HOX11L2基因表達對兒童T細胞型急性淋巴細胞白血病預后影響觀察

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(鄭州大學附屬腫瘤醫院血液科，河南 鄭州 450008)

急性淋巴細胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)是兒童時期最常見的血液系統惡性腫瘤，其中80%為B細胞型ALL(B-ALL),約20%為T細胞型ALL(T-ALL)[1]。目前兒童ALL 5 a無事件生存率達80%以上[2-4]。與B-ALL相比，T-ALL常伴有縱隔腫塊及中樞神經系統白血病，發病年齡較大，總體預后較差[5-6]。融合基因作為白血病MICM分型必不可少的分子生物學標記，對兒童ALL診斷、治療及預后判斷具有重要意義。HOX11L2是兒童T-ALL中最常見的基因表達，該基因定位在1p32染色體，是最常見的T-ALL基因缺陷。關于HOX11L2異常表達與T-ALL預后關系尚存有爭議，本研究回顧性分析了我院HOX11L2表達的15例兒童T-ALL患者的臨床特點、治療方案及預后的關系，提出伴HOX11L2表達的兒童T-ALL患者盡早采用強化治療方案可改善預后。

1 資料與方法

1.1研究對象入組鄭州大學附屬腫瘤醫院2013年1月至2017年7月診斷的兒童ALL患者268例，其中61例為兒童T-ALL患者。所有病例診斷及分型依靠MICM分型標準，即細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學分型，所有患兒白血病細胞表面均表達CD2、CD3、CD5、CD7等T細胞標志，均經RT-PCR行融合基因檢測。61例患者中，男39例，女22例，男女比率為1.771；發病年齡為1.5～14歲，中位年齡6歲，其中HOX11L2基因表達者15例(25%)，年齡4～14歲，中位年齡為9歲。

1.2研究方法收集患兒的臨床資料，包括年齡、性別、細胞遺傳及分子生物學特點，治療方案、隨訪預后等指標，本研究通過醫院倫理委員會批準并征得患兒家屬知情同意。

15例患者中4例參照2006年兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第3次修訂草案)高危組診治指南，即強的松試驗、VDLD方案誘導緩解治療，2次CAM方案早期強化治療，4次大劑量甲氨喋呤預防中樞神經系統白血病，后期的VDLD及CAM后期強化和維持鞏固治療。11例(2014年9月后診斷病例)參照2014年兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第4次修訂草案)高危組診治指南，即強的松試驗、VDLD方案誘導緩解治療，2次CAM方案早期強化治療，2輪的(HR1、HR2、HR3)鞏固治療，VDLD+CAM方案的延遲強化治療，續貫維持治療，治療過程中預防性保護肝臟、心臟功能。治療前1 d分別檢測患者的血常規和肝、腎、心功能。每周期評價不良反應發生情況，完成所有治療后評價療效，根據療效選擇是否行異基因造血干細胞移植?？傊委煏r間女性2.5 a，男性3.0 a，隨訪時間截至2018年7月。

2 結果

2.1一般臨床情況61例兒童T-ALL患者中HOX11L2基因表達者共15例(25%)，均為男性；發病年齡為4～14歲，中位發病年齡為9歲； L1型10例，L2型3例，L3型2例；9例高白細胞表達；8例合并縱隔占位。

2.2療效及預后15例患兒均完成誘導緩解治療，CR 13例，PR 2例。CR者根據診斷時間分別參照2006及2014年兒童急性淋巴細胞性白血病診療建議(第4次修訂草案)高危組按序行化療。其中4例在2014年兒童急性淋巴細胞白血病診療建議出版前進入鞏固治療階段，均按照2006年兒童急性淋巴細胞白血病診療建議高危組方案進行治療。4例患兒至隨訪時均死亡，3 a無事件生存率為25%，平均生存時間為23個月。11例參照2014年兒童急性淋巴細胞白血病診療建議高危組方案治療，其中10例均完成所有治療，死亡4例，3 a無事件生存率為60%，平均生存時間為36.5個月；1例處于第1年維持治療中，目前為CR狀態，EFS為14個月。2006年方案的3 a無事件生存率低于2014年(P<0.05)。

3 討論

T-ALL是未成熟T細胞或祖細胞過度增殖所致的造血系統惡性疾病，常伴有高白細胞計數、中樞神經系統浸潤、縱隔腫塊、預后差等特征[5-7]。而基因異位在T細胞白血病預后中的作用越來越被強調。2001年Bemardm采用分子生物學方法在T-ALL中新發現一種隱性染色體t(5；14)(q35；q32)，這種染色體易位導致HOX11L2基因激活[8]。研究顯示HOX11L2基因可能通過甲基化修飾的方式影響白血病基因的表達，而這些基因表達的改變可能影響腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，進而影響白血病的預后。甚至有研究認為該基因易導致中樞神經系統白血病的發生[9-10]。

隨后的研究表明HOX11L2基因的異常表達和(或)t(5；14)(q35；q32)的發生率在青少年人群約為16%，在20歲以上人群中進一步下降到11%，而在兒童T-ALL中高達23%，已成為兒童T-ALL中一個最常見的特異性分子遺傳學改變，也是誘導白血病發生的重要途徑之一[11]。然而關于HOX11L2異常表達與T-ALL預后關系尚存有爭議,多項研究證實HOX11L2表達的兒童T白血病患者預后不良，HOX11L2和(或)t(5;14)的表達與否和強的松試驗、誘導緩解治療后微小病殘留一起作為白血病治療的預后因素。HOX11L2表達可識別一小部分高?；颊?，目前他們被歸類為標準風險組[12-14]。然而另一研究結果顯示該基因和預后無相關性[15]。

我們的研究中發現15例HOX11L2表達者年齡為4～14歲，中位發病年齡為9歲，與文獻[16]報道一致。其中4例在2014年兒童急性淋巴細胞白血病診療建議出版前進入鞏固治療階段，均按照2006年兒童急性淋巴細胞白血病診療建議高危組方案進行治療，4例患兒至隨訪時均死亡，3 a無事件生存率僅為25%，平均生存時間為23個月；11例患兒參照2014年兒童急性淋巴細胞白血病診療建議高危組治療，至隨訪時其中10例均完成所有治療，死亡4例，3 a無事件生存率為60%，平均生存時間為36.5個月；1例處于第1年維持治療中，目前為CR狀態。

綜上所述，2種方案治療的HOX11L2表達者3 a的EFS均低于總體兒童T-ALL患者，其中2014年高危方案治療的患兒由于提高了早期化療強度，較之2006年高危方案3 a無事件生存率有明顯提高，提示HOX11L2基因表達可能是ALL的獨立不良預后因素，且常規劑量化療效果差，早期提高化療強度可增加緩解率，是提高長期生存率的關鍵。但由于我們的樣本量不夠大，尚需要多中心大樣本的廣泛臨床研究進一步驗證該結論。