胃癌圍手術期雙向轉診協作模式的實踐*

紀偉平 ，盧明東，黃穎鵬 ，谷斌斌 ，張 良 ，孫祥威，CHANDOO ARVINE，游 濤 ，沈 賢 △（.溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江溫州35003；.溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州35000）

2014年的統計資料結果顯示，全國的醫療機構中總診療人數已經超過了76億例次，出院人數超過2億例次，但是三級醫院仍然“人滿為患”，普遍存在基層醫療衛生機構的服務能力有限、利用率低的現象[1-3]。特別是惡性腫瘤治療領域，比如胃癌圍手術期的分級診療與雙向轉診目前還缺乏有效模式。20世紀90年代中期歐美發達國家開始實踐醫療資源縱向整合，形成了一套較為有效的模式，并通過實踐證明了其可以提供連續而有效的醫療服務。這種模式包括社區首診、雙向轉診、分級醫療等機制，目前已被世界各國廣泛采用［4］。合理的分級醫療體系及順暢的轉診制度是優化衛生資源配置與利用的關鍵。雙向轉診是分級診療的基礎，分級診療是雙向轉診的基本前提，只有對雙向轉診制度存在的問題進行系統研究及改善，才能推進分級醫療體系的建設。本文作者選擇對胃癌患者進行實踐，在圍手術期進行雙向轉診，取得了較好的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月到2017年5月溫州周圍區（縣）級（含）以下基層醫療衛生機構向溫州某大型三甲綜合性醫院轉診按照“基層-三甲醫院-基層”圍手術期相互轉診方案的胃癌患者32例作為試驗組，其中男 21例，女 11例；年齡 40～65歲，平均（56.0±5.2）歲；選取溫州周圍區（縣）級（含）以下基層醫療衛生機構通過普通方式轉診到溫州某大型三甲綜合性醫院的胃癌患者51例作為對照組，其中男32例，女19例；年齡61～70歲，平均（61.0±7.0）歲。2 組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用自行設計的雙向轉診患者滿意度的調查問卷進行調查，該調查問卷由20個問題組成，包括周圍區（縣）級（含）以下基層醫療和溫州某大型三甲綜合性醫院衛生機構人員的技術水平及服務態度、醫務人員的接診情況及服務態度等調查內容，每題5分，分為5個得分級別，問卷總分100分。另外，收集患者的住院時間、費用、術后并發癥發生情況，由三甲醫院和基層醫院共同對患者進行調查，調查為無記名問卷，專職調查人員集中現場發放、現場填寫和收回。住院時間、住院費用和并發癥發生情況是該調查患者在確診胃癌到術后達到出院標準期間的總住院時間、費用和所有并發癥發生情況，包括在2個轉診醫院的住院時間、費用和發生的并發癥。納入雙向轉診的患者，研究人員應嚴格按照轉診標準和出院標準執行。所有收集數據由專職第3、4人雙份錄入。

表2 2組間患者滿意度及診療情況比較

1.2.2 基于“基層-三甲醫院-基層”的雙向轉診模式

1.2.2.1 服務宗旨 使社區及基層居民享受到科學合理及便捷的雙向轉診服務。

1.2.2.2 工作流程 針對每例患者設計個體化的“基層-三甲醫院-基層”圍手術期相互轉診方案，建立惡性腫瘤圍手術期三甲醫院-基層醫療衛生機構相互轉診的模型，并設置有效的雙向轉診制度，探索雙方協作的策略。通過模型的實施運作，為三甲綜合醫院與基層醫療衛生機構協作，制定雙向轉診相關政策收集證據，進一步使社區依托三甲綜合醫院的技術力量，醫療設備共享，培訓、繼續教育社區醫務人員，共同制定相應雙向轉診行政管理規則，建立目標責任制。三甲醫院通過專家出診、醫療設備對社區開發，為醫生培訓、繼續教育制定計劃并實施，建立雙向轉診的快捷通道，實現對社區居民社區-醫院-社區的整體化健康管理和健康維護。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者對雙向轉診的滿意度比較 試驗組對雙向轉診的周圍區（縣）級（含）以下基層醫療衛生機構人員的技術水平及服務態度[（43.00±1.75）、（27.00±2.78）分]，溫州某大型三甲綜合性醫院醫務人員的接診情況及服務態度的滿意度[（46.00±1.52）、（32.00±2.37）分]均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者對雙向轉診的住院時間、費用，術后并發癥發生情況比較 試驗組患者的住院時間明顯少于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組患者圍手術期及手術總費用均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。試驗組患者的術后并發癥發生情況明顯少于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

隨著人民生活水平的不斷提高，基層乃至縣、市級醫院的醫療技術水平已經無法滿足患者對高質量醫療服務的需求。外科手術作為一種特殊的治療手段，圍手術期存在極高的風險，對需要外科手術的患者而言，選擇大醫院實施手術，以最大限度地確?；颊甙踩?，是理性的、符合邏輯的選擇。對于外科常見病、多發病在基層醫療服務能力無法達到要求前，強推“大病不出縣”，這不符合醫學倫理要求。目前，“大醫院人滿為患”，推行外科分級診療的關鍵在于盡快提高基層醫院外科服務能力，同時理順上下聯動、轉診制度，以雙向轉診為紐帶建立基層醫療機構和大型醫院合理分工、密切協作、相互支持的機制。

針對三甲醫院存在著惡性腫瘤患者扎堆、手術通過率低、過分承擔康復治療和利益驅動爭奪患者等問題。張健等[5]通過分析轉診機制，提出了建立社區首診制、提高社區衛生服務、合理調整上下級衛生機構經濟利益、建立健全雙向轉診制度規范轉診流程、醫保制度和雙向轉診相結合的理論。朱有為等[6]通過應用病例分型探討了構建雙向轉診指標框架體系的可行性。

如何將大型綜合實力強的三甲醫院手術技術高超的外科醫生及專業人員引進到基層，是當前解決外科分級診療制度建立的難題。在過去的醫療實踐中，對于基層及社區醫院無法處理的手術，通過不定期、非正式的方式邀請三甲醫院的外科醫生到基層及社區進行手術，作為一種臨時性的協作，聯系不夠密切，且存在著政策風險，特別是受邀外科醫生只參與手術，對于圍手術期的術前準備、術后觀察等處理關注協調不夠甚至無關注，這既增加了醫療風險，又無法對基層醫生起到傳幫帶教的作用?；鶎俞t院圍手術期手術與管理人才的缺乏，是目前無法建立有效的外科分級診療制度的核心問題，也是實現“大病不出縣”的最大困難之所在。本研究選取通過“基層-三甲醫院-基層”圍手術期相互轉診方案的雙向轉診模式為轉診組與非轉診組進行對比分析發現，轉診組患者對三甲醫院及基層醫院的滿意度明顯較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；且試驗組患者住院時間、費用及并發癥發生情況均低于非轉診組，其中2組住院時間和并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而2組住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究提示，通過科學合理的雙向轉診，使患者既能在大型醫院接受技術高超的外科手術并度過危險期，又能在基層醫療機構接受較高水平的術后康復治療，較好地滿足了患者日益增長的就醫需求，同時也較好地滿足了大型醫院患者分流、基層醫療機構資源空置等衛生經濟要求。

[1]譚金巍，鮑臻，朱靚，等.我國衛生資源配置的現狀分析與探討[J].中國醫藥導報，2014，11（34）：149-153.

[2]楊文蘭.基于泰爾指數的衛生資源配置均衡性研究[J].經濟問題探索，2011（5）：160-164.

[3]朱芬華，翟淼.我國各地區衛生資源配置的統計分析[J].菏澤學院學報，2014，36（2）：96-100.

[4]史戈，周斌，吳韜，等.國內外醫療資源整合的實踐與思考[J].中華醫院管理雜志，2012，28（2）：94-97.

[5]張健，徐喜卿，李順平.雙向轉診運轉機制的探討[J].中國初級衛生保健，2013，27（3）：1-3.

[6]朱有為，柏涌海，陸莉，等.應用病例分型原理構建雙向轉診指標框架體系的探討[J].中國衛生資源，2013，16（4）：258-260.