改良切口錨固術治療顳下頜關節盤不可復性前移位及其近期療效觀察

沈達 柳江太 李健

顳下頜關節（temporomandibular joint，TMJ）是人體最復雜的關節之一，咬合錯亂、慢性損傷、精神因素、咬合紊亂等因素都可能導致關節結構紊亂（internalderangement，ID），表現為關節盤各種形式的移位，發病率占TMJ疾病之首，約為28%～88%［1］。國內外在TMJID的治療上仍然存在較大爭議。文獻報道［2］，開放性手術復位的臨床效果變化差異大，復位的關節盤長期穩定性欠佳。Wolford教授及國內上海交通大學附屬第九人民醫院口腔頜面外科倡導關節盤錨固術，作為一種治療關節盤移位的開放性手術方法，已逐漸得到國內外同行的認可，并得以推廣應用。

從2008年開始，我院顳下頜關節?？浦鸩介_展了雙板區部分切除縫合術治療單側顳下頜關節盤不可復性前移位，采用MRI對患者進行診斷及復查，效果良好［3］。2014年起結合上海交通大學附屬第九人民醫院相關經驗［4］，采用 1枚錨固釘置于髁突頂下方約1.0 cm，用錨固線牽引縫合固定關節盤，糾正移位的關節盤位置，至今共治療24例（30側）患者，術后一周內均進行MRI檢查，評價關節盤錨固術的近期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014-09～2016-09期間，24例（30）側TMJ ID患者病例資料。其中男4例，女20例；平均年齡28.52歲（16～59歲），平均病程 10.68個月（1.0～54.0個月）。

納入標準：就診患者通過臨床檢查初步確診為TMJ ID者，進一步行MRI檢查，以獲取關節盤前移位的影像學依據，按照Wilkes-Bronstein分期標準［5］進行分期（表1）。將處于Ⅲ～Ⅴ期的患者納入本研究。

表1 顳下頜關節結構紊亂患者Wilkes-Bronstein分期Tab 1 The distribution of the Wilkes-Bronstein ID stages through TMJ ID

1.2 器械與材料

手術材料：錨固釘為國產自攻鈦釘（慈北醫療器械有限公司，型號MD2.0-7-106）。錨固線為美國泰科公司產尼龍線（3－0），具有生物相容性較好，排異反應罕見和不可吸收等優點，是目前公認較為合適的錨固材料，長度為75 cm，兩端自帶縫合針，根據長度需要作為一根或者兩根錨固線使用。

1.3 手術方法

采用耳屏前美容切口（圖1A），切開皮膚，皮下組織至顳深筋膜淺層，于顳深筋膜淺層向前鈍性分離，保護面神經及顳淺動靜脈；在顳深筋膜表面，顳中靜脈后方，作拐杖形切口（圖1B），至顴弓根表面，在顳中靜脈后方沿顴弓根表面向前、向下翻起顳深筋膜淺層，顯露關節囊。水平切開關節囊，顯露關節上腔，仔細評價關節盤位置和形態，松解前上附著及翼外肌上頭附著，解除關節盤的機械活動障礙，使關節盤能自如地后退覆蓋髁突，恢復正常的盤突關系，距髁突頂約1.0 cm處植入1顆錨固釘，2根錨固線固定關節盤，使關節盤復位。觀察縫合后的關節盤在開閉口運動時盤突關系是否正常、協調。嚴密縫合關節囊，分層縫合各層組織，切口下端放置橡皮引流條。

1.4 MRI檢查及評價

手術前和術后一周內進行MRI檢查，顳下頜關節掃描機器為西門子Skyra 3.0T核磁共振儀，采用頭頸聯合線圈，按照常規檢查程序進行掃描［6］。參照Holm lund［7］的讀片要求，為減少觀察者偏倚，由關節病專家和放射學專家分別單獨閱片，記錄手術前、后關節盤的位置。對于同一患者，手術前、后均采用2 mm層厚進行掃描；在斜矢狀位髁突內外徑的長軸上選用內、中、外3個不同層面進行比較，進行手術前（圖2）與手術后（圖3）關節盤位置比較，獲得 MRI評價效果，評價標準見文獻［8］。其標準制定如下：若3個層面完全復位，則療效定為“優”；2個層面完全復位，則療效定為“良”；僅1個層面或完全未復位，則療效定為“差”。將“優”和“良”定為有效（注：若術前僅有1個或者2個1／3層面移位者，要求均被復位才算有效）。

圖1 手術切口Fig 1 Incision for the operation

圖2 術前關節盤位置（A圖上方及B圖箭頭為前移位的關節盤，A圖下方箭頭所示位置為錨固釘）Fig 2 TMJ disc position before operation（The upper arrow in A and the arrow in B show the displaced disc anterior to the condyle.The lower arrow in A showes the Titanium anchor）

1.5 最大開口度檢查

張口度測量由同一醫生于術前及術后1周，用鋼尺一端置于下中切牙近中切角處，囑患者用力張口，記同側上中切牙近中切角所指刻度，測3次取平均值。采用SPSS 16.0對患者術前術后最大開口度進行配對t檢驗。

2 結 果

所有患者手術切口均一期愈合，未發生面神經顳支損傷等術后并發癥。根據前述評價標準閱片，手術后 MRI顯示，21例（26側）關節為優；2例（3側）關節為良；有效率達 96.67%（29／30側）；僅有 1例（1側）為“差”，占3.33%（1／30側），需再次行錨固術治療。24例患者術前最大開口度均值為（23.63±3.31）mm，術后7 d最大開口度均值為（32.17±2.30）mm，兩者相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。

圖3 錨固術后關節盤位置（A圖箭頭所指為復位的關節盤；B圖上方箭頭為復位的關節盤影像，下方箭頭為錨固釘影像）Fig 3 TMJ disc position after operation（The arrow in A and the upper arrow in B show the displaced disc repositioned in normal position.The lower arrow in B showes the Titanium anchor on MRI image）

3 討 論

對顳下頜關節盤復位的影像學評價最初是應用X線平片、關節造影，但準確率不高，經常出現漏診、誤診［9］。MRI已成為無創診斷關節疾病的最佳方法，是診斷顳下頜關節盤病變的最有效手段。為評價關節盤移位的影像學診斷金標準。

以往顳下頜關節盤不可復性前移位的治療以保守治療為主［10－11］，臨床癥狀暫時有所緩解，但關節盤－髁突無法恢復正常位置關系，有學者［12］對41例急性不可復性顳下頜關節盤前移位采取關節腔局麻下手法復位關節盤后，即刻再定位頜墊治療，成功復位36例（87.8%），患者的開口度和疼痛癥狀得到改善，但未見關節盤復位的MRI影像學評價及遠期臨床效果報道。

隨著醫學影像技術的進步，外科手術逐漸發展了起來，開放性手術及關節鏡手術是治療顳下頜關節盤移位較好的外科方法。關節鏡下行關節盤復位縫合固定術，具有創傷較小，無需全麻，術后并發癥少等優點，但該技術亦存在操作要求高，需要術者有扎實的解剖學知識和豐富的顳下頜關節手術的經驗，而且對于中晚期ID患者，尤其是關節盤變形或盤后區變厚者，內鏡治療非常困難；而且縫合的兩端均是軟組織，造成關節盤不易被復位或復位后的位置不穩定而易于重新移位。顳下頜關節盤錨固術由Wolford［13］教授首次提出，對63例（114）側關節行錨固術，術后隨訪1年臨床評價有效率為90%（57／63），其中32例（37側）隨訪至術后兩年，有效率仍為 91%（29／32）。Mehra等［14］于2001年對105例（188側）患者進行關節盤錨固術，隨訪14～84個月（平均46.2個月），關節彈響發生率由術前83.8%降至5.7%，TMJ疼痛直觀模擬標尺（VAS）值由5.2降至1.6，這些研究主要為最大開口度及VAS值等臨床功能評價，未進行MRI影像學評價。G??men等［15］用 Wolford的方法成功完成7例（12側）手術，術后隨訪12個月，臨床癥狀及MRI影像學評價關節盤位置均有改善，但隨訪時間不夠長，患者例數不足，術后評價效果不具有足夠說服力。上海交通大學附屬第九人民醫院口腔外科開展此項技術時間較早，對177例（232側）關節盤移位患者進行治療，在前附著松解的切口處放置游離脂肪瓣，術后即刻進行影像學檢查，MRI評價有效率達99.1%。顳下頜關節盤錨固術逐漸被國內專家學者所接受，他們的研究結果［16－17］證實術后關節盤復位有效率及臨床癥狀改善率可達90%以上，遠期隨訪及復發率尚無大樣本研究，國內外這些研究結果與本研究結果相仿，從影像學上進一步證實關節盤錨固術是治療中晚期ID的有效方法，但尚缺乏長期隨訪的臨床及影像學評價。

顳下頜關節作為人體最精細和復雜的關節之一，合理的手術入路對于減少關節功能的損傷，避免并發癥十分重要。目前應用較多的手術切口為耳前拐杖形切口，該切口具有術野清楚、操作方便的優點，但該方法入路對面神經解剖完全依靠術者經驗，無明顯解剖標志可尋，較易發生面神經損傷等嚴重術后并發癥，有研究表明，顳下頜關節錨固術后面神經損傷概率近11%，尚有少數病例面神經損傷癥狀長時間無法恢復［18］。為此我們采用耳屏前美容切口（圖 1），切開皮膚至皮下，沿外耳道軟骨與腮腺嚼肌筋膜之間的潛在間隙向前下方鈍性分離，在顳深筋膜淺層表面，顳中靜脈后方作拐杖切口，沿顴弓表面將顳深筋膜淺層翻起可有效暴露關節囊，同時避免面神經、顳淺動脈及顳中靜脈的損傷［19］。本組患者中未出現面神經暫時性損傷癥狀，且切口愈合美觀，但切口長度較短，操作空間局限，翻瓣分離組織操作需極為精確，初學者難以掌握。

有研究發現［20］，相當數量的翼外肌上頭肌纖維附著于顳下頜關節盤，術中我們也發現，單純松解關節盤前附著無法有效的使關節盤復位，必須同時剪開并松解附著于關節盤上的翼外肌上頭，才能使關節盤順利復位。耳前區游離脂肪瓣填塞關節盤復位后的間隙是錨固術的研究熱點，2011年，張善勇等［21］在原有傳統錨固術的基礎上，進一步對手術進行了改進，使用耳前區脂肪瓣移植于前附著松解處的間隙內，防止術后纖維黏連的發生，減少瘢痕的形成，術后成功率由96.3%提高至99.1%。但也有報道［18］指出約有5%的病例術后出現耳前區取瓣部位塌陷，可能是由于這些患者皮下脂肪層較薄，恢復能力較差。本組手術患者中年輕女性占較大比例，對于面部美觀要求較高，我們采用明膠海綿填塞關節盤復位后的間隙，術后一周MRI復查效果良好，遠期是否會發生纖維粘連還需進一步隨訪。

顳下頜關節盤移位是口腔頜面外科常見疾病，發病率較高，以往治療手段有限，多以保守治療、關節囊內注射藥物治療等，但遠期效果不佳，關節盤很難復位。我們在學習國內外同行特別是上海九院經驗的基礎上，開展了TMJ盤移位的錨固術治療，術后一周內行MRI檢查，在正確選擇適應證的前提下，關節盤復位效果良好，但限于觀察時間尚有限，遠期效果及功能性評價還待后續研究。

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