微血管吻合器在皮瓣修復頜面缺損的應用體會

宋曉萌　陳潔　丁旭　袁冶　吳煜農　武和明

口腔頜面部良惡性腫瘤術后缺損的即刻修復已經成為治療中不可缺或缺的一部分。即刻修復不僅可以更好關閉術區缺損，覆蓋重要組織器官，還可以改善患者的生存質量，延長術后生存時間[1-2]。對于大范圍的缺損，游離皮瓣常常成為修復的首選方法[3]。游離皮瓣修復成功的關鍵是血管蒂吻合口的持續通暢。顯微外科技術要求極高，不經過嚴格培訓，常難以開展。微血管吻合器在國外臨床已有20多年的歷史，無論是動物實驗還是臨床應用都證明其安全、可靠、有效[4]。在國內口腔頜面外科領域，微血管吻合器的使用才剛剛起步[5]，我科于2013 年至今嘗試了20 例血管吻合器在游離皮瓣中的使用，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料與器械

本組口腔頜面部腫瘤患者共20 例，其中惡性16 例，良性4 例(表 1)。所有患者均采用游離組織瓣修復術區缺損。微血管吻合裝置包括：血管口徑測量器、吻合器手柄、微血管吻合環、顯微器械、手術顯微鏡。吻合器的口徑為1.0～4.0 mm，以0.5 mm 遞增。本組選用微血管吻合器的口徑為2.0～3.5 mm。

1.2　手術方法

顯微鏡下先將動脈吻合使游離皮瓣通血并受滋養，約3 min后行靜脈吻合。行微血管吻合時準備好損傷血管的兩個斷端，使用血管夾夾住血管壁并使2 個斷段靠近，用血管量規測量每條血管的外徑，之后選用相應尺寸的血管吻合器(圖 1A)。使用顯微外科鑷將一個血管的斷端穿過血管吻合器的一個環，在助手的配合下，按照一定的順序將血管壁向外翻轉并固定在吻合環的鋼針上，確保血管壁的內膜完全被吻合環的鋼針穿透，且管腔的中央位于吻合環的中央位置(圖 1B～D)。順時針旋轉吻合器械手柄，將吻合環從吻合器中推出。在完全推出前使用蚊式血管鉗小心夾緊吻合口，在完全推出后進一步在各個位置輕夾吻合口使其完全密合(圖 1E～F)。檢測吻合口的張力并使用阻斷試驗檢測血流的通暢。

表 1　患者診斷及吻合血管情況

2　結　果

20 例游離皮瓣靜脈吻合口無滲血，術中阻斷試驗顯示靜脈通暢、充盈良好；應用吻合器行靜脈吻合平均用時(5.75±0.53) min。 1 例皮瓣因動脈缺血壞死，成活率95%。另外1 例術后頸部出血，探查清除血凝塊時見靜脈吻合口處回流依然通暢，皮瓣愈合未受影響。 1 例皮瓣術中關閉創口前吻合口因張力松脫，去除吻合器后予以修整管口重新手法縫合，皮瓣成活。本組患者術后隨訪3～20 個月，吻合區愈合良好，無排異反應、無血栓及相關并發癥。

3　討　論

游離組織移植已經成為口腔頜面部大型缺損的主要重建方式。游離皮瓣的缺點也是難點之一是要進行微血管吻合。術者需要充分的培訓、經驗和設備。精細熟練的微血管吻合是修復重建成功的必要因素。大多數游離皮瓣失敗是由于吻合術中的技術問題造成，例如管壁外翻過度或內卷、 血管內膜破裂、血管變形和縫線間距、針距不良等[6]。為克服手工吻合的上述缺點，國內外學者一直在尋找更為理想的血管吻合方法。微血管吻合器在國外已有近40 年的使用經驗，已經成為公認安全、有效、快速的吻合方法。國內近年也有越來越多的醫療單位嘗試微血管吻合器的使用[7-9]。在頭頸部，吻合器的使用有其良好的適應證，因為常規使用的游離皮瓣其血管蒂口徑與頭頸部血管極其匹配，且頭頸部血管豐富，很容易找到與供體相當的動靜脈[10-11]。本組使用的前臂皮瓣、股前外穿支皮瓣以及腓骨肌皮瓣的血管外徑在2.0～4.0 mm之間，與微血管吻合器的尺寸匹配良好。因此吻合過程順利，降低吻合器失敗的風險。

圖 1吻合器吻合靜脈過程

Fig 1The procedure of venous anastomosis

使用吻合器的最顯著的優點是吻合時間短，血管內膜暴露、損傷小[12-13]。本組病例平均耗時約6 min，顯著短于手工縫合。當然，隨著熟練程度的增加，時間還可以進一步縮短。另外，吻合器的塑料環在吻合口部位形成一個支架，能有效防止吻合口受壓或者血管痙攣和血栓形成。尤其是伴有術后創面滲血較多或活動性出血的情況，吻合口可以有效避免吻合口受壓堵塞。本組病例中一例出現術后出血的患者在探查時就發現雖然較多血凝塊包繞并壓迫吻合器及血管蒂，但靜脈回流沒有受到影響。對于位置深在的吻合，使用吻合器比手工縫合更顯優勢。

除了以往學者報道的如血管健康、管壁厚度適中、管徑匹配等注意事項以外，通過本組血管吻合器的使用，有以下幾點體會： ① 使用過程中務必確認吻合器與手柄間卡牢，防止在吻合環完全閉合前松脫；同時應注意防止周圍組織夾入器械中； ② 在套疊外翻血管壁時，應爭取一次到位，避免反復套疊以發生撕脫或針孔被擴大，增加漏血風險。如需要多次套疊，應盡量將之前的針孔位置留在吻合口的外側而不是內側，且避免鋼針方向發生偏斜； ③ 在套疊血管壁時，應注意均勻套疊，避免不同部位之間針距和邊距差別過大，造成管腔偏移甚至閉鎖； ④ 在即將完全推出吻合環時，應使用血管鉗輕輕輔助夾緊吻合環，待完全退出后，應同樣在環的各個方向適當夾緊吻合環，使其緊密貼合； ⑤ 本組病例微血管吻合器僅用于靜脈的吻合，口徑差別在2 倍(1∶2)以下的靜脈都可用吻合器做端端吻合。動脈的吻合目前不推薦使用吻合器，因動脈壁較厚，不容易翻轉套在吻合針上，且即使套上去也容易發生撕脫、吻合口松脫等不良后果。對于端側吻合，我們尚未進行嘗試。

由于吻合器進入國內臨床時間較短，價格也頗為昂貴，其開展也受到眾多條件的限制。我們認為不應因為一味追求吻合器的使用而放棄或輕視血管吻合基于功方面的訓練，尤其對于年輕醫師，畢竟目前這只是一個替代方法，而不是金標準，且目前沒有報道認為血管吻合器的使用可以顯著增加血管的通暢率?；谝陨仙鲜鼋Y果，在合適的血管條件下，如果病人的經濟條件允許，微血管吻合器可成功用于口腔頜面部缺損游離皮瓣修復的靜脈吻合，且在一定程度上可節約手術時間。

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