參與式教學在兒童骨科臨床實習教學中的應用*

盧虹旭，李 明，劉 星，劉傳康，羅 聰，曹豫江，瞿向陽，翁劉其，周 海，鄭 超（重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科中心/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室/重慶市兒童發育重大疾病診治與預防國際科技合作基地，重慶400014）

兒童骨科臨床實習教學因其理論知識性強、動手操作實踐性高，一直以來均為小兒外科臨床實習帶教的重難點[1]。相較于其他?？婆R床教學，兒童骨科的臨床基本操作繁多，且相關診療操作與生物力學結合緊密；兒童骨科疾病的診療與解剖學和影像學知識息息相關[2]。因而，對于相關理論知識較為薄弱的非骨科專業醫學實習生來說，在兒童骨科實習時大多感到非常困惑；帶教教師也發現，運用傳統的教學方法進行實習帶教，在一定程度上很難引起實習生的學習興趣，難以達到教學目的。參與式教學法作為一種以學者為中心的協作式教學方法，因其能充分激發學者的學習興趣、提高教學質量而受到師生的青睞[3-5]。因此，為了提高本院兒童骨科臨床教學的質量，本院將參與式教學方法應用到骨科臨床帶教中，收到了顯著效果，獲得了一定經驗，現總結報道如下。

1 兒童骨科臨床實習教學的特點及參與式教學應用的可行性

兒童骨科疾病的診療與解剖知識結合十分緊密。因而，其臨床實習教學的效果很大程度上取決于實習醫生對骨科解剖學知識的掌握程度。同時，兒童骨科診療操作較多，如骨折手法復位、肢體石膏或支具外固定、管型石膏的拆除、骨折內固定鋼針拔除和肢體牽引術等，因而實習醫生實踐操作機會較多[2]。但目前兒童骨科臨床實習卻面臨一些問題，如大多數的臨床實習生為非骨科專業，骨科解剖知識欠缺，對骨科的定位性診斷或操作困難；同時，部分實習生在臨床實習過程中缺乏主動性，只是盲目而被動地完成帶教教師布置的臨床事務，缺乏自身的思考、歸納和總結；實習時間較短，部分本科層次實習生忙于復習考研，因而在兒童骨科實習中得過且過，缺乏興趣和熱情。

在參與式教學模式下，學生作為教學過程的主體，在教師的輔導協助下親自參與到各項教學項目中，因而能充分發揮學生的主觀能動性，培養學生分析、解決問題的能力和操作技能等[3，6]。實習生親自詢問病史、查體、初步診療，并參與到換藥、骨折復位、石膏固定等臨床操作中，而帶教教師在此過程中只起到輔助、監督和協作幫助的作用，這能充分培養學生的疾病診療思維、操作技能等?；诖死碚摶A，近年來，本院骨科中心將參與式教學方法應用到了臨床實習教學中。

2 參與式教學在兒童骨科臨床帶教中的應用及實效性

在本院兒童骨科實習教學過程中，將2～6名不同層次的實習生分到由不同等級職稱的醫師團隊（必須有副高級職稱以上的醫師）組成的醫療組，構成一個教學團隊，運用參與式教學法，共同參與并負責實習生的臨床帶教。實習生入科后即進行統一的入科教育培訓，熟悉骨科常見疾病的診療程序和原則、常規操作的要點及病歷書寫規范等。然后，實習生被統一分配到各醫療組，并作為一線醫師分配床位進行管理。在帶教教師示教完骨科相關疾病的診療及臨床操作后，由實習醫生親自對新入院患兒進行診療工作，并完成患兒涉及的相關臨床操作（如石膏固定、牽引等）。帶教教師在旁邊監督、協作，并指導更正實習生在診療過程中的錯誤、遺漏或不當之處，并進行相應的點評和總結。同時，每周進行1～2次以問題為基礎的學習（PBL）模式的教學查房和1～2次病例討論或案例分析[7-8]。而對于骨科相關疾病的手術，本院組織實習醫生進行參觀學習或作為助手參與到手術當中。通過實踐，發現參與式教學法的應用非常有利于調動實習生的主人翁意識，有助于培養實習醫生的各項臨床診療技能。

2.1 參與式教學應用于兒童骨科臨床帶教有利于理論知識的鞏固和與實踐的結合 在參與式教學的過程中，實習生作為一線醫師親自接診患兒，完成對患兒的病史詢問、體格檢查、初步診斷及治療，帶教教師全程陪同，起到監督、輔助作用。通過該診療過程，實習生對相應疾病及相關需鑒別疾病的理論知識、診療要點和原則有了更為直觀、深刻的認識，加深了對相關疾病知識的理解和記憶。同時，在該過程中，也完成了課本理論知識到臨床具體實踐的轉化，從而將刻板枯燥的理論知識轉化為直觀、生動的診療操作，讓實習生更加深刻難忘[9]。而帶教教師在該過程中也起到了糾正、指導及畫龍點睛的作用。在教學查房及病例分析討論的過程中，實習醫生需運用已有的理論知識或查閱資料，主動思考問題，找到問題的答案，同時通過討論，各抒己見，擴展深入了相關知識內容，加深了理解記憶。

2.2 參與式教學應用于兒童骨科臨床帶教有利于調動實習生的主動性、培養臨床思維及分析解決問題的能力 在以往傳統的實習教學過程中，實習醫師多數只能跟著上級醫師觀摩學習，或完成上級醫師交代分配的一些簡單臨床診療工作，比如，書寫病程、粘貼化驗單、辦理病歷、陪同患者做檢查等。這使得部分實習生根本無法提起實習的興趣，更別說主動去思考臨床診療問題，從而使其養成了得過且過的實習心態，紀律渙散。在參與式教學中，實習生作為一線醫師分管收治患者，具有較強的主人翁意識，從而能積極、主動地去關心患者，為患者治療，去思考和解決臨床中遇到的各種問題，培養了實習生的臨床診療思維。在張健等[10]的研究中也發現，將參與式教學法應用于骨科留學生的臨床見習教學，能較好地激發骨科留學生學習的積極性和主動性，培養其臨床思維能力。同時，教學查房或病例討論采用PBL模式[11]，從臨床相關問題出發，讓實習生對相關醫學知識要點進行討論學習，較傳統的以實習生匯報病史和上級醫師補充病史、給出診斷及治療要點的教學查房更生動、活躍，可使實習生對相關知識點有更為深刻的理解和掌握。同時，在查找資料及小組討論的過程中，也培養了實習生分析、解決問題的能力，以及表達能力和協作精神。例如，在進行“發育性髖關節脫位”的PBL教學查房或病例討論時，設置如下問題：“發育性髖關節脫位的診斷標準和治療原則是什么？本病例診斷為發育性髖關節脫位的依據是什么？”。這樣，教學查房及病例討論的過程，即成為了充分調動實習生進行臨床思維、分析問題、解決問題的過程。

2.3 參與式教學應用于兒童骨科臨床帶教有利于培養實習生的操作動手能力和醫患溝通能力 兒童骨科是診療操作相對較多的科室，但以往傳統的實習教學過程中，實習生往往在各種臨床操作中只能觀摩或起到輔助操作的作用，缺乏獨立操作的體驗過程。而在參與式教學模式下，實習醫生作為主要操作者，親自獨立或主要完成各項臨床技能操作，比如，骨折的手法復位、石膏外固定、四肢的牽引治療等。這能使實習生更快、更好地學習及掌握各項操作技能的要領[12]。同時，帶教教師在監督及輔助的過程中，也能及時發現學生操作不當或操作疏漏的地方，從而更加有針對性地對其進行強化訓練，加深記憶。而在實習生作為一線醫師診療管理患者的過程中，增加了實習生與患者打交道的機會，其需向患兒家長講解患兒的病情、診療方案、預后、隨訪事宜等疾病相關知識，同時也要解答患者所提出的問題，這有助于培養學生的醫患溝通能力、學會怎樣正確有效地與患者進行溝通。

3 參與式教學在兒童骨科臨床帶教中存在的不足和問題

將參與式教學應用于兒童骨科臨床帶教，雖然有助于培養和提升實習生的各項臨床技能。但具體操作中也存在一些問題和不足：（1）實習生相對年輕，且部分在問診、查體過程中顯得生疏，可能會導致患兒家長的不信任或不配合，帶教教師在此過程中盡量全程陪同和輔助，并注重與患者的溝通。（2）患兒年齡較小，臨床操作過程中很可能因恐懼而哭吵或不配合，這增加了實習生臨床操作的難度。（3）帶教教師要學會更好地掌握教學全局，在帶教過程中，應注意每位實習生的能力和個性有所不同，有時需區別對待，更好地做到適時監督、輔助、糾正、點評、歸納總結和講解等，以利于實習生更好地掌握和提高。

總之，參與式教學是一種適宜于兒童骨科臨床帶教的教學模式，其可調動學生的實習主動性，鍛煉和提高實習生的診療思維、操作技能和醫患溝通能力等一系列臨床診療技能，其對提高兒童骨科實習教學質量有著重要的作用。

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