脊柱內鏡下椎板間隙入路治療鈣化型腰5/骶1椎間盤突出癥療效觀察

張萬標 尚鴻生 邱海彥 翟明玉

【摘 要】目的：觀察脊柱內鏡下椎板間隙入路治療鈣化型腰5/骶1椎間盤突出癥的臨床療效。方法：選取2015年8月至2017年8月鈣化性腰5/骶1椎間盤突出癥患者36例，均采用椎板間隙入路脊柱內鏡下椎間盤切除手術（PEID），按時隨訪并比較患者手術前后Oswestry功能障礙指數（ODI）、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分，并通過改良MacNab標準評定優良率。結果：36例患者術后3 d、1個月ODI、VAS評分較術前明顯改善，差異有統計學意義（P < 0.05）。臨床療效優28例，良6例，一般1例，差1例，優良率為94.44%。結論：PEID治療鈣化性腰5/骶1椎間盤突出癥療效確切，值得臨床進一步推廣。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥；椎板間隙；脊柱內鏡；鈣化

腰5/骶1椎間盤突出癥是臨床上發病率僅次于腰4/5節段的一種常見病。對于保守治療無效的患者，尤其是繼發椎管內鈣化者，既往多采用后路開放性手術行髓核、鈣化摘除術，有傷口出血多、患者痛苦大、術后恢復慢等弊端[1]。隨著脊柱內鏡技術的發展，脊柱內鏡下椎間盤切除手術（PEID）可以很好地解決這個問題。筆者近年行PEID治療鈣化性腰5/骶1椎間盤突出癥患者36例，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年8月至2017年8月在深圳市羅湖區人民醫院疼痛科治療的鈣化型腰5/骶1椎間盤突出癥患者36例，無合并其他導致癥狀的退變性脊柱疾病，其中男21例，女15例；年齡22～56歲，平均（37.78±3.57）歲；病程5～20個月，平均（5.01±1.19）個月。所有患者入院后均行腰椎正側位、CT及MRI檢查，手術操作均由本科室有豐富內鏡經驗的同一名主任醫師完成。

1.2 納入標準 ①一側下肢疼痛，伴或不伴腰痛；②椎板間隙發育無異常；③經系統保守治療無效，或雖有效，但仍然不能正常生活者；④腰椎CT顯示患側有鈣化灶。

1.3 排除標準 ①同側小關節增生內聚造成的椎管狹窄者；②合并腰椎滑脫、不穩者；③中央型突出鈣化并有馬尾神經癥狀者；④不能有效溝通者。

2 方 法

2.1 手術方法 患者俯臥于手術臺，腹部加拱橋墊使椎板間隙盡量張開，定位患側椎板間隙中心位置，標記為穿刺點，常規消毒鋪巾；用質量分數為1%的利多卡因行穿刺點皮膚及皮下浸潤麻醉，22 G穿刺針刺入皮膚，C型臂下由穿刺點逐層向患者椎板間孔的外上穿刺；使穿刺針斜面剛好滑過患者小關節內側緣，側位透視使穿刺針剛好穿過黃韌帶；回抽無腦脊液后，椎管內注入質量分數為0.5%的利多卡因3 mL；拔出穿刺針針芯，軟導絲置入；以穿刺針為中心切一約0.7 cm的刀口，三級導桿逐級擴張軟組織；每一級導桿過黃韌帶即可，置入工作套管；內鏡直視下將工作套管旋入神經根外側的側隱窩內，套管舌狀面遮擋神經根，鏡下可見突出髓核及鈣化灶；雙極射頻刀頭充分止血后髓核鉗取出軟性髓核組織，暴露鈣化灶；使用燕尾骨刀（德國wolf）將鈣化灶鏟成小塊骨塊，髓核鉗逐一取出；再用頂鉆（德國wolf）將鈣化灶基底部挫平，探查神經根肩上腋下是否殘留髓核及碎骨塊，雙極射頻刀頭行纖維環成形；充分止血后拔出工作套管，絲線縫合皮膚切口。術后常規脫水及激素運用3 d，術后絕對臥床24 h佩戴腰圍下床活動。術后2周指導患者行腰背部功能鍛煉。

2.2 觀察指標 記錄患者術前及術后3 d、1個月Oswestry功能障礙指數（ODI）、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。ODI包括[2]：疼痛強度、個人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、對睡眠干擾、性生活、社會生活及旅行，每項0～5分。將各項實際得分相加后，按公式（實際得分/5×回答問題數）×100%計算。數值越高，相應功能障礙越嚴重。VAS評分[3]：0分，無痛；1～3分，有輕微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分，強烈疼痛，難以忍受。

2.3 療效評定標準 采用MacNab標準[4]，分為優、良、一般、差4個等級。優：疼痛完全消失，無活動受限，可以正常工作生活。良：偶爾會有疼痛，能做一些工作。一般：癥狀較術前有改善，但仍有明顯疼痛，影響工作生活。差：癥狀沒有任何改善，需要再次手術治療。

2.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以表示，手術前后比較采用配對t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

術中未出現神經根損傷。有1例出現硬膜撕裂，術后絕對臥床1周，術后1個月無頭暈、殘余腰臀部疼痛。其余患者均得到有效緩解。

3.1 手術前后患者VAS評分、ODI比較 術后1 d、1個月，患者VAS評分、ODI較手術前有較大改善，手術前后比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 術后1個月患者臨床療效 按照Macnab改良標準對患者術后臨床療效進行評定，優28例，良6例，一般1例，差1例，優良率94.44%。

4 討 論

隨著人們生活及工作方式的改變，腰椎間盤突出癥患者也越來越多。雖然經過系統保守治療大部分患者的癥狀可得到緩解，但臨床上常見腰腿疼痛癥狀反復發作的患者，后期出現髓核突出伴隨部分鈣化，使繼續保守治療收效甚微[5-6]。行開放性手術治療可以將髓核及鈣化灶一并切除，使神經根充分減壓而達到消除癥狀的目的。但開放性手術存在術中出血多，術后恢復慢等缺點[7]。

經皮全脊柱內鏡技術因具有微創精準的特點而備受推崇。自YEUNG發明YESS脊柱內鏡系統及開展YESS技術用于治療腰椎間盤突出癥后，RUETTEN在YESS脊柱內鏡系統基礎上進行改進，并提出完全內鏡技術及TESSYS技術等概念[8]。TESSYS的出現使脊柱內鏡技術臨床適應證更廣。腰5/骶1節段因其解剖的特異性，使得后路椎板間入路行椎間盤髓核摘除及鈣化灶切除更加簡便。

本研究通過后路行PEID，逐級擴張將黃韌帶縱向劈開，利用工作套管斜面保護神經根，充分顯露突出髓核及鈣化灶，先將軟性髓核摘除，然后用燕尾骨刀將鈣化灶鏟成小塊，逐一取出，術中未出現神經根損傷，術后絕對臥床1周，術后1個月無頭暈、殘余腰臀部疼痛，其余患者均得到有效緩解。筆者體會：①術中不切除黃韌帶，三級擴張管縱向劈開，拔出工作套管后，黃韌帶大部分閉合，可以保護神經根和硬膜囊，防止粘連；②穿刺針過黃韌帶后椎管內給予質量分數為0.5%的利多卡因注射液3 mL，給藥時穿刺針斜面朝向尾端，可以減少患者主觀疼痛感覺，又可以使患者保持術中患肢運動功能，避免鏡下操作造成神經損傷；③擴張管和工作套管尖端過黃韌帶即可，鏡下可視下將工作套管旋入，可以避免神經根及硬膜囊機械損傷；④術前預判突出髓核及鈣化灶大小，避免以管窺豹只見一斑，導致術后復查發現仍有殘余鈣化灶；⑤雖然目前已有鏡下動力磨鉆，但費用較高，筆者運用常規鏡下燕尾骨刀和頂鉆，也可以完美地解決鈣化灶，但只限于腰5/骶1節段椎板間孔大小

合適者。

綜上所述，脊柱內鏡下椎板間隙入路治療鈣化型腰5/骶1椎間盤突出癥取得良好的臨床療效；但由于本次研究觀察病例較少，也缺乏和傳統開放手術的臨床對比研究，其遠期療效尚待進一步觀察總結。

5 參考文獻

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收稿日期：2018-09-11；修回日期：2018-10-14