A-PRF誘導軟硬組織再生的研究

孫佳佳 王 熙

目前來源于自體血的血小板濃縮制品廣泛應用于軟組織和口腔頜面外科的骨再生治療[1]，是當今醫學和口腔醫學領域的前沿技術，目標是促進軟、硬組織的愈合[2]。在口腔醫學領域，改良型富血小板纖維蛋白（advanced platelet-rich fibrin，A-PRF）被廣泛應用于牙槽外科、牙周、口腔種植等領域。本文擬從A-PRF在誘導口腔軟硬組織再生的臨床應用進行總結，介紹A-PRF的基本情況，探討A-PRF在口腔種植時誘導軟、硬組織再生的作用機制及臨床應用，為臨床治療提供相應的參考。

一、A-PRF的概述

1.A-PRF的來源概述：

血小板濃縮制品主要經歷了富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）、富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）、加強型血小板纖維蛋白（advanced platelet-rich fibrin，A-PRF）和注射型血小板纖維蛋白（Injection platelet-rich fibrin，I-PRF）等4個發展階段。1997年Whitman將富血小板血漿（PRP）應用口腔臨床治療中，得到了良好的臨床效果[3]。2000年，Choukroun[4]等對血小板制備的儀器及離心管進行改良，提取出新型自體血液血小板制品PRF。2014年，Ghanaati等報道了改良型富血小板纖維蛋白（A-PRF），含有與軟硬組織愈合密切相關的生長因子，相比PRF，A-PRF的黏性，黏合強度，抗張強度更好，A-PRF的生長因子釋放總量更多、時間更長[5]。A-PRF可能比PRF有更強誘導軟硬組織形成的能力。

2.A-PRF分子結構特性

Dohan Ehrenfest[6]等的研究表明，A-PRF呈疏松三維立體網狀結構，具有支架作用，可以讓更多的細胞置于纖維蛋白的三維結構中，在細胞數量增加的同時，也增加生長因子釋放的總量，為日后軟硬組織再生提供空間。

3.材料和制備方法

A-PRF制備需采患者肘靜脈全血10ml，放入不含抗凝劑的A-PRF無菌玻璃管，1500r/min離心14min后，可分為三層：上層為貧血小板血漿，中層為A-PRF，下層為紅細胞，放于37℃水浴支架中；使用時利用專用金屬工具盒，壓制成膜片、柱狀凝膠或者剪碎混合骨粉。由于制取A-PRF的血液不添加任何抗凝劑，故采取的血液一旦接觸小管管壁，會發生凝固。操作延遲會使纖維蛋白以分散的形式聚合，得不到完整的凝膠。

二、A-PRF促進軟、硬組織修復再生的作用機制

A-PRF中富含各種生長因子和纖維蛋白，生長因子能夠促進細胞的增殖及分化、膠原的合成和血管新生、抑制破骨細胞，對組織缺損的修復再生起重要作用[7]。纖維蛋白參與凝血過程、收縮創面、為細胞增殖提供三維空間支架[8，9]。軟組織損傷時血小板形成血栓并釋放血小板衍生生長因子（PDGF），促進創傷局部細胞的有絲分裂，刺激血管內皮細胞分裂，促進血管再生和膠原蛋白的合成，加速創傷組織的修復再生[10]。轉化生長因子（TGF-β）的主要作用是促進成骨細胞和前成骨細胞的增殖分化，同時抑制破骨細胞的形成[11]；一定濃度的TGF-β誘導成纖維細胞增殖分化，合成大量膠原蛋白，有利于創傷組織的修復愈合[12]。創傷前期，局部炎癥較重，TGF-β含量較少，膠原合成不足，創口愈合較慢。血管內皮生長因子（VEGF）的主要作用是促進內皮細胞增殖分化，誘導新生血管的生成，提供豐富的營養物質，改善軟組織周圍血供，有利于機體新陳代謝，為損傷組織的修復再生創造更好的微環境。血小板釋放的骨代謝調控因子（IGF1）、血小板衍生生長因子（PDGF）協同誘導表皮和內皮的再生修復[13]，促進成纖維細胞及軟骨細胞生長，誘導血管內皮細胞聚集到損傷部位，產生更多的新生血管。

Jos M等[14]總結了A-PRF促進愈合和軟組織成熟主要在三方面：纖維蛋白作為天然的血管化誘導成分和免疫反應支持物，纖維基質引導創面的組織愈合并影響成纖維細胞和上皮細胞的新陳代謝，吸引血液中的干細胞。

三、A-PRF促進軟、硬組織再生的相關臨床應用

在口腔種植中，骨缺損及骨量不足是影響種植體植入和存活率的決定因素。造成骨缺損及骨量不足的原因很多，如上頜竇氣化、拔牙后牙槽嵴萎縮、先天畸形、牙周病等。解決這些問題，臨床上常采用上頜竇提升術、位點保存術、引導骨組織再生術等方法。近些年研究發現，A-PRF可以促進早期骨生成和創口愈合，作為臨床應用中理想的生物膜移植材料。A-PRF具有特殊的三維網狀結構，富含白細胞、多種生長因子、纖維蛋白等，同時A-PRF中具有骨形成蛋白BMP2/7，有更強的成骨能力，縮短了手術愈合時間[15]。隨時間的延長，A-PRF的成骨數量和質量更佳。已有成功臨床案例和影像學結果表明即刻種植時使用A-PRF可以減緩牙槽嵴吸收、促進骨量增加[16]。

1.A-PRF在上頜竇提升術中的作用

上頜竇提升術是修復前外科手術，可為上頜后牙缺失區創造足夠的骨量，滿足種植體植入的條件[17]。種植體初期穩定性不佳是種植體落入上頜竇的直接原因。上頜竇提升術是通過增加牙槽嵴垂直骨量使種植體可以獲得固位和穩定支持的骨增量手術，遠期效果顯著，在一定程度上擴大了口腔種植的適應癥，但通常需要自體骨、人工骨粉、血濃縮制品移植于提升后的空間內。在上頜竇底提升術中，使用A-PRF作為骨移植材料可促進自然骨再生[18]。有研究表明上頜竇提升術中將A-PRF作為一次性充填材料同時植入，具有良好的效果[19]。Simonpieri等曾經對20例上頜竇外提升并植入A-PRF后即刻種植治療的病人進行了長達6年的觀察，結果顯示上頜竇底高度平均提升8.5~12mm[20]。有研究表明上頜竇提升術使用A-PRF作為移植材料是可重復的，尤其在種植體周圍骨形成過程中[21]。

2.A-PRF在位點保存中的作用

患者拔牙后進行種植前位點保存術，從根本上解決了拔牙后骨丟失的問題[22]。為形成新的骨結構，骨移植材料應具有生物相容性，能承受生物力學的壓力，有利于傷口閉合，在有良好血液供應的環境中成功率高[23]。A-PRF與自體骨結合使牙槽突裂重建形成新骨及平均骨密度增加[24]。A-PRF可在位點保存術后起支架作用，通過離心獲得A-PRF以凝膠形式呈現，同時緩慢釋放生長因子，對組織愈合起促進作用，如傷口愈合、骨生長和成熟、移植物的穩定、創面封閉及止血等。研究表明，A-PRF在拔牙術后的第一周能降低干槽癥的發生[25]。

3.A-PRF在引導骨組織再生術中的作用

骨再生時骨移植材料的選擇很少被關注[26]；在牙周病損部位，具有干細胞性質的自體牙周膜細胞的來源有限，牙周治療時根面平整的過程中又進一步將之清除，使牙周組織難以達到有效地再生和重建，將A-PRF作為生物屏障膜應用于牙槽骨組織再生中，可以隨A-PRF的降解，生長因子會逐漸釋放[27]。A-PRF可增加骨粉、膜材料與相關細胞的結合，促進細胞的增殖和成骨活性，將A-PRF與骨粉聯合應用GTR中，顯著提高GTR的成功率和臨床效果。在引導組織再生術中，除了生長因子發揮作用，A-PRF中的纖維蛋白可以促進新生血管形成，促進血液里未分化的間充質細胞轉換為成骨細胞[28，29]。

四、展望

A-PRF是以自體血制備的血小板濃縮制品，價格低廉，使用方便，副作用小，患者容易接受，術后并發癥較少，不良反應少，提高了生物利用率，這些優勢可以促使其未來應用更廣泛。研究表明，雖然PRF具有促進軟硬組織愈合的作用，但是El Bagdadi K等研究證明A-PRF比PRF能釋放更多的生長因子，累積釋放TGF-β1在A-PRF顯著高于PRF[30]，A-PRF在誘導軟、硬組織的修復再生方面較PRF更有優勢，同時需要進一步的基礎研究以及大量的臨床實踐和觀察，以期更多應用于口腔中軟硬組織修復。

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