角膜繃帶鏡在翼狀胬肉切除聯合結膜移行術中的應用效果

鄭登易，何坤霖（.宜賓市第四人民醫院，四川64400；.宜賓市醫療保險管理局，四川644000）

翼狀胬肉是一種向角膜表面生長且與結膜相連的纖維血管樣組織，因形狀呈三角形，似翼狀而得名。該病具體病因不明，可能與環境因素相關，如紫外線照射、氣候干燥、接觸風塵等[1]。小而靜止的胬肉不需治療，如發展至瞳孔區影響視力或影響美觀有手術要求者，可手術切除。手術后瘢痕修復，增生較快，胬肉常常復發，如胬肉切除損傷范圍過大或復發的胬肉與瞼結膜、肌肉或周邊組織粘連，可阻礙眼球轉動引起復視[2]。目前手術切除的方式雖然很多，但術后患者的舒適度及角膜創面的修復時間都有待進一步提高。本研究對翼狀胬肉切除術的患者，結合帶角膜緣干細胞的移行治療，并予以配戴角膜繃帶鏡，以緩解術后眼部疼痛及異物感，加速其角膜創面的修復，提高患者的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年3月在宜賓市第四人民醫院診斷為翼狀胬肉的28例（38眼）患者，所有患者翼狀胬肉均為侵入鼻側角膜3～5 mm的初發胬肉。排除角結膜炎、嚴重干眼癥、白內障、青光眼等眼部其他疾病，排除眼部外傷史及手術史的患者。將28例患者分為研究組16例（20眼）和對照組12例（18眼）。研究組中男9例，女7例；4例患者雙眼手術；年齡32～67歲。對照組中男8例，女4例；6例患者雙眼手術；年齡34～68歲。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 2組患者均采用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液，術前15 min滴術眼3次，行表面麻醉。消毒鋪巾，于胬肉體部及頸部球結膜下注射2%利多卡因行局部浸潤麻醉。沿胬肉頸部剪開球結膜，并游離胬肉頸部上下方角膜緣處帶干細胞的球結膜，從角膜上剝離出胬肉頭部組織至角鞏膜緣，分離結膜下及鞏膜上的增生胬肉組織，向內分離胬肉體部至淚阜，并予以切除。8-0可吸收縫線將上下方帶角膜緣干細胞的球結膜拉攏縫合于原胬肉區鞏膜上，暴露距角膜緣約1.5 mm處鞏膜。術畢僅予研究組配戴角膜繃帶鏡（博士倫，中心厚度0.09 mm，直徑14.0 mm，基弧8.6 mm，連續配戴型），1周后取出繃帶鏡。2組患者術后均給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼凝膠，每天3次，持續使用1周；妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次，持續使用2周，術后1周拆除結膜縫線。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 角膜上皮愈合狀況 2組患者均在術后予角膜熒光素鈉染色試驗，觀察角膜上皮愈合狀況。

1.2.2.2 眼部疼痛、異物感程度評分 2組患者均在術后 6 h、1 d、3 d、7 d、15 d 行視力、裂隙燈等?？茩z查，仔細詢問及記錄患者的各種眼部不適，參考趙家良等[3]制訂的眼部疼痛、異物感程度評分量表（表1）進行眼部疼痛、異物感程度評分。

表1 眼部疼痛、異物感程度評分量表

1.2.2.3 療效判斷標準 痊愈：眼部主覺癥狀消失，手術區光滑清潔，結膜平整無充血，角膜創面上皮覆蓋完整，無大量新生血管或結膜下組織異常增生長入角膜，熒光素染色陰性；好轉：眼部主覺癥狀減輕，角膜創面上皮修復不全，熒光素染色陰性或陽性；無效：眼部主覺癥狀無明顯好轉，結膜不平整長期充血，角膜上皮修復不全，熒光素染色陽性或其他并發癥；復發：眼部癥狀無好轉，結膜長期充血，結膜下組織異常增生長入角膜?？傆行?（痊愈眼數+好轉眼數）/總眼數×100%。

1.3 統計學處理 應用SPSS15.0統計軟件對數據進行處理，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，2組角膜上皮修復時間比較采用t檢驗，眼部疼痛、異物感程度評分采用重復測量數據方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果 術后1個月，研究組痊愈12眼，好轉7眼，無效1眼，復發0眼，總有效率為95.0%；對照組痊愈8眼，好轉6眼，無效4眼，復發0眼，總有效率為77.8%，2組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著術后觀察時間的延長，結膜紅腫等炎癥完全消退，至術后3個月時所有術眼均痊愈。

2.2 2 組角膜上皮愈合時間比較 研究組角膜上皮愈合時間[（3.27±0.48）d]顯著短于對照組[（5.19±1.36）d]，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2 組眼部疼痛、異物感程度評分比較 研究組患者眼部疼痛、異物感程度評分在術后6 h、1 d、3 d顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而術后7、15 d比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組眼部疼痛、異物感程度評分比較（±s，分）

表2 2組眼部疼痛、異物感程度評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別研究組對照組術后15 d 0.35±0.16 0.54±0.19術后6 h 0.82±0.12a 1.84±0.23術后1 d 0.75±0.16a 1.36±0.13術后3 d 0.62±0.15a 0.89±0.27術后7 d 0.54±0.24 0.75±0.16

2.4 2 組痊愈時間比較 經過3～15個月的隨訪，2組患者均痊愈，無一例復發。研究組患者痊愈時間[（20.65±4.72）d]顯著短于對照組[（31.26±5.18）d]，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 2 組并發癥發生情況比較 術后隨訪3～15個月，所有患者均未出現角膜穿孔、結膜溶解、大片角膜新生血管翳、繼發性青光眼、直肌損傷至眼位偏斜等嚴重并發癥。僅有研究組中1例患者對激素較敏感，使用妥布霉素地塞米松滴眼液2周時繼發高眼壓，眼壓高達36 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），停用該藥，加用布林佐胺滴眼液及噻嗎洛爾滴眼液后眼壓恢復正常。

3 討 論

目前，手術切除翼狀胬肉是最重要的治療方法，但無論什么樣的手術方法都可能復發，據報道，翼狀胬肉簡單切除復發率為30%～50%[4]，再次手術切除并發癥多，復發率也高達50%～80%[5]，一旦復發的翼狀胬肉刺激瘢痕增生、粘連，則再手術損傷、切除難度和術后疼痛均會明顯增加，給患者帶來巨大的身體傷害和心理負擔[6]。因此，找到一個簡單，并發癥較少，手術復發率低的術式是必要的。有研究表明，缺乏角膜緣干細胞功能與翼狀胬肉的發生密切相關[7]。角膜緣角膜干細胞可以抑制新生血管形成，預防角膜組織被新血管形成和增生侵襲，并可生發細胞，促進更新并增強組織再生。

基于此角膜緣干細胞移植術得以普及，但傳統的干細胞移植術存在以下缺點：（1）手術通常選取上方帶自體角膜緣干細胞的球結膜，上方球結膜缺損及瘢痕增生修復，如患者以后發生青光眼，行抗青光眼手術將面臨巨大挑戰，術后可能發生濾過泡形成不良、濾過泡漏、瘢痕增生阻塞等并發癥；（2）植片可能發生溶解及脫落壞死等風險；（3）繃帶鏡難以完全覆蓋縫線區，術后縫線較多會增加異物感及刺痛感不適；（4）淚液的深層即黏蛋白層由結膜杯狀細胞分泌，其作用是使淚液在角膜表面擴散成膜覆蓋其上。角膜緣干細胞移植是否影響淚液分泌及淚液動力學改變，進而導致術后干眼癥，有待進一步觀察研究。

本研究采取的手術是將胬肉上下方帶角膜緣干細胞的結膜游離，并拉攏縫合于原胬肉區，該手術創傷小，無大片結膜缺損，可有效避免傳統干細胞移植的缺點，且術后復發率進一步降低。

由于角膜內富含三叉神經感覺末梢，是身體感覺神經中最敏感的部位，無論采取什么樣的手術，角膜上皮及基質缺損，以致三叉神經感覺末梢暴露，加上手術縫線摩擦角膜、結膜引起眼部疼痛、異物感、畏光、流淚等不適癥狀，手術機械性的損傷、刺激產生炎性因子，以及手術的應激狀態等均加重患者不適感[8]。

本研究中，研究組配戴角膜繃帶鏡后，患者的眼部疼痛、異物感明顯緩解，說明繃帶鏡加快了角膜上皮修復，可適用于矯正屈光不正、頑固性上皮剝脫、淺層角膜炎、準分子激光上皮下角膜磨鑲術/激光光學角膜切削術后等[9]。翼狀胬肉切除術后使用繃帶鏡的優點：（1）有較大基弧和直徑，與其他角膜接觸鏡相比能更好地貼附在角膜表面，隔離眼瞼和角膜，不容易移動，縮小進入角膜基質炎性細胞量，以減輕對缺損角膜組織內暴露神經末梢的刺激；（2）不影響滴眼液的吸收和作用，對人工淚液、激素、抗生素等滴眼液有良好的穿透性，不增加感染風險；（3）可作為引導上皮細胞移行的支架，穩定新生的角膜上皮，不受瞬目的刺激，從而加速角膜上皮的愈合[10]。

在臨床工作中作者發現，很多患者由于經濟等因素，雖然未使用繃帶鏡，胬肉切除術后也可痊愈，但痊愈時間較使用繃帶鏡的患者存在一定的差異，故本研究進一步比較了2組患者痊愈時間及并發癥情況，結果發現，研究組患者痊愈時間顯著短于對照組，且所有患者均未出現角膜穿孔、結膜溶解、大片角膜新生血管翳、繼發性青光眼、直肌損傷至眼位偏斜等嚴重并發癥。

綜上所述，研究組配戴角膜繃帶鏡后，角膜修復時間明顯縮短，術后疼痛、異物感降低，刺激性減輕，炎性反應較輕，故結膜充血持續時間短，加速患者痊愈。且翼狀胬肉切除術與結膜干細胞移行相結合，術后立即戴角膜繃帶鏡，手術創傷小，可加速角膜上皮修復，提高患者舒適度，且未過多增加患者負擔，故該方法值得進一步推廣。

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