再生障礙性貧血微循環障礙與中醫血瘀證的關系探析

陽國彬 劉玉芳 劉松林

摘要：血瘀證是再生障礙性貧血常見的臨床證候，再生障礙性貧血以微循環障礙為病理基礎，筆者從理論上探討再生障礙性貧血血瘀證與微循環障礙的關系，以期為開拓再生障礙性貧血的中醫臨床治療范圍提供新的理論依據和治療思路。

關鍵詞：血瘀證;再生障礙性貧血;微循環障礙;探析

中圖分類號：R5565? ? 文獻標志碼：A? ? 文章編號：1007-2349（2018）05-0010-04

Review Article on Relationship between Aplastic Anemia Microcirculatory Disorderand Blood Stasis Syndrome in Traditional Chinese MedicineYANG Guo-bin1，2，LIU Yu-fang1，LIU Song-lin2△（1 Traditional Chinese Medicine Hospital of Fuyang City Affiliated to Hubei Universityof Traditional Chinese Medicine，Puyang 441000，China;2 School of TCM Clinical Medicine，Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430065，China）

【Abstract】Blood stasis syndrome is a common clinical syndrome of aplastic anemia of which the pathological basis is microcirculatory disorder This paper theoretically reviews the relationship between blood stasis syndrome in aplastic anemia and microcirculatory disorder so as to establish new theoretical basis and treatment ideas for exploring the scope of traditional Chinese medicine in treating aplastic anemia

【Key words】blood stasis syndrome，aplastic anemia，microcirculation，review

再生障礙性貧血是一種常見的血液系統疾病，是由多種原因引起的造血功能減退甚至衰竭，出現以全血細胞減少的一組綜合征，以貧血、出血、發熱為主要臨床表現。目前再生障礙性貧血的病因及發病機制尚不十分清楚，臨床治療效果不甚理想，本文從再生障礙性貧血微循環障礙與中醫血瘀證的關系，探討再生障礙性貧血血瘀證的臨床表現、病因病機及病理特點，揭示再生障礙性貧血與中醫血瘀證的內在聯系，為開拓再生障礙性貧血的中醫臨床治療范圍提供新的理論依據和治療思路。

1 再生障礙性貧血微循環障礙的病理特點

微循環是人體血液循環系統中的一個重要組成部分，從現代醫學微循環角度來看，血瘀則是一個與微循環障礙密切相關的病理過程，現代醫家對再生障礙性貧血血瘀證與微循環障礙的關系做了許多臨床觀察和實驗研究，可以歸納為以下三方面：①在再生障礙性貧血血瘀證患者中存在不同程度的微循環異常，具體表現為全身紅骨髓總容量減少，代之以脂肪組織，并伴有周圍毛細血管排列不整齊及畸形等[1]。②中醫舌診觀察發現再生障礙性貧血患者舌診多表現為舌質紫暗、舌邊瘀斑，進一步研究發現舌質紫暗、舌邊瘀斑的患者舌尖微循環存在明顯的異常擴展的微血管叢、瘀血微血管叢和紅細胞聚集的現象等。③微循環障礙的嚴重程度與再生障礙性貧血的病情輕重及預后關系密切，大多數再生障礙性貧血患者血循環中有白色微血栓，且白色微血栓數量與再生障礙性貧血進展程度呈正相關。臨床通過對再生障礙性貧血患者的觀察，發現血瘀證患者存在多種形式的全身或局部微循環功能紊亂的現象，再生障礙性貧血患者的舌質紫暗、舌邊瘀斑是血瘀證的特征性表現，外周微循環障礙在再生障礙性貧血血瘀證中是客觀存在的，微循環異常程度與其病情嚴重程度一致，對再生障礙性貧血的發展、轉歸有預測作用[2]。

2 中醫對再生障礙性貧血血瘀的病機及癥狀特點的認識在再生障礙性貧血的辨證論治中，血瘀證是其中最常見的一種證型。中醫認為，凡血液離開經脈的正常運行途徑，不能及時消散或排出，留著停滯于機體的某一處;或血液流通受阻，運行不暢，郁積于臟腑經脈或組織器官呈凝滯狀態的都稱為血瘀。而現代醫學認為中醫的血瘀證與微循環障礙、血流動力學異常、血液流變學失常等有密切關系[3]。

2. 1.再生障礙性貧血血瘀的病機特點再生障礙性貧血是以全血細胞減少為特征的一組異質性臨床綜合征，也是最嚴重的貧血癥之一。臨床研究發現，再生障礙性貧血在造血功能衰竭的同時，普遍存在不同程度的微循環障礙。如俞亞琴[4]對72例再生障礙性貧血的患者舌質及舌尖微循環進行檢測，結果表明這些患者都有不同程度的血瘀證存在，血瘀證的檢出率和嚴重程度隨病情的加重而呈遞增趨勢。周永明等[5]認為，再生障礙性貧血在臨床上除表現出貧血、出血等“虛”的癥狀外，還有如肌膚甲錯、面色晦暗、皮下瘀斑、鼻衄肌衄、舌質紫暗、舌上瘀點瘀斑、脈沉細或細澀等“瘀”的表現。并通過電鏡[6]觀察到再生障礙性貧血模型小鼠的骨髓組織微血管數目較正常小鼠明顯減少，而且骨髓組織還存在血竇擴張、瘀血，竇壁菲薄，甚至竇壁有斷裂的現象。還有研究表明，再生障礙性貧血以外周血全血細胞減少為特點，骨髓中紅系、巨核系、粒系均呈不同程度的減低，淋巴細胞比例相對增高，血小板則呈不同程度的減低，血沉高于正常，血清鐵及鐵蛋白含量增高[1]。全身紅骨髓總容量減少，以出現的脂肪髓代替，并伴有周圍毛細血管排列紊亂和畸形等微循環障礙。微循環研究表明再生障礙性貧血患者管袢模糊不清、畸形，紅細胞呈聚集現象，血管運動增多，血流緩慢，袢周有出血和滲出。這些改變說明了再生障礙性貧血病人的血液具有黏、凝、聚的病理生理特點，這正是血瘀形成的基礎?！梆?、凝、聚”是再生障礙性貧血潛在且重要的病理狀態，這一病理特點與再生障礙性貧血的發生發展和預后密切相關[7]。

中醫學認為，氣血是構成和維持人體生命活動的物質基礎，再生障礙性貧血是以腎虛為本，腎為先天之本，主骨生髓，腎虛則機能衰退，肝血生化無源，從而導致氣血虧虛，血虛則脈管不得充盈，氣虛則推動無力，血流緩慢，甚則血液運行不暢，絡脈痹阻，日久而行成血瘀。從而出現腎虛為本、瘀血內停為標的病機特點[8]。

2 .2.再生障礙性貧血的癥狀特點從臨床癥狀分析，再生障礙性貧血所出現的貧血、出血、舌質紫暗瘀斑、肌膚甲錯、脈澀等特征性表現，其基本病理與血瘀有十分密切的關系。究其原因，一方面由于再生障礙性貧血血瘀潛在病理狀態的存在，影響了機體骨髓的造血功能，進而導致微循環異常，對再生障礙性貧血的發生發展起到了一定的推動作用;另一方面，由于再生障礙性貧血患者骨髓造血功能的衰退，氣血生化乏源，導致陰陽氣血不足，抵御外邪的能力下降，外邪乘虛而入，外感六淫與內傷七情發病的機會增多，因而形成血瘀的途徑亦相應增多?；蚺K腑功能減退，氣虛統血無力，氣不攝血而成氣虛血瘀;或陽氣不足，寒邪內生，而成寒凝血瘀;或素體陰虛，竭灼陰液，陰虛火旺，傷及營血成瘀;或外邪侵襲，留著機體，而致氣機壅滯，血流不暢，留滯成瘀。證之臨床，無論從中醫辨證分析的角度還是現代醫學對血液微循環等實驗室客觀指標的檢測，都充分證明血瘀是再生障礙性貧血形成的重要因素。再生障礙性貧血患者常見的臨床表現如皮膚瘀點瘀斑，肌膚甲錯，衄血不止，舌質紫暗或舌下脈絡瘀阻，甚或腹部刺痛或少腹硬滿疼痛拒按，女性則可出現月經色黯夾有瘀塊等，無一不與血瘀有關[4]。

臨床研究發現，微循環異常的再生障礙性貧血患者中，針對免疫學指標及觀察現代醫學的發病機制的指標的檢測，不論是何種類型再生障礙性貧血，盡管其免疫狀態和現代醫學的發病機制不盡相同，但表現出來的造血組織的病理改變、出血后紫斑和甲皺微循環損傷的“血瘀證”依據則是一個普遍存在的規律。甲皺微循環總積分值與血小板計數和血紅蛋白含量呈負相關，表明“血瘀”是再生障礙性貧血發病的主要矛盾[9]。

3 再生障礙性貧血微循環障礙與血瘀證相關性探討

現代醫學研究認為微循環障礙就是血瘀證的病變本質[10]。微循環是循環系統的最基本的結構，微循環功能的正常與否，是保證全身細胞組織的營養狀況的前提。

再生障礙性貧血的病因雖多，但其發病機制可以概括為腎虛為本、瘀血內停為標[8]。再生障礙性貧血患者在臨床上除表現一派虛損的癥狀外，常有瘀血內停的表現，如面色晦暗、肌膚甲錯、皮下瘀斑、口鼻衄血、舌質紫暗瘀點、脈沉細或細澀等。臨床觀察發現，再生障礙性貧血患者微循環均有不同程度的異常。再生障礙性貧血的病理變化主要是全身紅骨髓總容量減少，代之以脂肪組織，并伴有周圍毛細血管排列不整齊及畸形等微循環障礙[11]。再生障礙性貧血的這些病理改變均與中醫的血瘀證有關，究其產生瘀血的原因，臨床醫家也做了深入的研究，謝波[12]甲皺微環境研究表明慢性再生障礙性貧血患者紅細胞呈聚集現象，這一類患者毛細血管管袢模糊不清、畸形，血流緩慢。說明了再生障礙性貧血病人的血液具有黏、凝、聚的病理生理特點，“黏、凝、聚”既是再生障礙性貧血的病理狀態，又是血瘀形成的基礎。舒硯君[13]通過動物實驗證實再生障礙性貧血骨髓微環境障礙表現為微血管系統嚴重破壞，斷裂、充血、出血及滲出等。骨髓呈現嚴重的低氧血癥，表明再生障礙性貧血小鼠骨髓病理現象系微觀上的血瘀[14]。

有學者認為，微循環得結構及功能特點與中醫經絡中的孫絡十分相似，具有運行氣血、輸精排濁的功能。如微循環出現病變，則可導致脈絡痹阻，氣血不通，臟腑失養[15]。通過對再生障礙性貧血微循環障礙與血瘀證的描述，進一步表明它們共同的特征為：血液運行受阻瘀積于血管內;血液運行不暢，部分血液溢出脈外，離開血管積于組織內;有微血管破裂、痙攣或變形的病理改變，最終可致再生障礙性貧血疾病進程中各個階段存在不同程度血瘀的表現。

針對再生障礙性貧血血瘀的特點，如何有效的改善再生障礙性貧血患者血液“黏、凝、聚”的病理狀態，改善患者的微循環環境，提高患者的生活質量，已成為目前研究的重點之一，而重視再生障礙性貧血微循環障礙存在血瘀表現的認識，對于從造血干細胞的自我修復、增殖、分化能力、改善造血微循環環境等方面來干預再生障礙性貧血的病理進程，拓寬再生障礙性貧血的臨床中醫治療思路和方法，為“從瘀論治”再生障礙性貧血提供科學的依據，從而提高再生障礙性貧血患者的生活質質量、延長生存期都具有積極的意義。

4 相關問題的討論

從現代醫學角度來看，再生障礙性貧血是由于造血干細胞受損與造血微環境平衡被破壞造成的。存在于骨髓中的造血干細胞受到不同程度的損害，而這些受損的干細胞可以通過人體多種渠道得以有效的補充，而機體的造血微環境具有特異性，一旦受損則無法得以有效的補充，進而影響造血干細胞的分化、發育和成熟。如果有一種藥物能直接作用于造血微環境，則問題迎刃而解。因此積極尋找作用于造血微環境的藥物是臨床血液病醫生的當務之急。從現有資料來看，“從瘀論治”再生障礙性貧血，應用活血化瘀中藥治療再生障礙性貧血，促進造血功能雖已得到廣大臨床醫生的認可，然而這些中藥究竟是直接作用于造血干細胞，還是先作用于造血基質細胞再間接作用于造血干細胞，并且這些藥物能否促使基質細胞分泌相應的造血刺激因子至今尚未得到循證醫學的支持，因此還需要大量的實驗研究，從而為臨床用藥提供可靠的實驗依據。通過“從瘀論治”再生障礙性貧血，以及活血化瘀藥對造血微環境作用機制的研究，將有可能在體外模擬人體內復雜的造血微環境，從而觀察造血全過程，進一步揭示再生障礙性貧血的病理特點和發病機制，將對再生障礙性貧血的基礎理論研究與臨床用藥具有積極的指導意義[4]。目前中醫對再生障礙性貧血血瘀證的臨床研究相對較少，中醫辨證分型與論治不是很規范，缺乏循證依據和統一的診療標準，限制了中醫藥治療再生障礙性貧血血瘀證的發展。為改變目前的治療現狀，有效地改善再生障礙性貧血微循環障礙，我們需要解決以下幾方面的問題，主要包括：（1）中醫的整體觀念和現代醫學微觀辨證相結合，通過微觀辨證，運用臨床血液學實驗室指標，了解再生障礙性貧血血瘀證在不同的辨證分型中的血液學動態變化特點，確定各種辨證分型血瘀的輕重程度，針對不同的證型，辨證論治，進行積極的干預治療。（2）結合現代醫學的血液學實驗室檢測，進行大樣本、大數據的臨床與實驗研究，制定統一的再生障礙性貧血血瘀證辨證分型和積分評價標準，明確再生障礙性貧血血瘀證與微循環障礙之間的關系，達到再生障礙性貧血血瘀證辨證客觀化，不僅可以用于指導臨床的治療，而且可以為進一步的臨床觀察與實驗研究提供評判標準。（3）深入中醫基礎理論的研究，進一步闡明再生障礙性貧血血瘀證與再生障礙性貧血的不同辨證分型、不同分期之間的關系，做到辨病論治與辨證論治有機結合起來，總結血瘀證的再生障礙性貧血的特點，臨床針對易并發血瘀證的再生障礙性貧血進行有效的預防和治療。（4）以循證醫學為指導，結合現代藥理學研究，積極探索有效治療再生障礙性貧血血瘀證的中藥及中醫基本方，并開發為口服中成藥或中藥注射劑，方便臨床推廣應用，創造更大的社會效益。

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