“以學生為主體”的教學法在婦產科見習中的應用探討

易水晶 鄧新糧 肖松舒 馬潔稚

隨著社會的進步和醫學技術的發展，傳統的“填鴨式”教學模式已經完全無法滿足新時代醫學教育的需求，醫學教育改革勢在必行。2017年7月10日，國家衛生計生委與教育部、國家中醫藥局聯合召開全國醫學教育改革發展工作會議，李克強總理做出重要批示：要求全面深化改革，強化醫教協同，促進醫改、教改良性互動。同期《關于醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》發布，這是國務院層面首次就醫學教育改革發展制定專門文件，在醫學教育發展史上具有里程碑意義，重點強調了提升醫學生解決臨床實際問題的能力，鼓勵探索開展基于問題的小組討論式教學。

把握機遇、迎接挑戰，如何在有限時間的本科生教學過程中，立足于課本，將“主動權”交給學生，提升本科生臨床技能和綜合素質能力，使之更好的服務于臨床工作，適應新時代醫療的需求和發展，這是當下本科生教學中值得研究和探討的焦點和難點性問題。

1 婦產科教學目前存在的問題和啟示

婦產科學是一門實踐性和操作性極強的臨床學科，要求學生具有熟練的臨床操作技能和獨立解決臨床問題的能力。而由于學科的特殊性，在本科生教學過程中，尤其是見習、實習階段均存在比較多的問題和困難。

比如所面對的均為女性患者，尤其經常涉及較私密的問題，包括月經、性生活、生育情況等方面，如何讓患者配合學生尤其是男生進行病史詢問和婦科檢查或產科檢查？“功血、閉經”“陰道炎”等婦產科常見疾病，發病機制復雜、診斷困難，大多以門診診治為主?！疤ケP早剝”“子癇”“羊水栓塞”等危急重癥、臨床需要掌握，但是發病率不高，病例可遇不可求，病房見習工作中很難碰到這樣病例，都增加了婦產科教學的難度，比其他臨床學科需教學工作中更加注意教學方法的合理采用。

不同的教學方法在某一時期或某一方面具有其優勢，但每種方法都不能做到面面俱到和盡善盡美。故有一直都有“教學有法、教無定法、教有定規、貴在得法”之說[1]。在課程改革中，醫學院作為一個組織機構需要不斷對醫學教育進行課程改革和學習，就像醫生不斷進行醫學的學習一樣，循序漸進，不斷完善。因此，本教研室在既往多年的教學經驗基礎上，以理論課學習為基石，在小班臨床見習課上根據不同的知識點特點，探討糅合了以問題為中心教學法（problem based learning，PBL）聯合以病例為基礎的教學法（case based learning，CBL），以及以小組為基礎的教學方法（team based learning，TBL）的整合式教學方法，借助于“互聯網+”的網絡平臺，“以學生為主體”促進婦產科本科生的見習教學改革。

2 PBL、CBL及TBL教學方法定義及其優勢和不足

PBL教學法是“以問題為基礎、以學生為主體”的一種教學模式，主要培養了學生學習的主動性以及探索和創新意識，促使學生通過自主學習和探究來解決問題。目前已廣泛應用于醫學高等教育[2]，包括婦產科教學[3-4]。哈佛醫學院一直引領醫學課程改革的浪潮，有史以來進行的三次大規模課程改革中PBL 都被認為是整個整合課程的核心，是貫穿器官系統整合、基礎臨床整合、臨床實習整合的核心組織形式[5]。

CBL是在PBL基礎上發展而來的另一種教學模式。其核心是“ 以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的討論式教學法[6-7]。學生主動去分析問題，通過運用已學的理論知識分析病例，解決問題，提高了學生查閱資料、獨立思考和解決問題的能力。并為學生模擬臨床環境，幫助學生盡早培養臨床思維，特別適合于臨床教學。

TBL是2002年Michelson教授提出的以小組為基礎的新型教學方法，目前在醫學教育教學中得到認可和推廣[8]。TBL教學模式是學生在團隊基礎上，通過組建小組、教師確定教學要點、學生課前閱讀和準備、然后在課堂上進行測試、應用性練習來鞏固深化應掌握的知識。能夠培養學生們的團結協作、溝通能力以及分析問題的能力。還可以在一定程度上緩解國內教學資源不足的壓力[9]。

這三種教學方法分別以問題、病例及小組為基礎進行學習，改變了傳統教學以“教師為中心、講授為主”的教學模式，轉變成“以學生為主體”?，F在蓬勃發展的網絡平臺，各類網絡教學資源微課、微視頻等數量越來越多，質量也越來越好。通過學生主動的學習、查閱資料，從臨床問題、病例分析及小組討論等不同角度出發，鍛煉其臨床思維及解決臨床問題能力，這樣方能更好地適應新時代的醫學發展需求，并有利于醫學生以后的自身發展。三種教學方法各有所長、各有所短，對于婦產科學習的不同疾病和章節特點，可以側重其中的一種或者多種方法進行針對性教學，相得益彰。

當然在開展過程中這些教學方法也有不少不足之處。無論是以問題、病例或者小組討論為基礎，前提都需要學生轉變傳統的學習方式——“化被動為主動”。學習過程必然耗用一定的課余時間來查閱相關資料，進行問題或者病例資料的思考和總結，或者小組間討論以獲得最終的答案。學習過程中學生課余耗時較多，需要投入較多的精力。而對于教師而言，任務更重，要求也更高。課前教師需要慎重選擇合適的問題或者病例，并仔細設計其內容，既要涵蓋教學重點，又要提供學生足夠正確的知識點，讓學生能夠獲得最后的討論結果。同時對帶教老師本身的臨床專業知識及相關醫學知識面要求較高、更廣，能夠面對學生們學習過程中專業及非本專業的不定性提問，進行醫學知識的貫穿、整合。同時互動的過程中，教師需花相當大的精力把握教學環節及引導、調動學生的積極性，進行知識點的穿插和系統分析，以保證教學效果。教研室方面需要在傳統教學的基礎上，針對不同的教學內容選擇合適的教學方法進行課程設置，并能提供學生學習過程中需要的資料，包括圖書及網絡資源。同時要對上課教師進行教學方法的培訓，也要設計出合適的測試內容和反饋方法，監督及評價教學效果。

3 PBL、CBL及TBL整合式教學在婦產科學中的課程設置

婦產科學的臨床見習過程，涵蓋了女性生殖系統、產科及婦科疾病的學習。而面對的女性患者，包括孕產婦，部分患者由于焦慮、膽小及顧慮隱私等情況，或者由于“胎盤早剝”“羊水栓塞”等疾病發病率低，又屬于需要學生掌握的內容，使得見習過程中無法滿足學生，尤其是男學生的學習要求。為此，在臨床見習教學過程中，教師可以針對不同的疾病或者章節整合式教學。

比如，異常子宮出血或是閉經等教學內容，臨床上非常常見和重要，發病機制極其復雜，涉及生殖系統調控、發育等一系列問題。這些疾病往往以門診診治為主，在病房見習中難以找到典型患者進行現場教學。以往的教學反饋發現，學生普遍認為較為復雜導致難以學習和記憶，提示傳統的講授式教學無法獲得滿意的教學效果，為此可以在見習課課程設計時進行調整。前期教研室已經初步進行少許內容的課程改革，同學們課后滿意度和成績考核反饋良好[10]。選擇典型的病例，提前1周告知學生自行分組討論，然后讓其在課堂上進行PPT演示，最后教師進行總結和分析。這種CBL與TBL的方式，能增加學生的參與積極性，加深對疾病的理解和記憶，并小組協作提高溝通和團隊合作能力，同時鍛煉PPT制作能力，提高教學質量。異常分娩章節中，可以根據典型病例中產程進展的情況，借助于學校臨床技能訓練中心模擬產房的高級模擬產婦[11]，模擬難產情景，設計不同的問題，啟發式的將分娩影響的四大因素融匯于病例和問題中，并得出解決的辦法。當然在不同的過程中注意加深人文關懷和素質教育，培養醫學生的醫德，“德育為先”，在婦產科見習過程中深入的提高醫學生綜合素質。

見習課程一般為10～15人的小組上課，這樣有利于進行課程改革和調整。但是“以學生為主體”的教學實施過程不能整個課程全照搬這樣的模式，過多的占用同學課余時間。此階段學生們課程任務較重，要適當的進行課程調整和設置，并及時跟進學生的效果反饋。不能引起學生的負面甚至抵抗情緒，或者耽誤其他學科的學習，降低學習效果。教師們也需要的轉變教學理念，加強自身專業和臨床知識的培養，課前精心準備和設計，并注意與學生的交流，鼓勵、正面的評價學生的表現，及時糾正不足之處，促進教學改革，教學相長。

綜上所述，為適應新時代醫學技術的迅速發展，與國際接軌，培養高素質的醫學人才。醫學院校的教師，需要與時俱進、不斷開拓，學習、整合不同的教學方法，博采眾長，因材施教，使得學生在有限的、短期的臨床教學中主動學習，獲得更大的收益，同時注重臨床思維培養，方便過渡到后期的臨床工作。

[1]馬少華，應志國. PBL、TBL、CBE三種教學方法的比較研究[J].中國高等醫學教育，2012（10）：109-110.

[2]Colliver JA. Effectiveness of problem-based learning curricula:research and theory[J]. Acad Med，2000，75（3）：259-266.

[3]侯文杰，韓琳. PBL教學法在婦產科臨床教學中的實踐和思考[J].中國繼續醫學教育，2017，9（14）：25-26.

[4]陳靜，劉彩霞. PBL教學法結合標準化病人在婦產科教學中的應用探索[J]. 中國繼續醫學教育，2017，9（22）：17-19.

[5]任莉，劉衛東，王云貴. 哈佛大學醫學院三次課程改革比較及其啟示[J]. 中國高等醫學教育，2017（12）：129-130.

[6]胡蘊，謝曉競，毛曉明. CBL教學法在內分泌科教學中的應用及教學效果分析[J]. 中國高等醫學教育，2014（1）：100，139.

[7]Vora MB，Shah CJ. Case-based learning in pharmacology: Moving from teaching to learning[J]. Int J Appl Basic Med Res，2015，5（Suppl 1）：S21- S23.

[8]葉瑤，鞏尊磊，邱佳慧，等. TBL教學法在醫學教學中的應用及進展[J]. 中國繼續醫學教育，2016，8（11）：16-18.

[9]周莉. TBL教學法及其在婦產科學教學中的應用[J]. 中國高等醫學教育，2017（2）：106-107.

[10]易水晶，馬潔稚，肖松舒，等. CBL聯合TBL在婦產科臨床見習教學中的應用分析[J]. 中國繼續醫學教育，2018，10（1）：19-21.

[11]袁樂，肖芳，唐曉鴻，等. 應用高級模擬產婦在產科教學中開展情景模擬教學的研究[J]. 中國醫學教育技術，2016（6）：692-694.