上頜竇內提升術發展與研究現狀

項嘉玥 綜述 江莉婷 高益鳴 審校

近年來，隨著口腔種植修復不斷發展，已經成為人類缺失牙的重要修復方式之一。然而臨床上頜后牙區的種植修復常會遇到患者缺牙區上頜竇底到牙槽嵴頂的距離即剩余牙槽骨高度（residual bone height，RBH）嚴重不足，不能采取常規種植修復，使種植修復受到限制。目前，在進行牙種植時解決這一問題最常用的手段是進行上頜竇底提升術，上頜竇底提升術包括經上頜竇側壁開窗的外提升術和穿牙槽嵴頂入路的內提升術[1]。

上頜竇內提升的原理是抬高分離上頜竇底黏膜形成空腔，通過纖維蛋白凝塊的生成，使骨質增生。1977年Tatum首次提出側方開窗入路行上頜竇底提升，即上頜竇外提升術，并且隨后發表文章[2]，1980年Boyne和James發表相關文章[3]。上頜竇外提升術可以在直視下進行黏膜提升，但手術創傷較大，術后較易出現并發癥。1994年Summers等[4]首次介紹了通過骨擠壓器經牙槽嵴頂入路提升上頜竇底的方式，即上頜竇內提升術，由于內提升術后并發癥少、愈合時間短、操作簡單，且對患者損傷更小，患者更易接受。Jensen等[5]將剩余牙槽骨高度分為4類，并提倡在7mm≤RBH≤9mm時采用單純上頜竇內提升術植入種植體，而在4mm≤RBH≤6mm時推薦行上頜竇內提升植骨術植入種植體，但近些年也有報道[6]認為剩余牙槽骨高度為4～6mm也可行單純上頜竇內提升術，甚至有文獻報道[7]RBH為1～2mm的病例能成功行上頜竇內提升植骨術。目前，對于上頜竇內提升植入材料的選擇和近遠期效果等尚存爭議。因此，本文針對上頜竇內提升術的手術方式、植入物與骨增量的關系、近遠期效果以及術后并發癥進行歸納總結，作一綜述。

一、上頜竇解剖特點

上頜竇為鼻腔周圍上頜骨內的一對含氣錐形骨質空腔，竇壁骨質內直接覆蓋黏膜。在生長發育過程中，咀嚼情況或正畸治療等都會導致上頜竇大小及表面形狀的個體化[8]，有一部分上頜竇會出現上頜竇骨嵴，大多出現在第二前磨牙和第一磨牙之間，骨分嵴可能會造成術中上頜竇黏膜穿孔。通常認為，國人上頜牙槽骨隨年齡變化而改變，40歲后達到穩定狀態[9]。上頜竇底垂直骨量不足的原因除了增齡性改變，還有炎癥性病理吸收、上頜竇擴大氣化或失牙后牙槽嵴萎縮。若剩余牙槽骨垂直高度嚴重不足時行上頜后牙區種植體植入，可能會導致種植失敗。

二、上頜竇內提升手術方式

1.骨錘敲擊法：目前臨床上最普遍使用的上頜竇內提升方式是Summers骨錘敲擊法，其具有手術創傷小、術后并發癥少、愈合時間短、操作簡單等優點[10]，但因在盲視下進行操作，上頜竇黏膜穿孔不易發現，并且提升高度有限。Si等[11]回顧性研究表明在1.30～10.02mm的剩余牙槽骨高度范圍下，4年期隨訪竇底骨增量為2.95mm左右，9年期隨訪竇底骨增量約為2.16mm。

2.球囊提升法：2005年Soltan和Smiler介紹了球囊上頜竇提升法[12]，初期僅為側壁開窗時使用，如今，已經成功運用在穿牙槽嵴上頜竇底提升術中，通過球囊的膨脹抬高黏膜。Chan等[13]在尸體上運用球囊提升法和傳統骨錘敲擊法作對比，最終上頜竇黏膜提升高度分別為8.3±3.1mm和8.1±3.1mm，提示兩組間無統計學差異。Dhandapani等[14]病例研究顯示運用球囊提升法沒有并發癥發生，并且在植入異體松質骨和骨髓顆粒植入物后觀察6個月，牙槽骨高度能平均提升4.34mm。然而，此方法仍需要更大樣本研究證實其治療效果。

3.液壓提升法：2005年，Sotirakis和Gonshor描述了使用液體壓力提升上頜竇底黏膜的方法[15]，此方法操作簡單，患者術后不適癥狀較輕，在豬模型實驗時[16]有3.3%的穿孔率。Bensaha[17]在平均21周的隨訪研究中顯示平均骨增量為12.03±2.1mm。Tallarico等[18]對平均剩余牙槽骨高度為5.2±1mm的患者進行上頜竇內液壓提升并植入骨移植材料，約8個月的愈合期后，平均骨增量為10.9±2.43mm。

4.超聲骨刀提升法:還有學者運用超聲骨刀穿通上頜竇底骨板行上頜竇內提升，回顧性分析顯示失敗率約2.78%[19]。Kim等[20]統計顯示此方法黏膜穿孔率為2.83%，平均30.55周后垂直骨增量為5.49±2.51mm，種植總成功率為97.2%。相對于傳統的骨錘敲擊法而言，這些方法減少了患者因敲擊震動而導致的眩暈、頭疼等不適癥狀。

5.上頜竇內提升輔助技術：此外，由于上頜竇內提升術中視野受限，影響操作精確性，有學者[21]使用內鏡輔助上頜竇內提升術，實現手術可視，可對黏膜穿孔進行可靠判斷。隨著計算機導航手術的出現，也有學者嘗試使用它設計和進行上頜竇內提升術[22]，發現術前設計方案和術后完成的種植體位置僅相差0.3mm，能提高手術精確性，降低手術失敗風險，并且使用導航能減少術中損傷從而減少并發癥發生的風險。

上頜竇內提升手術改良的主要目的為減少黏膜穿孔概率和提高牙槽骨提升高度，但并不能無限提升竇底，能提升多少與RBH、植入材料多少和上頜竇底形態等因素相關。

三、上頜竇內提升植入與骨增量

Zill等[23]研究表明每增加1mm術前剩余牙槽骨高度，種植體存留率增加1.6倍。近年來研究顯示[11]，當缺牙區術前牙槽骨高度小于5mm時，種植體存留率顯著降低，臨床上常在上頜竇提升術后應用植入物以解決牙槽骨高度不足的問題。Sonoda等[24]研究認為0.1ml的骨植入材料能平均提升3.5mm的垂直提升高度，0.2ml和0.3ml的植入材料分別提升5mm和6mm。一般，在上頜竇內提升過程中可植入的生物材料包括人工骨粉、自體骨、凍干異體骨、富血小板纖維蛋白等[25]。理論上，不同的生物材料會不同程度影響種植體在種植窩內的穩定性，但目前未見有此類系統性對比研究的報道。

有些學者認為植入材料后種植體植入后的成功率會提高，Yonghui Chen等[26]在RBH小于4mm的上頜竇內提升過程中置入由離心裝置分離出的濃縮生長因子（concentrated growth factors，CGF），同期植入短種植體，平均術后垂直骨增量為9.21mm，在19.88±4.80個月的觀察期內種植體存留率為100%。Attar等[27]在牙槽骨高度為5～8mm的患者手術過程中植入β-磷酸三鈣骨替代物，術后種植體超過原竇底平均約3.8mm，觀察19個月后，成功率為96%。但現在很多理論和實驗證實單純上頜竇內提升無植入物置入也可以達到相同的成功率及存留率。Meihua Chen等[28]使用meta分析比較了463例未植骨病例和415例植骨病例，其中平均剩余牙槽骨高度為2.2mm至8.1mm，3年期隨訪時未植骨病例平均上頜竇內骨增量為1.7～4.1mm，而植骨病例為3.17～5.1mm，經過分析得出上頜竇內提升術植入物植入與否在短期內對種植體存留率并無明顯影響。Si等[29]通過在犬雙側上頜竇一側植入雙相磷酸鈣顆粒，另一側未放置任何植入物，對照研究發現在組織學結果上，上頜竇內提升術中應用植入材料并沒有顯著優勢。李妍[30]進行回顧性研究根據有無植骨情況分為兩組，分析處理數據后發現兩組種植體內提升高度差異無統計學意義，提示上頜竇內提升植骨與不植骨取得效果并無巨大差異。

因此，上頜竇內提升術是否植入材料對骨增量效果的影響國內外學者尚存爭議。

四、近遠期效果評價

研究表明剩余牙槽骨的高度對于上頜竇內提升的近遠期效果有著重要意義。Del等[31]通過對其他學者研究總結發現上頜竇內提升術后剩余牙槽骨高度小于5mm種植體存留率為92.7%，而當術后剩余牙槽骨高度大于等于5mm時，存留率為96.9%，表明術后剩余牙槽骨高度大于5mm能較大改善種植體預后。Pjetursson等[32]也總結文獻顯示上頜竇內提升術在剩余牙槽骨高度≥5mm時效果最佳，種植體存留率為96～100%，而在剩余牙槽骨≤4mm時存留率降至85.7～91.3%。

上頜竇內提升植入種植體的臨床近遠期效果也與患者牙槽骨質量、上頜竇局部解剖、口腔衛生情況和全身因素等相關[33]，而吸煙是否會影響種植體存留率尚存爭議。Kan等[34]發現吸煙會顯著增加上頜竇提升后種植體的失敗率。而Brizuela等[35]則在2年期隨訪研究中，結果發現吸煙與種植體周圍探診深度、骨增益等無明確相關性，表明吸煙與種植失敗無顯著關系。關于在上頜竇內黏膜增厚和囊腫的存在是否影響內提升效果，Qin等[36]通過隊列研究顯示在剩余牙槽骨為7.21±1.12mm的患者中，無臨床癥狀的輕度上頜竇黏膜增厚（＞2且＜5mm）和體積小的上頜竇囊腫在上頜竇黏膜提升高度、植入骨量和新骨形成與正常組無明顯區別。

上頜竇內提升術后骨改建過程中也會有植入骨的吸收發生，Temmerman等[37]研究用CBCT測量上頜竇內提升植入多孔礦化骨（deproteinized bovine bone matrix，DBBM）與白細胞和富血小板纖維蛋白（leukocyte and platelet rich fibrin，L-PRF）混合物1周后植入物體積為0.63cm3，6周后則吸收至0.49cm3，減少了23.13%。Jung等[38]通過患者隨訪影像學研究表明，上頜竇內提升植骨術后大多數骨吸收發生在術后2年內，2年后骨吸收很少，術后5年隨訪平均骨吸收1.9mm。對于上頜竇內提升植入種植體后長期骨吸收的情況及臨床療效仍有待進一步觀察研究。

五、術后并發癥

近年來，上頜竇內提升術用于種植體骨增量已被廣泛應用，但是其術中、術后可能發生的相關手術并發癥不容忽視，這些并發癥的發生會影響到種植術的成功與否。

上頜竇底黏膜穿孔是上頜竇內提升術的常見并發癥之一。據C?lin等[39]報道，黏膜穿孔發生率在0%～26%之間，平均發生率為6.28%。Garbacea等[40]的尸體實驗表明上頜竇內提升黏膜穿孔率約為40%，且提示其中4%僅與手術設備相關，12%與植入物放置過程相關，而24%與種植體植入過程有關。因此，上頜竇黏膜穿孔與術者操作技術、植入物的量、顆粒大小、表面結構等相關性更大，所以術前的影像學準備十分必要，且術中需要選擇表面光滑的小顆粒植入物，避免造成骨尖以防止損傷黏膜。盧寅等[41]建議在術前行CBCT觀察上頜竇情況，包括預估提升的最小高度值、確定上頜竇增高處與鄰牙根尖的位置關系以及觀察上頜竇底骨壁形態并測量上頜竇底黏膜厚度，評估術中黏膜穿孔的風險，一般黏膜厚度小于0.3mm和增厚至10～15倍時易發生黏膜破裂或穿孔，需慎重選擇適應癥。

上頜竇內提升因手術中操作刺激常導致術后黏膜增厚。Maska等[42]發現93.1%的患者在術后有上頜竇黏膜增厚的情況，黏膜增厚情況與患者牙周病史相關性較大。上頜竇內提升術后還會導致鼻竇炎等。還有少數文章報道有種植體進入上頜竇內的病例[43]，一旦進入，需盡快取出。

綜上所述，上頜竇內提升是在口腔種植修復中增加上頜竇底壁骨量的一種有效手段，一般是經牙槽嵴頂入路進行上頜竇底的提升。雖然其近遠期效果、種植體成功率及骨改建效果不同學者研究之間存在一些差異，但總體而言，上頜竇內提升作為一種骨增量技術，為患者提供了一個損傷更小的方案，一定程度上能保證較高的種植體存留率，已經證實為是種植修復上頜后牙缺失骨量不足時可靠的方法。然而，若預期牙槽骨提升高度一致，上頜竇底平坦或凹陷可導致骨植入材料堆積程度的巨大差異，也意味著所需植入材料置入量的差異，且并不是所有植入材料均能成骨，因此在不同的情況下置入多少植入材料能達到預期及植入材料最終成骨量尚需進一步研究。此外，由于上頜竇內提升術為盲視下操作，操作的精確性及手術質量大多依賴于術者的經驗，需要長期的臨床操作才能保證并發癥的減少，同時需要完善的術前評估，實現較高的種植體成功率。

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