臨床醫學專業本科生見習教學方法轉換的探索

任 軻，茍 欣（重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶400016）

見習是臨床醫學專業本科生教學工作中的重要組成部分，是連接課本知識和臨床實踐的主要橋梁，是完成醫學生到醫生角色轉換的關鍵步驟。見習完成得好，臨床基本功扎實，進入實習階段時更容易上手；反之，忽視見習，則可能遺漏一些重要的臨床基本知識，甚至為今后的從醫生涯埋下隱患[1-2]。因此，臨床見習的重要性絕對不次于大課教學。然而，目前很多臨床學院的見習教學質量明顯下滑，最直接的體現就是很多實習醫生甚至一些年輕住院醫生基本功較差，對于很多應該在見習時掌握的臨床常識欠缺較多，無法勝任實習醫生或住院醫生的角色。究其原因，第一，教學管理部門對臨床見習重視不足；第二，見習帶教教師準備不充分；第三，現有的見習教學模式陳舊，教學方法亟待革新。

1 管理部門重視不足

1.1 教務處 目前大多數教務處對于見習課程的安排比較隨意、不夠細致。教務處沒有深入研究每個專業的教學大綱，也沒有征求教研室和帶教教師的意見，對于每個專業的見習內容和見習課時安排不夠科學，而僅僅根據既往習慣或是根據總課時劃定的百分比來安排，甚至是簡單地從上層管理的角度看怎么方便就怎么安排。因此，臨床教師帶教時經常遇到內容很多但課時不夠的情況，甚至出現大課內容還沒有講就先安排臨床見習的情況。這是教學管理部門職責的疏漏。教務處在下達教學任務和分配教學課時前，應該仔細斟酌，廣泛征求各教研室意見，協調各教研室教學任務。既要保證每個專業見習課時分配合理，又要保證各專業見習不沖突。這是一項系統、繁雜的工作，需要有經驗的教管人員在充分調研后細致完成。

1.2 教研室 很多臨床教研室對大課比較重視，而基本忽略了見習帶教。首先，教研室對見習教學的內容缺乏明確的安排和分配，任由帶教教師“自由發揮”。不同班級可能教學內容不同，同一班級不同小組的內容也可能不同。無法保證教學內容的連續性和統一性。另外，教研室對見習帶教教師人選安排也不夠重視，一般都是選擇科室最年輕的幾個新手帶教，人手不夠時甚至連研究生、進修生也在參與帶教。這就使得教學質量無法得到保證。教研室對于教務處下達的教學任務應該仔細研究，根據教學大綱安排帶教內容、課時及任課教師，并進行集體備課，對缺乏教學經驗的帶教教師應該予以適當的培訓和聽課，保證教學質量。

2 帶教教師準備不充分

帶教教師是見習教學工作的主體，是教學計劃的執行者，是學生學習的引路者。帶教教師的知識功底、職業素養和工作態度在很大程度上決定了見習帶教的效果?，F在的臨床見習教師隊伍中確實存在一些問題。

2.1 師資培訓形式化 臨床醫學教學是一個職業教育，需要專業教師執教。不是所有的醫生都可以上講臺，在手術臺上游刃有余不代表能在講臺上揮灑自如。教學醫院的臨床帶教教師都需要接受嚴格的教育學專業培訓并取得教師資格證。在這個過程中應該對教育心理學、方法學等相關知識有一定的了解和掌握。但在很多教學醫院，這種培訓已經變成了一個形式，培訓者和被培訓者都在走過場，師資的門檻形同虛設[3-5]。這就使得臨床教師隊伍參差不齊。很多醫生自己的知識功底很扎實，臨床經驗也很豐富，但表達能力欠佳，沒有經過專門的演講培訓和鍛煉，因此上了講臺不知道如何把自己知道的知識表達出來，這就直接影響了教學效果。這提醒我們在師資培訓時應該嚴格把關，做好教師資格準入制度。同時在培養教師的過程中不應該只注重專業知識的培訓，同時還應該重視演講技能的培訓和演講經驗的積累。這不單是有助于教學工作，更是大師級醫生所必須具備的專業能力。

2.2 帶教教師自身原因 大部分見習帶教教師都沒有脫產，在肩負帶教工作的同時，還有大量的臨床工作要做，這從客觀上影響了教學質量[6]。繁重的臨床工作可能讓帶教教師沒有充分的時間來備課，有時甚至因為突發狀況，如急診手術等耽擱帶教。因此，我們呼吁教研室應該安排專門的帶教教師脫產教學，也要求有教學經驗且熱愛教學工作的教師以高度負責的熱情投入到見習帶教工作中來。

3 教學模式陳舊

目前大多數臨床學院采用的見習帶教仍然是最傳統的方式，如床旁教學、觀看教學視頻等。這些沿用數十年的教學方式其實已經不符合眼下的實際情況了，并且已有相當部分的學生對這些方式產生了反感和抵觸情緒。但我們大部分帶教教師并沒有意識到這一點，或者意識到了但并沒有采取改進措施[7-8]。

3.1 關于床旁教學的思考 床旁教學即在病房住院患者中找一些典型的病例，供學生詢問病史、推理診斷和提出治療方案，最后由教師對診療過程中的一些關鍵點予以總結。對于剛進入臨床見習的學生來講，這是一種很有吸引力的教學方式[9]。學生對于新事物總是充滿好奇心，一提到見習看患者就來勁，也表現出了極大的熱情。但時間長了之后，他們逐漸發覺，其實一堆學生圍著一個患者，你一言我一語刨根問底式地詢問病史，大多時候只是滿足了他們的好奇心，把課本上講的內容拿到患者身上來驗證了一下，其實對于知識的積累沒有太多的幫助。久而久之，床旁教學時只有少數幾個積極的學生在問病史，大部分學生則成為一旁心不在焉的“看客”。床旁教學成了“食之無味，棄之可惜”的雞肋。除此之外，床旁教學本身存在諸多不確定因素，例如患者是否配合、是否有增加醫患糾紛的可能性、相同病例是否能反復示教等問題。即便有的教育工作者提出了“標準化病人”的教學方式，臨床實踐起來也有一定的難度，并且其必要性和教學效果尚不確定[10]。實際上，結合臨床實際和教學需要，床旁教學僅在患者有典型體征，如黃疸、腹壁靜脈曲張等，或者有特殊操作如胸腹腔穿刺、體表淺表包塊切除等，課本無法完美再現而看了又能夠讓學生加深印象的情況下有一定的必要性，而其他大部分內容沒有必要在床旁進行。而床旁詢問病史、推理診斷的教學方式應該是在學生學完了所有臨床課程，對各?？频某Ｒ姴《家呀浗⒁欢ㄕJ識的基礎上，也就是在臨床實習的階段，才更有意義。

3.2 關于視頻教學的思考 看教學錄像也是傳統的見習帶教方式。教師喜歡該教學方式是因為其省事，學生喜歡它是因為新鮮。但我們仔細分析這種教學方式不難看出，教學錄像放的內容有的是課本內容的重復，有的是學生根本搞不懂的手術錄像，有的與本堂課的內容并不符合。因此，這種方式也是一開始受學生歡迎，但久而久之就會逐漸被厭惡的方式。無可否認，有很多、很好的視頻材料可以很形象地展示文字和圖片無法展示的內容，更有助于學生理解，但在網絡如此發達的今天，學生有足夠的能力找到他們自己需要的視頻材料，因此把有限的教學時間用來放“陳年老窖”的教學視頻實在是浪費時間并且收效甚微。

3.3 關于“橋梁知識”的思考 雖然醫學教科書中的內容非常豐富，但在臨床工作中仍有很多知識點是書本上找不到的，只有靠大量臨床實踐慢慢摸索總結才能體會。這一類知識介于書本基礎知識和臨床操作技能之間，我們稱之為“橋梁知識”。對于工作時間長的醫生來講可能這些東西細微得不值一提，不算是知識，只能算常識。但對于剛從書本走出來的醫學生來講，這部分知識至關重要。如果教師把這一類“橋梁知識”總結起來毫無保留地傳授給學生，能夠在很大程度上提高學生的臨床水平，節約摸索時間，這將是在他們在剛踏入臨床完全摸不著頭腦時最好的幫助。每個專業都有很多這樣的“橋梁知識”，例如最基本的補液，教科書上寫了很多，但當在臨床上遇到一個術后第1天尚未進食的患者，教師簡單的一句話“補點液體”，就可能讓剛上臨床的學生手足無措。是把書上的補鈉、補水公式翻出來照著計算？還是憑感覺隨便開5瓶糖鹽水？1瓶糖鹽水到底含多少糖多少鈉？糖尿病的患者該加多少胰島素？水里到底需不需要加維生素？這些對于一般的醫生來講，可能算不上知識點，但對于剛進臨床的醫學生，你不跟他講他可能一直都不明不白。再比如，導尿這一臨床基本操作，醫學教科書中沒有專門講過。導尿管有哪幾種？什么時候需要用三腔尿管？帶尿管的患者到底是否需要常規膀胱沖洗和膀胱訓練？導尿真的會大出血么？這些問題，很多非泌尿外科的醫護人員都不是很清楚，更何況剛進入臨床的醫學生。所以，我們在臨床見習中如果能把這些“橋梁知識”總結起來傳授給學生，學生會非常愿意聽、有興趣聽，也會覺得教師講的內容接地氣，對他們有幫助，相比讓他們看視頻或圍著患者問病史更有收獲。

總之，作者在多年的臨床教學工作中總結了上述有關見習帶教的一些問題，希望能從管理部門、帶教教師和教學方法3個方面來改進，共同提高臨床醫學專業本科學生臨床見習的教學質量。

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