重視術后黃金6 h的監測和管理，改善患者預后

祝勝美

過去數十年中，麻醉學科內涵不斷拓寬，不僅包括臨床麻醉、疼痛診療及危重癥醫學，現逐漸向圍術期醫學科轉變。世界范圍內，麻醉科更名為圍術期醫學科已成趨勢，國內近年來也開始跟進。學科更名的背后，反映的是麻醉醫生角色的轉變，麻醉醫生不僅要提供鎮靜、鎮痛及肌松等最佳手術條件，更要優化圍術期管理，成為在術前、術中及術后為存在各種基礎疾病患者保駕護航的圍手術期醫生。今后我們不僅要強調術前全面、準確的評估，在優化麻醉方式和麻醉管理的同時加強術中循環、呼吸等各方面的管理以促進患者快速蘇醒、早期拔管，更要重視和積極參與患者術后早期管理，尤其是手術當天離開恢復室進入病房后的黃金6 h。此期間手術所致應激并未隨手術停止而完全消退，生理紊亂依就延續，術中所用麻醉或其他藥物也尚未代謝完全，可繼續對患者產生一定影響，故加強黃金6h期間的監測和管理非常必要，能起到改善患者預后的作用。

以膝、髖關節手術為例，下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞及感染等術后早期并發癥的發生嚴重影響患者預后甚至導致死亡。有研究還指出，即使在接受胃腸手術的非糖尿病患者中，術后早期高血糖的發生也將增加并發癥發生率，延長住院時間，這也側面表明手術刺激所致應激反應即使在無并存病情況下也將對患者預后產生不良影響。應激狀態下，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸活動加強，糖皮質激素分泌增多從而使蛋白質代謝加快，出現負氮平衡，其免疫抑制作用還將增加感染機會，影響組織愈合。而術后留置引流管、饑餓狀態，以及疼痛、惡心嘔吐、麻痹性腸梗阻及低氧血癥等并發癥的出現進一步加重手術應激，形成惡性循環從而惡化預后。而此類并發癥多發生于術后早期，故重視術后早期管理，尤其在術后6 h這段黃金期內，加強監測、積極干預并處理好早期出現的問題對降低遠期并發癥及改善預后意義重大。麻醉醫生可通過降低應激反應，有效鎮痛及預防惡心嘔吐，管理好呼吸及循環，維持內環境穩態，早期適當補充營養，及早下床康復鍛煉等多種措施優化術后管理，促進患者康復。

1　術后循環的管理

術后循環管理的總體目標為維持相對穩定的循環狀態，在保證重要器官足夠灌注的同時，避免高血壓或低血壓的發生及液體超負荷。通常推薦的血壓控制目標為維持平均動脈壓 80～ 90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），收縮壓＜ 130 mmHg，然而麻醉醫生對血壓的個體化調控才是圍術期管理藝術性的真正體現?；诨颊呋A血壓值，相對過高的血壓有導致心腦血管事件的風險，而血壓相對過低又使肝、腎及腦等重要器官灌注不足，組織氧供失衡。事實上循環調控的不僅是表面上的血壓，更是微循環及重要臟器和末梢組織的灌注，從而保證機體氧代謝的順利進行?；旌响o脈血氧飽和度（SvO2）及血清乳酸值作為判斷機體氧代謝及器官灌注的良好指標，用于術后早期病房內循環評估，簡便易行，值得推廣。容量方面則需維持正常的血容量，即使如此，既往高估的不感蒸發水平及對第三間隙存在的否定，都提示沒有必要按照傳統的“4-2-1法則”進行液體補充。使用諸如漂浮導管、經食道超聲等心排量監測手段，或以動態反應容量狀況的每搏量變異度、脈搏變異度等為目標指導液體管理，均能在保證一定心排量的前提下，起到避免液體超負荷，改善預后的作用。上述監測手段還有助于避免血管活性藥物的盲目使用，使藥物選擇及劑量滴定更加科學化。然而受限于病房條件，這些監測手段以往僅在術中或術后轉入ICU的患者中實施，若能將目標導向液體治療貫穿于整個圍術期，尤其是擴展到術后普通病房，患者或將更多受益。譬如，術后急性腎功能損傷并不罕見，尤其對于術前即已存在腎功能不全的患者，通過應用目標導向及心排量監測，結合尿量、肌酐、尿素氮及腎小球濾過率等指標，能在有效避免腎臟低灌注的同時減輕腎臟負擔，改善預后。

2　術后呼吸的管理

大部分常規擇期手術患者術后均能順利拔管，呼吸功能迅速恢復，僅在術前存在嚴重肺部感染或其他肺部基礎疾患的情況下，可能出現麻醉后監護室（PACU）帶管時間延長甚至需要轉入重癥監護室（ICU）進一步行呼吸支持治療。此外，術后出現肺部并發癥的危險因素還包括肥胖、吸煙等。手術室外的機械通氣仍應延續術中低潮氣量加一定水平呼氣末正壓通氣（PEEP）的保護性肺通氣策略，在保證氧合的同時減少呼吸機相關性肺炎的發生，必要時通過血氣分析結果調節呼吸機參數。已順利拔管的患者，仍可間斷通過呼吸機行經鼻持續正壓通氣從而使肺復張，返回病房后高流量經鼻給氧，有效鎮痛，早期下床活動，深呼吸鍛煉等均可作為降低術后早期肺部并發癥的輔助手段。對于老年人，特別需要警惕返回病房早期發生呼吸抑制的可能，術中阿片類等麻醉藥物的延遲性再分布及使用鎮痛泵都有可能使患者發生呼吸抑制，出現嚴重后果。

3　術后有效鎮痛

良好的術后鎮痛可減輕手術應激反應，有助于早期下床活動，緩解心血管及呼吸系統負擔，促進器官功能恢復。已有證據表明，充分鎮痛可降低大血管及高危手術患者術后心血管及肺部并發癥。推薦采取多模式鎮痛，聯合應用口服藥物、靜脈自控鎮痛泵、椎旁及腹橫肌平面神經阻滯、硬膜外阻滯、局部麻醉藥切口浸潤等多模式，在減少阿片類藥物用量的同時，提高患者鎮痛滿意度。隨著可視化技術的發展，超聲引導下神經阻滯技術已逐漸普及，可安全、有效減輕術后疼痛，縮短PACU停留時間，改善術后早期肺功能。

超前鎮痛即在疼痛發生前予以相應措施預防疼痛發生，可有效預防中樞和外周敏化，減少急慢性疼痛的發生。超前鎮痛不僅應強調術前預治療及減輕術中組織損傷，術后炎癥等傷害性刺激的阻斷也尤為重要，非甾體藥物在患者回到病房后的鎮痛中仍扮有重要角色。臨床實踐中，對于諸如患有嚴重肝病等常伴凝血功能障礙的患者，硬膜外鎮痛有出現硬膜外血腫的可能，故不應作為常規，而僅適用于術前凝血功能正常者，經全面評估后由經驗豐富的醫師完成穿刺操作。藥物選擇上，以非甾體類藥物為基礎，聯合其他類型鎮痛藥，盡量減少阿片類藥物用量，促進腸道功能恢復。常用的非甾體類藥物包括對乙酰氨基酚、選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布及非選擇性的氟比洛芬酯等。常用阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等。長效局部麻醉藥羅哌卡因則常用于切口浸潤與神經阻滯。有效安全的術后鎮痛依賴于及時對患者進行隨訪，以疼痛視覺模擬評分（VAS）、數字或語言等級評分等方式評估鎮痛效果，及早發現并處理如惡性嘔吐、瘙癢、腸麻痹等阿片類相關并發癥，尤其需警惕阿片類藥物過量導致的呼吸抑制。呼吸頻率≤8次/min或血氧飽和度（SpO2）＜90%應停泵并給予吸氧及強刺激，必要時使用小劑量納洛酮拮抗。

4　術后惡心嘔吐的預防

術后惡心嘔吐發生率高，約1/4患者可因此感覺不適，重者可致水電解質紊亂、吸入性肺炎，甚至導致傷口開裂，延遲出院，故應積極預防。其主要危險因素包括阿片類藥物、女性、非吸煙者、有暈動病史及年齡＜3歲等。預防性給予5-HT3拮抗劑，丁酰苯類的氟哌利多，麻醉誘導前給予小劑量地塞米松等均能起到預防作用。除應用藥物外，采取多模式鎮痛，減少阿片類藥物用量以及使用以丙泊酚為基礎的全憑靜脈麻醉也有利于降低術后惡性嘔吐發生率?？s短術前禁飲時間、適當補充碳水化合物對預防術后惡心、嘔吐的發生也有一定作用。不同類型的抗惡性嘔吐藥物聯合應用可阻斷多種中樞神經受體，較單獨用藥預防效果好且不良反應輕，含3個以上危險因素的高?；颊咄扑]5-HT3拮抗劑、糖皮質激素及氟哌利多三聯預防。術后對于預防失敗者，不推薦于6 h內給予同一類型藥物。

5　術后體溫管理

由于術中保溫意識的欠缺，長時間、大手術術后患者低體溫發生率較高，尤其對于基礎代謝率下降的老年人，甚至可出現寒戰，使患者疼痛的同時增加氧代謝。維持機體核心溫度＞36℃對于減輕術后應激反應，保持氧供需、血流動力學及促凝血系統的平衡意義重大?；颊咄Ａ粲赑ACU期間及返回病房的早期均應加強體溫監測，注意保暖以使體溫盡快恢復正常，必要時調高室溫，或使用鼓風機、變溫毯等加溫設備。

6　術后血糖管理

手術應激常使術后出現血糖升高，而高血糖影響免疫功能且與不良預后相關已成為共識，維持術后血糖水平于5～8 mmol/L有助于減輕炎癥反應，促進切口愈合，改善胃腸功能從而降低術后并發癥?；颊叻祷夭》亢笕詰掷m監測血糖，必要時使用胰島素調控血糖水平。

7　術后早期下床活動

術后早期下床活動可促進呼吸功能恢復，改善腸功能，還能降低術后認知功能障礙及術后血栓形成的發生率。對血栓形成高?；颊?，如惡性腫瘤及術前已存在栓塞病史者，除早期活動外，還可在應用彈力襪等物理預防措施后合理使用低分子肝素等抗凝藥物進行預防。

8　術后早期進食

術后早期進食可有效避免水電解質平衡紊亂，合理營養支持可縮短住院時間，促進康復，尤其對于術前已存在營養不良的患者。即使胃腸手術術后，也并非一定要在排氣排便后方能進食，早期進食如術后24 h內即恢復進食可降低術后總并發癥發生率。對于不便經口進食者，若無禁忌仍可通過鼻空腸管等導管行腸內營養，可有效保護腸黏膜屏障，維持腸道微生物平衡，較腸外營養有著更低的感染發生率及導管相關性并發癥。術前因肝硬化等出現嚴重肝功能不全時，術后需注意支鏈氨基酸的補充以減輕氨基酸代謝紊亂。

綜上所述，在麻醉醫生角色逐漸向圍手術期醫生轉變的當下，重視并管理好術后黃金6h內出現的涉及呼吸與循環、鎮痛、惡性嘔吐及內環境穩態等的各種問題是我們義不容辭的責任與義務，這將有助于降低術后并發癥，提高患者滿意度及改善預后，也將是麻醉學科從幕后走向前臺的重要機會。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)