約0.50%～1.71%。國外報道[6]，鉑類藥物過敏反應發生率約1%～44%，其中嚴重過敏反應發生率約0～7%，大部分發生在第6個療程及以上。由于藥物過敏反應的不可預測性及發生迅速，特別是嚴重的藥物過敏反應，可出現過敏性休克甚至導致死亡，給治療及護理帶來困難。本組回顧分析2013年3月至2017年11月在本院鼻咽科接受奈達鉑或順鉑治療的局部中晚期鼻咽癌患者560例，了解其藥物過敏反應情況及特點，并總結護理經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月至2017年11月在本院鼻咽科接受奈達鉑或順鉑治療的局部中晚期鼻咽癌患者 560例，其中男 335例，女 225例，年齡 18～70歲，平均（43.00±0.72）歲，臨床分期 II-IVa 期（依據第八版美國癌癥聯合委員會（AJCC）癌癥分期鼻咽癌臨床分期）[7]的患者，其中II期鼻咽癌患者98例，III期 278例，IVa期184例。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①組織學確診為鼻咽癌者；②血常規、心、肝、肺、腎等功能正常者；③既往無鉑類及低分子右旋糖酐藥物過敏史者；④化療知情同意者。排除標準：①患其他惡性腫瘤者；②已行抗腫瘤治療，包括放療、化療、手術者；③治療前發現遠處轉移者；④有不可控制的內科感染性疾病者；⑤有影響給藥、分布、代謝、排泄等因素，如精神異常、中樞神經系統異常、慢性腹瀉、胸水、腹水者等；⑥處于妊娠或哺乳期的女性患者。

1.3 治療方法

560例患者先行誘導化療2個療程，再行順鉑或奈達鉑同時期化療2～6個療程。按照體表面積計算奈達鉑或順鉑的劑量。順鉑化療方案（1）順鉑同時期化療方案：方案①：第1天給予補液2000mL水化，第2天給予順鉑80～100mg/m2加入 0.9%生理鹽水1000mL靜脈滴注，補液2000mL水化，配合甘露醇250mL靜脈點滴和速尿20mg靜脈推注，第3～4天給予靜脈補液2000mL配合速尿20mg靜脈推注，每3周1次，總療程為3個療程；方案②：給予順鉑30mg/m2加入0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注，每次1d，每周1次，總療程為6個療程;方案③：給予順鉑30mg/m2加入0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注，每次3d，每3周1個療程，總療程為2個療程。（2）順鉑+5-FU誘導化療方案：第1天給予補液2000mL水化，第2天給予順鉑80～100mg/m2加入0.9%生理鹽水1000mL靜脈滴注，5-FU 4g/m2加入愛朋泵持續120h泵注，靜脈補液2000mL水化，配合甘露醇250mL靜脈點滴和速尿20mg靜脈推注；第3～4天給予靜脈補液2000mL配合速尿20mg靜脈推注，每3周1個療程，總療程為2個療程。奈達鉑化療方案：（1）奈達鉑同時期化療方案：方案①：奈達鉑30mg/m2加入0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注，每次1d，每周1次，總療程為6個療程；方案②：奈達鉑30mg/m2加入0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注，每次3d，每3周1次，總療程為2個療程；（2）奈達鉑+5-FU誘導化療方案：第1天給予奈達鉑30mg/m2加入0.9%生理鹽水500mL靜脈滴注，5-FU 4g/m2加入愛朋泵持續120h靜脈泵注，奈達鉑連續使用3d，每3周1次，總療程為2個療程?；熕幬镉膳渲弥行乃巹熍渲?，使用化療藥物運輸專用箱送至病區由護士核對醫囑，使用避光輸液管、輸液套，經PICC管給予靜脈輸液，滴速 40～60gtt/min，2.5～4.5h 內輸完?；熕幥昂笥?.9%生理鹽水沖管。

1.4 過敏反應的分度標準及處理

Ⅰ度為一過性面部潮紅或皮疹，藥物熱＜38℃；Ⅱ度為面部潮紅，皮疹，蕁麻疹，呼吸困難，藥物熱≥38℃；Ⅲ度為明顯的支氣管痙攣伴或不伴尋麻疹，需要藥物治療，過敏反應相關性水腫或血管源性水腫，血壓下降；Ⅳ度為急性過敏反應（急速進展的蕁麻疹、呼吸抑制、血管塌陷、休克）；Ⅴ度為死亡[8]。處理：立即停用藥物，更換輸液管，接上0.9%生理鹽水，給予抗組胺藥物非那根25mg肌內注射，地塞米松10mg靜脈注射；休克患者給予鹽酸腎上腺素0.5mg靜脈推注，若30min內過敏癥狀無顯著緩解，重復使用相同劑量腎上腺素，直至危險完全解除；低血壓患者給予多巴胺靜脈滴注，同時糾正酸中毒，給予5%碳酸氫鈉注射液250mL靜脈滴注，支氣管痙攣患者給予解痙平喘藥物治療（二羥丙茶堿0.5g靜脈滴注）。

2 結果

560例患者中有13例出現Ⅰ～Ⅳ度過敏反應，發生率為2.32%，其中出現Ⅰ度過敏反應4例 （占30.77%），Ⅱ度過敏反應4例（占30.77%），Ⅲ度過敏反應2例 （占15.38%），Ⅳ度過敏反應3例 （占23.08%）；其中順鉑6例，均為男性，奈達鉑7例，女性2例，男性5例；在注射藥物后5～10min內出現過敏反應 6例，10～30min內出現過敏反應 6例，30min后出現過敏反應1例；4例是第2次使用藥物發生過敏反應，7例是第3次使用藥物發生過敏反應，2例是第4次使用藥物發生過敏反應；2例為順鉑+5-FU誘導化療時發生過敏反應，4例為順鉑同時期化療時發生過敏反應，2例為奈達鉑+5-FU誘導化療時發生過敏反應，5例為奈達鉑同時期化療時發生過敏反應。在使用抗過敏藥物后，2例患者繼續使用奈達鉑或順鉑化療，4例患者更換其他鉑類藥物繼續化療，后續治療沒有發生過敏反應，能完成整個化療療程，7例停止化療。

3 討論

3.1 順鉑或奈達鉑過敏反應的原因及特點

研究報道[9]，2%的惡性腫瘤患者在使用鉑類抗癌藥物后幾分鐘內發生Ⅰ型超敏反應，如皮膚瘙癢、鞏膜充血、皮疹等，若未及時處理，過敏反應會進一步發展，甚至會出現過敏性休克。奈達鉑和順鉑都是通過抑制腫瘤DNA的復制而發揮抗癌作用，它們都屬于絡合物，可產生Ⅰ型或Ⅱ型過敏反應，但其引起過敏的機制目前研究不多，可能與以下因素有關：①對金屬鉑過敏；②對鉑類藥物中酸根部分過敏；③與藥物質量有關；④聯合化療或放化療聯合時腫瘤壞死及細胞因子釋放增加；⑤存放、滴注時日光的直接照射；⑥分子結構和化學反應性誘發機體免疫應答[9]；此外，注射用奈達鉑所用輔料為右旋糖酐，有學者認為這種大分子物質也是造成其過敏發生的一個重要原因[10]。本組患者在使用奈達鉑或順鉑化療后發生過敏反應具有以下特點：①患者使用奈達鉑或順鉑前均無藥物過敏史，為非首次使用奈達鉑或順鉑發生藥物過敏反應。陳慧蘭等[11]報道，奈達鉑和順鉑有首次或非首次用藥發生過敏反應。原因可能為患者在第1次、第2次化療時，藥物或藥物在體內的代謝產物使機體產生抗原，至注射第2次、第3次后刺激機體特異性抗體反應或激發致敏細胞而造成組織損傷或生理功能紊亂；也可能有些廠家對藥物提純技術不夠精湛，使藥物存有雜質，也是引起過敏的原因之一。②本組同期放化療患者（9/13，占69.23%）發生過敏反應的機率大于誘導化療的患者（4/13，占30.77%）。原因可能是藥物蓄積大，放化療的毒副反應相互作用、疊加對機體自我修復、抵御能力已潛在造成損害，導致生理耐受性下降容易發生過敏反應。③在輸注化療藥物2～3h內，任何時間都有可能發生過敏反應，反應越早其發生癥狀越嚴重。本組3例重度過敏患者均是輸注后5～10min內即發生嚴重反應，有1例患者在注射結束時才出現重度過敏反應。④對其中一種鉑類藥物過敏，也可以使用其他鉑類藥物代替，本組有4例奈達鉑用藥后發生過敏反應患者改用順鉑化療無發生過敏反應。若確定為對鉑類過敏或發生過敏性休克，則禁止使用鉑類藥物，曾發生過輕度敏反應的患者再次接受治療時往往會出現更嚴重的反應，因此對曾有鉑類藥物輸入不適者，再次用藥應警惕，做好搶救準備，防止過敏性休克發生。

3.2 順鉑或奈達鉑致過敏反應的護理

3.2.1 化療前護理 化療藥物在正常的治療劑量下會發生藥物過敏反應。本組13例患者過敏反應均發生在非首次用藥，這提示曾用過該藥無過敏，再次行鉑類藥物化療的患者，機體可能已呈致敏狀態，不可大意；用藥前需做好用藥告知，簽署知情同意書，輸液卡貼上“高危藥品”標識;詳細詢問患者用藥史、過敏史及家族史，對于過敏體質、首次用藥的患者應密切觀察，在床頭醒目處張貼紅色的標志；可在使用藥物前使用抗過敏藥物，注射時床邊常規準備好搶救物品，如氧氣裝置、抗過敏藥物、心電監護儀等，防范于未然。

3.2.2 用藥時護理 在用藥30min內密切觀察患者意識、面色、生命體征，主動詢問患者有無不適，特別是用藥早期（3～10min）為高度警覺期[11]。輸液速度過快，輸注時間短會增加過敏反應的發生[12]。開始用藥前30min滴速要慢，在滴注奈達鉑或順鉑藥時先緩慢滴注15～30gtt／min，護士在旁邊觀察10min以上才能離開；化療藥物輸注30min后無特殊反應后，再調至 40～60gtt／min，一般控制 2～4h 內輸完。奈達鉑或順鉑藥物需避光輸注，采用避光精密輸液器及避光輸液套，本科室在滴注時加用頗爾營養過濾器。注意藥物禁忌，使用0.9%生理鹽水配置，輸注前后用0.9%生理鹽水沖管，防止藥物化學反應。根據抗過敏藥物的類型，準確掌握注射時間，以保證抗過敏藥物的有效性，如使用抗組胺類藥物，必須在化療前30min前使用；如使用激素類藥物則在注射完激素類藥物沖管后馬上接上化療藥物。在用藥過程對于可能出現的過敏反應要有預見性，一旦患者出現不適，要及時準確判斷，給予有效的處理。此外，應避免在 P 班（3∶00～10∶00pm）、N 班（10∶00pm～8∶00am）、雙休日、節假日用藥，避開醫護人員少的時間用藥。

3.2.3 不同分度過敏反應的護理

3.2.3.1 I度過敏反應 應立即停止藥物的輸注，改為0.9%生理鹽水靜脈點滴，給予抗組胺藥物如非那根25mg肌內注射，有惡心、嘔吐者給予胃復安20mg等肌內注射。密切觀察患者病情，囑患者飲水1000mL以上加速藥物代謝[13]。本組4例患者經停藥、給予非那根25mg肌內注射后30min癥狀緩解。

3.2.3.2 II～III度過敏反應 讓患者保持平臥位，下肢適當抬高，以保證腦部的供氧，并給予高濃度氧氣吸入[13]。立即停止藥物輸注，改為0.9%生理鹽水靜脈點滴，給予抗組胺藥物如非那根25mg肌內注射，給予地塞米松5～10mg靜脈推注，10min后若癥狀改善不明顯，可給予鹽酸腎上腺素注射液0.5mg皮下或靜脈滴注[14]，其能收縮小動脈和毛細血管前括約肌，降低毛細血管通透性，擴張冠狀動脈，同時有強大的擴張支氣管功能。因過敏性休克可致急性心肌缺血，若大劑量使用腎上腺素會使心臟興奮，則可能導致心肌嚴重壞死，臨床上搶救過敏性休克時應用的劑量首選0.25～0.5mg肌內注射或皮下注射；也可用0.1～0.5mg緩慢靜脈推注，切不可使用心肺復蘇的劑量（如1mg靜脈推注）來搶救過敏性休克患者[15]。若30min內過敏癥狀無顯著緩解，重復使用相同劑量腎上腺素，直到危險完全解除，腎上腺素使用越早患者預后越好[16]。本組6例患者經停藥、給予地塞米松10mg靜脈推注，腎上腺素0.5mg皮下注射等處理后30min癥狀緩解。

3.2.3.3 Ⅳ度過敏發應 如患者出現大汗淋漓、呼吸困難、指端紫紺、血壓下降、意識喪失時[13]，應首先立即停止輸注藥物，保持呼吸道通暢，患者平臥頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入;隨后將患者頭部抬高15～20°，下肢抬高20～30°，以增加回心血量和改善呼吸困難；給予抗組胺藥物非那根25mg肌內注射，地塞米松10mg靜脈推注，必要時給予氫化可的松200～400mg+5%葡萄糖l000～2000mL靜脈滴注，給予腎上腺素0.1～0.5mg皮下注射。病情嚴重者用鹽酸腎上腺素0.25～0.5 mg+0.9%的生理鹽水10mL緩慢靜脈推注，同時行心電監護，以防室顫；血壓下降者或持久不升時可用多巴胺20mg或間羥胺40mg+10%葡萄糖100mL靜脈滴注或去甲腎上腺素1～5mg+5%葡萄糖注射液500mL靜脈滴注，視病情調整滴速。如有支氣管痙攣者給予支氣管解痙劑如氨茶堿0.25mg+25%葡萄糖注射液20mL緩慢推注[17]；同時糾正酸中毒，每隔10min嚴觀察患者的生命體征，必要時重復給藥；當出現呼吸困難時，給予呼吸興奮劑如尼可剎米注射液 0.25～0.5g，必要時 1～2h 重復用藥[13]；嚴重者進行氣管插管或切開保持患者呼吸道通暢[18]。心跳停止者行胸外按壓，啟動搶救機制。在搶救過程中主動遵醫囑給藥，嚴密觀察患者意識及生命指征，留置尿管觀察尿量，注意保暖，搶救達到迅速及時、準確。本組3例重度過敏反應患者，在給予非那根25mg肌內注射、地塞米松10mg靜脈推注、腎上腺素0.5mg靜脈推注及多巴胺20mg靜脈點滴等處理后6min內恢復正常呼吸、心跳。

3.2.4 心理護理 心理護理要貫穿于整個護理過程。用藥前應做好相關宣教，在發現藥物過敏反應、搶救、恢復階段應做好患者及家屬的心理護理?；颊呒凹覍賹^敏反應表現驚慌、恐懼、配合度低，護士應根據其文化程度、性格特點等，主動給予關心、照顧，向其詳細講解化療藥物治療過程可能出現的不良反應及目前正在進行急救措施，使家屬能對患者的病情做出客觀準確的認識，積極配合治療。待病情緩解后，詳細告知患者引起過敏反應的藥物，以后就診時一定要告知醫生，防止過敏反應的再次發生。

3.2.5 其他護理 ①飲食護理：加強營養，宜給予患者進食易消化的流質或半流質飲食，少食多餐，避免刺激性及易引發過敏的食物（如辣椒、魚、蝦等）；病情穩定后給予進食優質蛋白質及維生素含量豐富的新鮮蔬菜水果，以補充身體需要；過敏癥狀緩解后可喝大量的水，以促進藥物代謝[13]。②皮膚護理：過敏反應后應做好皮膚護理，如剪短指甲，避免抓搔，穿棉質衣物，保持皮膚清潔，勤更衣，勿用過熱的水洗浴等；避免局部皮膚受壓過久，2～3h翻身1次，必要時局部貼美皮康預防壓瘡[9]。

4 小結

順鉑奈達鉑在臨床上廣泛運用，過敏反應雖少，但起病突然，發展快，病情兇險，嚴重者甚至可引起死亡，由于藥物過敏反應缺乏預見性和未知性，給臨床護理工作帶來了很大的難度，只有在應用過程中，做好預防工作，嚴密觀察、及時發現、及時處理才能確?；颊哂盟幍陌踩?。