護理不良事件根因回溯分析及對策擬定

曹高凡

（連云港市贛榆區中醫院護理部，江蘇 連云港 222100）

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的非正常的護理意外事件[1]?；颊甙踩轻t院管理和醫療護理質量的重要工作任務，也是醫患關系的根本保障。根因分析法是一種回溯性失誤分析方法，常用的為“事件-導致事件發生因素分析法”。本文通過2014年1月～2017年9月我院護理部對非懲罰性自愿呈報的105起不良事件進行根因回溯性分析研究，分析不良事件發生的根本原因及特點，探討和擬定減少不良事件發生的對策，以求達到提高患者安全管理的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年9月我院護理人員通過非懲罰性自愿上報的不良事件105起。本研究采用香港醫管局關于《不良事件管理辦法》中的分級標準[2]。0級：事件在執行前被制止；Ⅰ級：事件發生并已執行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

1.2 方法

采用根因回溯性分析方法，對2014年1月～2017年9月105起不良事件進行回顧性分析。

1.3 統計學方法

采用Ex cel錄入數據，計數資料以例數（n）和百分率（%）表示。

2 結 果

2.1 不良事件發生的主要原因及分類情況（見表1）

2.2 不良事件分布科室

外科系統39起，占37.14%（39/105）；內科系統37起，占35.24%（37/105）；產科9起，占8.57%(9/105)；急診科8起，占7.62%（8/105）；婦科7起，占6.67%（7/105）；手術室3起，占2.86%（2/105）；供應室2起，占1.90%（2/105）。

2.3 不良事件發生時間

不良事件1周的發生次數及比例為，周一13起，占12.38%（13/105）；周二15起，占14.29%（15/105）；周三17起，占16.19%（17/105）；周四14起，占13.33%（14/105）；周五15起，占14.29%（15/105）；周六16起，占15.24%(16/105)；周日15起，占14.28%（15/105）。發生班次情況為：白班65起，占61.90%（65/105）；中班16起，占15.24%（16/105）；夜班24起，占22.86%（24/105）。護理不良事件的高發時間段為白班中的8:00～12:00。

2.4 不良事件對患者造成的影響（見表2）

表1 105起護理不良事件發生的主要原因及分類情況

表2 105起護理不良事件對患者造成的影響

3 討 論

不良事件發生的原因及特點分為以下幾種情況：（1）查對制度執行不足：統計發現，由于查對不嚴發生護理不良事件的64.76%，發生原因主要是給藥過程中未嚴格進行查對。主要事件為當班護士責任心不強、安全意識薄弱，為患者輸液或發藥時未認真進行逐一查對。給藥錯誤事件主要為患者、時間、劑量錯誤，還有遺漏給藥等；除此外，護士在處理和核對醫囑時查對不嚴和處理錯誤，以及流程和執行環節中錯誤，導致最終醫囑執行錯誤。（2）患者評估不足：分析發現因護士對患者評估不足致相應防范措施欠缺而發生的跌倒、墜床、壓瘡等不良事件占13.33%，發生人群主要為老年患者、產婦，對此類高危人群重視不足未進行認真評估及采取相應措施進行預防是根本原因。（3）科室特質分析：分析發現，內外科不存在發生護理不良事件的風險的明顯差異，我院內外科系統床位使用率無明顯差異，患者病種分布及治療特色均各有特點，外科系統患者流動性大、周轉快、患者病情及身體健康狀況不穩定；內科系統患者特點為老年病、慢性病、合并基礎病、病情復雜、多品種用藥、臟器功能退化、自護能力下降、治療依從性差、支持系統薄弱等[3]。（4）發生時間段分析：分析發現，發生護理不良事件日期無明顯差異，不同班次出錯率最多的61.9%發生在白班，且集中在白班的8:00～12:00，此高發時段為患者辦理出入院手續、處理醫囑比較集中的時間，嘈雜繁瑣容易出錯；再者此時段為各種治療、護理操作集中執行及醫生開具醫囑的比較繁忙的時間，此時間段護士人力相對不足。（5）對患者造成的影響：分析發現不良事件對患者造成的影響Ⅰ級最多，占49.52%，主要是患者的液體掛錯而導致輸錯液體，大多能及時發現，未造成傷害；其次是Ⅱ級，占22.86%，主要是跌倒、墜床、藥物外滲或輸錯特殊藥物，造成輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理[4]。

不良事件的對策擬定：（1）嚴格執行查對制度：預防護理不良事件的有效措施為嚴格執行查對制度。護理人員在護理工作中的安全意識、責任心非常重要，執行各項操作時必須嚴格遵循三查八對原則以及實行雙核對制度；另外，繁忙的護理工作中的團隊協作可以互相提醒而喚起有意注意，有利于保質保量完成任務。（2）保障護理人力資源充足和工作安排合理：醫院行政部門及護理管理部門應高度重視和改善護理人力資源配置，加大護理人力支持，彈性排班，緩解人員缺乏的矛盾，從根本源頭減少不良事件的發生，降低護理風險。同時，做好后勤保障、消毒供應、藥品運送等工作，減少護士從非護理性工作，將護士還給病人以提高服務質量。此外，關心護士身心健康及防止負性情緒給護理工作帶來的不良影響。（3）加強教育培訓和護理管理：護理管理部門要做好護理人員法律意識、責任和質量意識、風險意識的定期講座和技能培訓。護士長作為護理管理的關鍵人物，要切實做好科室強化培訓和教育，加強護士行為規范和自律性的監督，定期組織對已發生的不良事件典型案例警示教育，加強風險防范意識管理。護士長要嚴格把好護理質量、護理安全關，要不定期的檢查護士工作，督促她們規范執行各項制度和操作程序，科學進行護理管理，鼓勵無懲罰性護理不良事件上報，采用根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）管理方法，及時組織討論分析，找出每個環節的漏洞和共性問題，從中分析系統流程是否存在問題，不斷完善改進流程，進而解決問題和預防問題[5]。

護理不良事件發生率是護理質量和護理管理水平的重要衡量指標。護理管理者應從組織管理層面高度重視和改善護理人員配置并建立組織安全文化，加強對護士的安全和技能相關培訓，提高護理隊伍整體風險意識水平和綜合素質，加強對病人的評估；其次，管理者要改革護士的排班模式，真正按照患者的需求進行彈性排班；最后，管理者要不斷提高各方面的管理水平，及時修訂完善各項規章制度及工作流程，有效監督落實，切實負起防范護理不良事件的責任。