結核性腹水患者CA125的表現及誤診原因分析*

高 翔，常家聰（安徽醫科大學第一附屬醫院胃腸外科，安徽合肥230022）

長期以來，癌抗原125（CA125）測定作為卵巢上皮性癌的診斷和監測指標而為大家所熟知，近年來，國內外相關研究報道其升高也可見于結核性腹水患者，且易誤診為腹盆腔惡性腫瘤，如胃癌、卵巢癌等[1-3]。本文回顧性分析了2010—2015年本院收治的37例結核性腹水患者的臨床資料，旨在了解結核性腹水患者CA125的表現并分析其誤診原因，以期為臨床診療工作帶來一定幫助。

1 臨床資料

37例結核性腹水患者中男14例，女23例；年齡18～73歲，平均（46.8±16.1）歲，35～65歲 27例（73.0%）；農村患者 32例（86.5%），城鎮患者 5例（13.5%）；具有明確結核病既往史者僅3例（8.1%）；入院首診考慮腹盆腔結核性疾病者15例，準確率為40.5%；腹痛11例（29.7%），多為脹痛或臍周區隱痛；腹脹35例（94.6%），餐后明顯，隨病情進展呈進行性加重，為最常見就診原因；食欲缺乏、乏力20例（54.1%），病程中體重明顯減輕 19例（51.4%）；發熱 11例（29.7%），體溫 37.4～39.0℃，平均（38.2±0.6）℃，＞38.5℃ 2例，無寒戰表現，發熱多見于午后，3例患者表現為夜間手心、腳心潮熱；盜汗 7例（18.9%）；排便習慣和糞便性狀改變 14例（37.8%），表現為淡黃色稀便或水樣便7例，表現為便秘5例，表現為便秘與腹瀉交替出現2例。

37例患者均行血清CA125檢測，以CA125＞35 U/mL為臨界值，所有患者均升高，陽性率高達100.0%，最低58.13U/mL，最高1065U/mL，平均（393.09±281.83）U/mL。同時行腹水CA125檢測21例，陽性率為100.0%（21/21），最低 198.6 U/mL，最高 1 827 U/mL，平均（707.25±453.82）U/mL。同時行血清及腹水CA125檢測的患者中單例患者腹水與血清CA125值的倍數關系，最小1.59倍，最大 3.95倍，平均（2.31±0.57）倍。進行 C反應蛋白和紅細胞沉降率檢查32例，均有不同程度升高。進行血清結核抗體檢測11例，僅1例陽性，陽性率為9.1%。進行精制結核菌素試驗（PPD）實驗檢查18例，陽性12例，無一例強陽性者。進行腹水腺苷脫氨酶（ADA）檢測22例，以大于24 U/L為陽性參考值，20例患者有升高表現，陽性率為 90.9%，平均（65.4±36.4）U/L。進行 T 細胞斑點試驗（T-SPOT實驗）7例，陽性6例，陽性率為85.7%。胸部X線片及胸部CT檢查發現，37例患者中肺部陳舊性結核表現8例（21.6%），肺內無明顯異常發現 27例（73.0%），有浸潤性肺結核表現者僅 2例（5.4%）。結合腹部B超等相關檢查，37例患者均有不同程度腹水表現，其中20例患者同時合并胸腔積液和（或）心包積液。行腹盆腔CT檢查的17例患者中表現為雙側卵巢結節狀增厚或囊實性腫塊4例，增強掃描可見不規則強化，考慮為卵巢惡性腫瘤；表現為宮頸增厚1例；表現為胃角胃竇部胃壁增厚2例，增強掃描可見輕度強化，考慮胃惡性腫瘤可能；顯示為大網膜餅狀增厚2例，見不均勻強化，轉移瘤待排；進行正電子發射斷層掃描/電子計算機斷層掃描（PET/CT）檢查3例，大體描述為腹腔廣泛18F-脫氧葡萄糖（18F-FDP）代謝增高，為高活性病變，考慮子宮附件或胃腸道惡性腫瘤或淋巴瘤多發轉移。

37例患者中入院首診考慮結核性腹水15例，其中男9例，女6例。入院診斷為非結核性腹膜炎的22例患者中，男5例，皆誤診為惡性腹水；女17例，誤診為卵巢惡性腫瘤11例，腹膜轉移瘤3例，結締組織病1例，肝硬化腹水1例，自發性腹膜炎1例。男性患者首診誤診率為 35.7%（5/14），女性為 73.9%（17/23）。行腹腔鏡探查術22例，行剖腹探查術4例，術后均由病理學檢查發現干酪樣肉芽腫證實為腹盆腔結核性病變，術中所見大體表現為腹盆腔內多少不等的草綠色或淡黃色腹水，腹盆腔及腹壁滿布大量粟粒樣灰白色結節，嚴重者腹盆腔臟器廣泛粘連，大網膜餅狀增厚，腹盆腔臟器如胃和（或）子宮附件結節狀或彌漫性增厚，呈腫瘤樣改變。高度懷疑為結核性腹膜炎11例，在排除其他疾病后行規范抗結核治療后好轉而達到臨床診斷標準。需高度注意的是，結合患者病史、血清CA125值、腹盆腔增強CT及全身PET/CT檢查，1例女性患者因高度懷疑卵巢惡性腫瘤而行新輔助化療，1例男性患者因高度疑似胃癌晚期而欲放棄治療，幸而最終均行腹腔鏡探查術而得到正確的診治。

2 討 論

結核性腹水是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染所致。近年來，隨著結核菌耐藥情況的加重和免疫缺陷性疾病的增加，結核病發病率呈上升趨勢[4]。結核性腹膜炎伴腹水是肺外結核病之一，因臨床表現多不典型，且缺乏高效的檢測手段，易與腹盆腔惡性腹水相混淆。本文37例患者入院首診誤診率為59.5%（22/37），其中女性患者誤診率為 73.9%（17/23），男性患者誤診率為35.7%（5/14），女性患者誤診率明顯高于男性，原因可能為CA125常作為女性生殖系統腫瘤的檢測指標，誤診為卵巢癌的指向性更加明顯。

本組患者以中年居多，35～65歲患者占73.0%。年齡區間與惡性腫瘤發病年齡重疊較明顯。既往具有明確結核病史者占8.1%。胸部X線片和（或）胸部CT檢查具有浸潤性肺結核表現者2例（5.4%），陳舊性肺結核表現8例（21.6%），27例（73.0%）患者肺內未見明顯異常?？梢娊Y核既往史及肺部檢查對該病提示意義較小，加上該病發病率相對較低，臨床初診時極易被忽視?；颊吲R床表現以腹脹、食欲缺乏、乏力和消瘦最為常見，腹痛、低熱、盜汗相對較少，分別占 29.7%、29.7%、18.9%。排便異常14例（37.8%），主要表現為腹瀉、便秘或二者交替出現，無明顯特異性。臨床表現與惡性腫瘤相似，典型的結核中毒癥狀較少，與惡性腫瘤不易辨別。

本組患者PPD實驗陽性率為66.7%（12/18），無一例強陽性者，對活動性結核病的確診意義較小，故PPD實驗常用于流行病學調查和結核病的協助診斷[5]。11例進行血清結核抗體檢測患者中僅1例陽性，陽性率為9.1%，表明結核抗體檢測靈敏度較差，對結核性腹膜炎的診斷意義尚需進一步研究，與相關研究結果相符[6-7]。本組患者T-SPOT實驗陽性率為85.7%。吳海露等[8]研究表明，T-SPOT試驗診斷結核性腹膜炎的靈敏度和特異性分別為97.3%、92.0%，對結核性腹膜炎的快速診斷和鑒別診斷具有重要的臨床應用價值，本研究陽性率略低，可能與樣本數偏少有關。相對于傳統PPD實驗和結核抗體檢測，T-SPOT實驗顯示出更高的特異性和靈敏度[9-10]。本組22例進行腹水ADA檢測的患者中升高20例，陽性率為90.9%。ALI等[11]研究表明，ADA在結核性腹膜炎的診斷中靈敏度、特異性和準確性分別為87.50%、83.33%、86.67%，是一項簡單、快速、高效的診斷和鑒別診斷方法?？梢奣-SPOT實驗聯合腹水ADA檢測可為結核性腹水的診斷提供強有力的佐證。C反應蛋白和紅細胞沉降率作為急性時炎性反應指標，有助于判斷結核病的活動程度，對診斷無明顯價值[12]。

1981年，CA125首先在卵巢癌患者的血清中被發現，現已證實CA125的升高也存在于胸腹膜炎性反應、胃腸道腫瘤腹膜轉移等相關疾病中，可能與這些組織均起源于內胚層，有相似的生理學特性有關[13-14]。本組患者血清CA125和腹水CA125均升高，靈敏度高達100%，且隨著病情好轉，CA125有降低趨勢。腹水與血清CA125水平呈平行上升關系，腹水CA125水平大致為血清水平的2倍，提示CA125可能由腹膜產生，順濃度差吸收入血所致。雖然CA125在結核性腹水中的靈敏度較高，但由于特異性較差，在與卵巢及腹膜轉移性惡性腫瘤中的鑒別診斷價值較小，但其升高也提示不能遺漏對結核性腹水的考慮。已有研究表明，可將CA125作為評價結核性腹水療效的指標[15-16]。

本組17例進行腹部增強CT檢查患者中考慮為胃或卵巢惡性腫瘤8例，進行PET/CT檢查3例患者均考慮為胃腸道惡性腫瘤或淋巴瘤多發轉移。CT增強掃描和全身PET/CT檢查雖是區別良、惡性疾病的重要檢查手段，但均為功能性成像，造影劑和放射性物質并非完全特異性由腫瘤組織攝取，炎癥、創傷均可引起假陽性表現[17]。加上慢性結核性炎癥刺激，?？蓪е赂古枨慌K器（如卵巢、胃、大網膜等）局部增厚或形成結節樣腫塊，影像學表現酷似惡性腫瘤。

總之，結核性腹水發病率相對較低，臨床癥狀不典型，具有明確結核病史者較少，肺部影像學檢查參考價值較小，腹水ADA檢測雖有良好的結核病指向作用，但腫瘤指標CA125的升高常誤導臨床醫生，當中也存在著認識不足的問題。另外，增強CT掃描和PET/CT檢查也不能有效對二者進行區分，故結核性腹水容易誤診、誤治，且后果嚴重。因此，該病的診斷不能憑借病史和腹外結核進行經驗推斷，也不能受腫瘤指標和影像學檢查的誤導，腹水ADA檢測和T-SPOT實驗具有較高的靈敏度、特異性和準確性。對診斷確實困難的病例可行腹腔鏡探查活檢加病理組織學檢查以協助確診。

[1]BOSS JD，SHAH CT，OLUWOLE O，et al.TB peritonitis mistaken for ovarian carcinomatosis based on an elevated CA-125[J].Case Rep Med，2012，2012：215293.

[2]馬珂，馮兆億，朱麗榮，等.盆腔結核誤診為卵巢癌11例分析[J].中國婦產科臨床雜志，2012，13（1）：33-35.

[3]代小松，張莉，張新星，等.CA125檢測對良惡性腹水的鑒別診斷[J].實用醫院臨床雜志，2011，8（5）：102-103.

[4]全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志，2012，34（8）：485-508.

[5]梁艷，王蘭，張翠英，等.兩種γ干擾素釋放試驗及PPD試驗結果在結核感染診斷中的比較[J].中國防癆雜志，2015，37（7）：740-747.

[6]鄭艷，宋文耀.女性盆腔腹膜結核12例診治分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19（4）：207-208.

[7]鄭臻，黃海，鄒毅，等.抗結核抗體與結核感染T細胞斑點試驗在結核病診斷中的應用[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（10）：2232-2234.

[8]吳海露，張振玉，袁捷，等.結核感染T細胞斑點試驗在結核性腹膜炎診斷中的臨床應用[J].臨床薈萃，2012，27（23）：2046-2049.

[9]ZHOU L，SHEN S，HE M，et al.T-SPOT.TB in the diagnosis of tuberculous peritonitis[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2013，38（5）：526-531.

[10]劉紅，黃永杰，王靜，等.結核感染T細胞斑點試驗在疑似結核病患者診斷中的價值研究[J].中華結核和呼吸雜志，2014，37（3）：192-196.

[11]ALI N，NATH N C，PARVIN R，et al.Role of ascitic fluid adenosine deaminase（ADA）and serum CA-125 in the diagnosis of tuberculous peritonitis[J].Bangladesh Med Res Counc Bull，2014，40（3）：89-91.

[12]熊金夢，毛科稀，葉旭軍.聯合檢測血清ESR、CRP及CA125在肺結核患者中的臨床意義[J].標記免疫分析與臨床，2016，23（11）：1283-1285.

[13]黃獻球，程昌盛，王春清.糖鏈抗原125在肝硬化并細菌性腹膜炎診斷中的研究[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（18）：4663-4664.

[14]孫立秋，崔海，崔演，等.血清CEA、CA125及CA72-4在胃癌腹膜轉移中的臨床意義[J].中國癌癥雜志，2017，27（3）：191-196.

[15]TUZCUOGLU I，TUZCUOGLU I.Postpartum tuberculous peritonitis with ascites and elevated serum CA125[J].Int J Infect Dis，2014，21（S1）：308.

[16]易艷容.腹水ADA，CA125及血清CA125在結核性腹膜炎中的表達及意義[J].醫學臨床研究，2015，32（4）：802-803.

[17]HUSTINX R，SMITH RJ，BENARD F，et al.The role of 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography（18 F-FDG PET）in diagnosis ofovariancancer[J].IntJGynecolCancer，2010，9（2）：117-122.