肺纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤1例并文獻復習

張玉娜，劉波，任永昌，甄宏偉，葉濤，馬莉莉

(臨沂市中心醫院，山東臨沂 276400)

肺的纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤(CMPT)是新近定義的一種低級別腫瘤，目前國內外報道均較少，導致對此病變的認識不足。本研究通過對1例肺纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤的臨床表現、鏡下特點、免疫組化染色分析及相關文獻復習，探討該腫瘤的臨床病理特點及診斷、鑒別診斷要點。

1　臨床資料

患者女，67歲，因“刺激性咳嗽”，行胸部CT檢查時發現左肺下葉團片狀高密度灶，邊緣示分葉征象。CT引導下經皮肺穿刺活檢懷疑CMPT，遂行肺葉部分切除送檢病理。大體檢查：肺組織一葉，大小11 cm×9 cm×5 cm，支氣管斷端長0.5 cm。距支氣管斷端4 cm處周圍肺組織內見一腫物，腫物大小2 cm×1.8 cm×1.5 cm，切面灰白色，質中。送檢標本經4%甲醛固定，石蠟包埋，常規4 μm切片，分別行HE和免疫組化染色。鏡下結果顯示：腫瘤與周圍組織邊界不清，見基底細胞、纖毛細胞和黏液細胞呈乳頭狀瘤樣增生。乳頭表面有黏液附著，周邊區域見肺泡腔擴張并充滿黏液。部分腫瘤細胞沿肺泡壁生長，形成腺樣結構，類似肺腺癌中的貼壁生長型。腫瘤呈結節狀分布?？傮w來看，腫瘤細胞形態較溫和，異型性不明顯，不見核分裂象，無壞死，呈良性腫瘤的生長形態。腫瘤組織周邊見多少不等的淋巴細胞浸潤。免疫組化染色：p63顯示增生的基底細胞，大部分位于腫瘤的基底部，單層或多層，少部分沿乳頭向上生長；CK7、CK5/6、CK19、CK8/18、CEA、CA125、EMA均陽性；Ki67部分基底細胞陽性，纖毛細胞及杯狀細胞陰性；CD68顯示黏液湖中漂浮的組織細胞；TTF-1、SMA、NapsinA、CK20陰性。最終診斷：(左肺下葉)纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤。本例患者單純行手術切除，未進行放化療，術后恢復良好，至今未見復發，目前仍在繼續隨訪中。

2　討論

CMPT是一種罕見的發生于外周肺組織的低級別腫瘤，在2002年由Ishikawa[1]首先提出。由于目前報道較少，對其認識不足，還未歸入2004年第四版世界衛生組織肺腫瘤分類中。

近幾年，文獻[2～10]先后散在報道了26例CMPT病例，其中男13例、女13例，男女性別比例無明顯差異，與是否吸煙無關，發病年齡在19～84歲，大多發生于老年人，但Lau等[6]在2016年報道了1例年僅19歲的女性患者。大多病例發病前無明顯體征，往往在體檢中發現，僅1例是以流感癥狀入院?；颊逤T檢查均發現外周肺組織毛玻璃影或高密度影(因纖維和黏液成分多少不等而不同)，直徑5～15 mm，多數懷疑為腺癌。文獻報道中患者均進行手術切除，術后病理檢查發現外周肺組織中以基底細胞、纖毛細胞和杯狀細胞為主的腫瘤性病變，與周圍組織邊界不清，病變以乳頭狀生長方式為主，可形成腺樣結構，并見黏液湖形成。纖毛細胞位于乳頭狀結構的表面，基底部是一致、連續性較好的基底細胞，杯狀細胞穿插于這兩種細胞之間。部分腫瘤細胞沿肺泡壁不連續生長，部分區域取代肺泡上皮細胞。免疫組化染色：CK7、CEA陽性，TTF-1文獻報道結果不一，CK20陰性，而Ki67低增殖指數，除1例患者結果顯示黏液腺癌伴發CMPT外[7]，其余病例均診斷為CMPT。文獻報道隨訪時間為2～88個月，均未發現復發病例。本例影像學表現及術后病理形態均與文獻報道相符，診斷較為明確。

CMPT極易誤診，需與以下幾種疾病相鑒別。①乳頭狀瘤：肺的乳頭狀瘤有鱗狀上皮乳頭狀瘤、柱狀細胞乳頭狀瘤和混合性乳頭狀瘤3種類型。鱗狀上皮乳頭狀瘤的乳頭表面為分化較好的非角化鱗狀上皮，細胞成分較為簡單，鑒別難度不大；柱狀細胞乳頭狀瘤是由大支氣管黏膜表面的纖毛和無纖毛的柱狀上皮細胞增生形成，亦可混有不等量的杯狀細胞；混合性乳頭狀瘤亦可由鱗狀上皮和柱狀細胞兩種成分混合構成。后兩種乳頭狀瘤與CMPT的細胞組成較為相似，鑒別存在一定難度。根據發病部位，乳頭狀瘤發生于大的支氣管腔內，并呈息肉狀突入支氣管腔，其臨床癥狀和X線征象均以氣道阻塞為典型表現；而CMPT則發生于外周肺組織，也就是支氣管腔外，多無臨床癥狀，CT檢查顯示外周肺組織毛玻璃影或高密度灶，結合發病部位及臨床表現鑒別較為明確。②黏液腺癌：癌組織由極度擴大的肺泡腔隙構成，腔內充滿大量黏液，形成黏液湖。分化好的柱狀黏液上皮襯附在增厚的纖維性肺泡壁上。CMPT無包膜，腫瘤及其周邊可見黏液湖形成，部分腫瘤細胞沿肺泡壁生長，也可形成腺樣結構，易與黏液腺癌混淆，并且二者免疫組化表達相似。但是黏液腺癌缺乏CMPT特征性的纖毛細胞，而且CMPT的細胞缺乏黏液腺癌具有的細胞異型性及核分裂象，Ki67指數高低差異較大。③乳頭狀腺癌：癌組織主要由高柱狀或立方狀上皮細胞形成較大的乳頭狀腺管構成，可有或無黏液產生，乳頭表面被覆的癌細胞異型性顯著，核仁明顯，核分裂象常見[11]。而CMPT乳頭表面的細胞較為溫和，可以此鑒別。④細支氣管鱗狀上皮化生：此病變化生區域與CMPT增生的基底細胞表現相似，而未化生的區域以纖毛細胞和黏液細胞為主，與CMPT的細胞組成相似。但CMPT的結構比較多樣，以乳頭狀結構為主，可形成腺樣及黏液湖，CT檢查可發現毛玻璃影或高密度灶，而細支氣管鱗狀上皮化生往往在影像學上不見特征性改變，只在顯微鏡下可見并且常為多灶發生[11]。

纖毛細胞來源的肺腫瘤通常認為是良性的，多發生于中央氣道。而CMPT雖然也有纖毛細胞，但多發生在外周肺組織，對于它的良惡性目前尚無定論。目前的隨訪未發現復發病例，所以多數人認為它是一種良性腫瘤。但仍有部分學者認為CMPT有惡性潛能，理由是：腫瘤破壞肺泡壁彈性纖維的正常結構及完整性；腫瘤沿肺泡壁生長并替代肺泡上皮；存在跳躍式病灶(提示有肺內轉移的可能)；腫瘤與周圍組織沒有明顯的邊界；CEA是陽性的；有微乳頭結構[1]。另一方面，以下臨床病理特征提示CMPT是良性的：標記顯示腫瘤細胞有纖毛細胞的分化，而纖毛細胞來源的腫瘤通常被認為是良性的；未見核分裂象；未見KRAS基因突變；盡管所有患者都進行了手術切除，但隨訪未見復發病例，因目前的隨訪時間都較短，不能掌握其長期的生物學行為[8]。最新的文獻報道，CMPT中也存在ALK[8]、AKT、EGFR和BRA[10,12]基因突變，雖然這些基因的突變不能說明CMPT是惡性腫瘤，但至少證明它是一種腫瘤性病變，而不是反應性增生，對于它的良惡性仍需長期的隨訪與更大范圍的后續研究來確定。