腫瘤內科臨床實習帶教的實踐與策略

黃文鋒 甘廷慶

(廣西醫科大學第二附屬醫院腫瘤內科，南寧市 530007)

根據國際癌癥研究中心(IARC)估計，未來全球癌癥發病人數將會以年均3%～5%的速度遞增，預計2020年全球將有2 000萬新發病例，死亡病例將達1 200萬。因此，腫瘤的診斷和治療仍是全球需要共同應對的重大難題。近年來，腫瘤學發展迅速，除了傳統的手術、化療和放療外，隨著基礎研究成果的轉化和各種先進技術的相互協作，靶向治療、免疫治療及熱療等新的治療方法不斷涌現。腫瘤作為臨床常見病、多發病，需要在臨床教學中使同學們更系統全面地去了解，熟悉其主要檢查和治療手段的優勢和不足，掌握綜合治療的原則，為日后臨床工作打下堅實的基礎。然而腫瘤科作為二級學科，學校只安排2周的實習時間，而在這有限的時間內，我們該如何提高學生的學習興趣，有效提高醫學生的實習質量？對此，我們結合自身科室實際情況，對日常的腫瘤內科實習教學提出了幾點探討。

1 做好實習生的職業心理引導，加強醫患溝通

首先，腫瘤內科的患者病情復雜，同時治愈率相對較低，而剛入臨床的實習生缺乏一定的死亡教育，因此他們難免會產生一定的心理壓力[1]。為此，要重視對學生的心理疏導，要告知他們，通過我們有效的治療，可以最大程度地緩解患者的痛苦，從而改善其生活質量，同時最大可能地延長患者的生存時間，以此避免學生產生消極、沮喪等負面情緒。其次，針對目前緊張的醫患關系，作為教師，我們應引導學生重視醫患關系的處理，要讓學生知道針對不同患者及家屬應采取不同的溝通方式和技巧。腫瘤內科是相對特殊的科室，因為人們普遍認為癌是不治之癥，談癌色變者常有之。因此，在與患者溝通時應盡量避免使用“癌”、“惡性”等字眼。

2 開展豐富的教學組織形式

2.1 每周開展2次科內小講課 小講課目的是讓同學們系統地掌握各種腫瘤診療規范。醫學實習生雖在臨床理論學習階段分散地學習了各系統腫瘤的內外科診治，初步具備腫瘤臨床的基礎、理論知識準備，但腫瘤內科疾病的種類繁多，相應的臨床治療藥物、方案復雜，診療進展快速，同時專業性強，內容深奧且不易掌握，臨床醫學生興趣不強[2]。對于新形勢下的醫學教育模式而言，要提高學生的興趣，充分發揮學生的主觀能動性顯得非常重要[3]。因此，我們可以采用以問題為基礎的學習方法(problem based learning，PBL)和以典型病例為主導的教學方法(Case-Based learning，CBL)進行教學。PBL是運用主動思考、主動分析的方法去發現問題，以臨床問題作為激發醫學生學習的動力，從而尋找信息和知識的空白點，起到加強自學、團結協作、解決問題為目的的一種教學方法。而CBL是以典型病例為主導內容，以課程標準為依據，充分調動教與學的積極性，發揮學生為主體、教師為主導的作用，從而培養學生素質，達到教學目標[4]。這兩種方法的相互結合，顯著提高了腫瘤內科的教學質量，提高了學生學習的積極性，達到事半功倍的效果。具體過程如下：首先，在教學前我們根據PBL教學方法，布置“肺癌”這一腫瘤內科常見疾病作為此次教學的根本問題，學生要對教材進行充分理解，并通過微信網絡等平臺查找相關資料，分析肺癌的病因、發病機制、診斷標準、臨床表現、腫瘤分期及治療方案；然后老師再根據CBL教學法提出肺癌相關問題，如什么樣的患者適合使用靶向藥物？靶向藥物的治療機制是什么？要求學生逐漸展開思考、討論和總結。由案例引伸一類疾病的診斷和治療，并展望未來醫學的發展。我們通過這樣的教學方法，不僅提高了教學的趣味性，使學生對相關腫瘤有了系統的了解，而且對提高醫學生科研思維也有一定的幫助作用。

2.2 注重教學查房 教學查房是在臨床帶教老師的組織下，以真實病例為教授內容，培養學生如何觀察及診療疾病，學習處理醫患關系，把理論知識與臨床實踐相結合的一項重要臨床教學活動[5]。腫瘤內科學的教學大查房 (不包括每天日常帶教查房)每周2次，由指定的老師根據教學計劃選定典型病例帶領實習生進行查房，緊扣臨床進行實踐教學，以實習生為主體激發其學習興趣。在實施教學查房前，通知實習生提前熟悉患者病情，準備好匯報病例的所有材料，同時掌握專業教材和最新文獻/診治指南中的相關內容；查房過程中，要求學生完成匯報病史和體格檢查，然后通過集體討論或獨立思考展開討論、分析病例，解決問題；最后，主講老師要進行總結和點評，提出改進意見。通過教學查房，使學生的醫學理論與臨床實踐得到有機的結合，拓寬了醫學生對腫瘤內科專業知識的了解，達到對腫瘤的全面認識。

2.3 疑難病例討論的參與 病例討論教學法是運用臨床病例進行教學實踐，促進學生成為教學主體，采用自主學習、合作學習、研究性學習、探索性學習相結合的開放式教學方法[6]。具體模式如下：老師提供疑難的臨床病例，學生通過所學的醫學知識及臨床診斷思維，結合該病人特點，抓住診斷要點、關鍵的實驗室檢查，最終做出合理的診斷和治療，并進一步引申至該腫瘤的診治前沿。通過這樣的方法，使學生真正的參與進來，有利于培養學生的自學能力和臨床思維能力。經過如此訓練，使他們初步形成腫瘤學診斷和治療思維。

3 培訓多學科診療意識

腫瘤患者70%需要綜合治療，腫瘤的綜合治療模式所帶來的生存獲益遠遠超出了傳統的單一學科治療模式，該模式把具有各類專業知識、技能和經驗的專家聚集在一起，以患者為中心，為患者提供高質量的診斷和治療意見[7]。因此要求實習生經常參與多學科會診討論，例如與內科、外科、影像、病理、檢驗等聯合的多學科討論，以便了解其他相關科室的知識，拓寬思路，更好地使實習生意識到腫瘤診治過程中多學科診療的重要性，使其在今后的臨床工作中更好的為腫瘤患者服務[8]。

4 預期帶教效果

針對腫瘤內科本科實習帶教的特殊性，我們采取多種教學模式，兼顧理論傳授知識、適當心理疏導以及加強人文關懷教育。通過帶教實踐顯示，所有在本學科實習的醫學生均能達到學校要求的實習目標。也使醫學生對腫瘤有一個正確、客觀的認識，知道癌癥并非不治之癥，可以通過多學科協作的腫瘤綜合治療取得較好的治療效果，同時最大限度地改善生活質量。

參 考 文 獻

[1] 洪小飛,俞俊萍,陳夢燕,等.心理干預對臨床醫學本科實習生實習效果的影響[J].浙江醫學教育,2017,16(3):17-19.

[2] 王小俠,初 學,朱民高.創新教學模式提高腫瘤學綜合實踐能力的探討[J].教育教學論壇,2013,(32):38-39.

[3] 張秋菊.醫學生實習存在的問題及對策分析[J].西北醫學教育,2015,23(2):389-391.

[4] 馮明亮,胡棟禮,李 潔.CBL結合PBL教學法在耳鼻咽喉科見習中的應用價值[J].中國繼續醫學教育,2017,9(1):22-24.

[5] 鞠云鶴,秦繼勇,李文輝,等.探索具有腫瘤放射治療學特色的教學查房模式[J].醫學信息學(上旬刊),2011,24(18):6001-6002.

[6] 李小偉,彩 花,趙 波.臨床醫學生本科階段實習教學方法探索[J].中國保健營養,2016,26(11):73.

[7] 王家祥,茍建軍,趙 菁.綜合醫院多學科協作在疾病診治中的實踐與作用[J].醫學與哲學,2015,36(9B):1-4.

[8] 劉秀蘭,張保禎,趙 娟.腫瘤放射治療學臨床實習帶教的體會和反思[J].中國衛生產業,2015,12(34):93-95,106.