改良關節鏡雙袢法Latarjet術治療嚴重骨缺損的復發性肩關節前脫位

鐘名金 陸偉 ，2 柳海峰 朱偉民 ，2 歐陽侃 彭亮權 李皓 馮文哲 陳康 李瑛 許鑒 王大平 ，2

Latarjet［1］在1954年首次報道了切開Latarjet手術,將帶著聯合腱的喙突骨塊轉位固定于前下關節盂治療肩關節前向不穩。該技術一方面填充了關節盂的骨性缺損，恢復了關節盂的大??；另一方面，在肩關節外展外旋時，聯合腱和劈開的前下部分肩胛下肌具有“sling”效應，增強了前下方的軟組織阻擋，使術后肩關節復發率明顯降低［2-3］。

近年來，隨著關節鏡技術的不斷提高，關節鏡下Latarjet術的文獻報道也越來越多［3-5］。與傳統的切開手術相比，關節鏡手術具有明顯的創傷小、出血少、康復快和療效滿意等優點［6］。但是由于關節鏡技術學習曲線較長，并且存在一定的技術難度。其一是關節鏡下操作時，操作入路過多，特別是內側入路過于靠內，過多、過內的操作入路是神經損傷并發癥最大的潛在危險，特別是當臂叢神經走向有變異時更容易造成神經損傷；其二是要將固定螺釘與關節盂平行地固定喙突骨塊的難度較大，常常導致骨塊位置欠佳，或螺釘尾部可能與肱骨頭軟骨發生撞擊，甚至出現固定螺釘退出、松動、骨塊骨折、骨塊不愈合或吸收等并發癥［7-9］。為簡化關節鏡下Latarjet術的操作程序、減少手術并發癥、提高臨床療效，采用三種入路、三個步驟和使用雙袢防旋轉固定轉位喙突骨塊的改良關節鏡Latarjet術治療伴有嚴重骨缺損的復發性肩關節前脫位，術后通過三維CT觀察骨塊位置、愈合情況以及對臨床療效進行隨訪，取得滿意結果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2014年10月至2016年10月，本院共50例嚴重伴有骨缺損的復發性肩關節前脫位患者接受了三入路雙袢防旋轉固定關節鏡Latarjet術，其中男39例、女11例，左肩45例、右肩5例，平均年齡（27.2±2.1）歲（15～45歲），初次脫位到手術時間平均（24.3±12.7）個月（6～120個月）。關節盂骨性缺損（20.1±2.9）%（18%～39%），患者脫位次數平均（16.1±2.4）次（3～40次）。4例為翻修病例（3例Bankart修復后復發，1例肩關節多向不穩，關節囊緊縮術后復發）。1例患者術后第3天發現骨塊分離進行再次固定手術。

二、操作步驟

1.喙突截取與準備：患者全身麻醉后采用沙灘椅位，常規消毒鋪巾，以喙突為中心取3 cm縱行長切口，分離暴露喙突，切斷喙肩韌帶與大部分胸小肌，喙突截骨2 cm，以利進行修整，喙突蒂長3～4 cm，以防止喙突拉入后與腋神經撞擊。于喙突長軸等距分別鉆制相距6mm的3.0mm、2.4mm骨道，遠蒂端骨道（2.4mm）穿好PDS線；近蒂端骨道（3.0mm）上表面放置Endobutton（施樂輝公司，美國） 并于中央2孔穿入3條高強線穿過近蒂端骨道待用；另外一條高強線穿入Endobutton側孔用于與防旋轉錨釘線打結用。喙突修整完成后，將該切口部分縫合關閉，保留8mm間隙作為入路用（A）（圖1），該入路位于肩胛下肌腱正前上方。

圖1 圖A喙突骨塊的截取及引入Endobutton；圖B縫合取喙突切口作為A入路及建立前上外側入路C

2.肩胛下肌劈開與關節盂骨床準備：建立標準的后側入路（B），入關節鏡后引導建立前上外側入路（C）（圖1），探查關節，評估關節盂骨性缺損及Hillsaches病變，于關節盂3:00位置的前緣鉆取2.5mm孔用于定位。將關節鏡置入C入路觀察，A入路進入刨刀與射頻，B入路置入交換棒定位后，平關節盂劈開肩胛下肌，暴露并保護腋神經，由肩胛下肌裂口觀察關節盂、新鮮化關節盂骨床（圖2）。

3.喙突骨塊轉位與固定:通過交換棒套入8mm雙筒定位器，該定位器長120mm，由相距5～10mm的兩個空心鈦合金管，用3mm厚鈦合金連接組成?？招墓芤粋€內徑4.5mm（用于套入交換棒），另一空心管內徑2.5mm，用于2.4mm導針置入。該定位器設計、使用簡單，安全（圖3）。在交換棒引導下，根據術前CT測量關節盂前后徑長度，從后方于關節盂5:00位置鉆制2.4mm導針，并用4.5mm Endobutton鉆擴孔，過PDS線備用。于關節盂鉆制好的骨道上方平行關節盂打入2.8mm Twinfix錨釘（施樂輝公司，美國）1枚，用于防止骨塊旋轉。

開放喙突截取的小切口，將PDS線與錨釘線拉出后，錨釘線穿過骨塊的遠端骨道，PDS線引導預先留置的骨塊Endobutton三條高強線從B入路拉出，將骨塊拉入關節并貼合到關節盂，于B入路將另外一個Endobutton穿入高強線，打結固定；將骨塊Endobutton上的高強線與錨釘線采用Double-Pulley技術打結固定，防止骨塊與Endobutton旋轉。最后B入路觀察骨塊表面與關節盂的關系，必要時用磨鉆打磨，使之與關節面平行。關節囊不縫合（圖4）。

圖2 肩胛下肌劈開與關節盂骨床準備 圖A為三入路操作圖；圖B為入路進入交換棒穿過肩胛下?。P節內側）；圖C為交換棒穿過肩胛下?。P節外側），并沿此劈開肩胛下??；圖D為劈開肩胛下肌，暴露關節盂骨床并新鮮化

圖3 雙筒定位器

圖4 喙突骨塊轉位與固定 圖A 為通過4.5mm筒置入交換棒定位骨塊位置；圖B為通過2.5mm筒置入2.4mm克氏針；圖C為關節盂骨道上方植入1枚防旋轉錨釘；圖D為喙突骨塊轉位固定后

三、康復計劃

術后采用肩關節外展30°、外旋0°支具固定2周，早期進行手、腕和肘關節的主動活動；2周后開始被動鐘擺鍛煉；6周后開始去除支具，在醫師指導下進行主動康復訓練。術后6個月內避免進行肱二頭肌主動高強度鍛煉。

2.6 基因突變分析 對144例入選患者進行基因突變檢測，共檢測到33種突變基因，DNMT3A和IKZF1突變在CD56+組中分別為0例和6例(75.00%)，而在CD56-組分別為11例(100.00%)和2例(25.00%)，差異有統計學意義(χ2=4.442、4.781；P=0.035、0.029；P<0.05)；除去以上2種突變基因，其他31種突變基因在CD56+組和CD56-組組間的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表6。

四、術后評估

通過三維CT掃描觀察喙突骨塊位置。三維CT關節盂正面觀察，骨塊中心以4:30為最佳位置，范圍位于2:00～5:00，中心高于3:00表示過高，低于5:00表示過低［4］；普通CT平掃橫斷面觀察，骨塊與關節盂平或偏低＜5mm為最佳位置，骨塊比關節盂平面低＞5mm表示過于偏內，骨塊高出關節盂平面表示過于偏外［10］?；颊呷绻髟V肩關節松弛或脫位等不穩感或者恐懼試驗和再復位試驗陽性即表示手術失敗。肩關節功能評分采用美國肩肘外科（American shoulder and elbow surgeons，ASES）評分、ROWE氏評分系統和Walch-Duplay評分進行評估。手術時間也被記錄。

五、統計學分析

采用SPSS18.0統計分析軟件進行統計學分析，數據用平均值±標準差表示，P ＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、術后喙突骨塊的位置

二、術后喙突骨塊的吸收和愈合情況

喙突骨塊在術后均存在不同程度的吸收，骨塊吸收穩定時間為術后2～6個月，平均（3.3±0.6）個月，骨塊吸收比率15%～60%，平均（27.5±3.8）%。其中，吸收＜20% 8例、吸收20%～30% 35例、吸收30%～40% 5例、吸收＞40% 2例。所有患者在術后6個月喙突骨塊完全（或翻修術后6個月）愈合，無軟組織愈合或部分愈合病例。

三、術后臨床療效評估

患者手術時間57～150 min，平均（105±38）min?；颊咝g后隨訪時間6～24個月，平均（13.2±3.6）個月。術前及末次隨訪時平均ASES評分為（80.2±16.2）分和（95.2±5.6）分（P ＜0.05），ROWE 評分為（40.2±9.8）分 和（94.5±2.7） 分（P ＜0.05），Walch-Duplay評分為（67.5±10.2）分和（95.6±3.2）分（P ＜0.05）（表1）。所有患者均恢復正常生活，45例（90%）患者可進行較術前更劇烈的運動，無再脫位和不穩感，恐懼試驗和再復位試驗陰性。

表1 術前與術后末次隨訪肩關節功能評分（ 分,±s）

表1 術前與術后末次隨訪肩關節功能評分（ 分,±s）

注：ASES為美國肩肘外科評分

時間 ASES評分 ROWE評分 Walch-Duplay評分術前 80.2±16.2 40.2±9.8 67.5±10.2術后 95.2±5.6 94.5±2.7 95.6±3.2 t值 10.51 25.71 11.67 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

圖5 骨塊位置評估術后三維CT關節盂觀察 圖A為骨塊中心高于3：00表示過高；圖B為骨塊中心位于4:30表示良好；圖C為骨塊中心低于5:00表示過低；圖D為術后CT普通平掃橫斷位，骨塊與關節盂平行；圖E為骨塊高于關節盂水平；圖F為骨塊低于關節盂水平

圖6 CT普通平掃橫斷位觀察位置偏高的骨塊塑形情況 圖A為術后3 d骨塊高于關節盂水平；圖B為術后3個月，骨塊逐漸塑形；圖C為術后6個月，骨塊進一步塑形；圖D為術后 12個月，骨塊最終與關節盂平行

傳統的關節鏡下Latarjet術學習曲線較長，不僅僅因為其技術操作的復雜性，固定螺釘位置的危險性，而且手術入路較多，操作繁瑣，很容易發生各種情況的神經損傷，這些并發癥在許多文獻里面已經得到報道［7,11-14］。為了使關節鏡下Latarjet術能夠更安全、更簡單、更可重復性，采用簡單的后方雙筒定位器定位、雙袢防旋轉固定骨塊的方法和更少的入路進行關節鏡下Latarjet手術。結果顯示本方法不但使原來6～8個入路減少到3個入路，而且骨塊的固定準確度、愈合率和臨床療效，與傳統的Latarjet術有相似的結果，甚至有所提高。結果說明，關節鏡Latarjet術中對喙突骨塊位置進行定位和固定時，采用三入路雙袢防旋轉固定可以作為傳統的多入路、雙螺釘固定的一種可靠有效的替代方法。

與傳統的關節鏡Latarjet術采用前方定位和固定喙突骨塊不同，使用后向定位器，進行前下關節盂的骨道定位并使用雙Endbutton方法對轉位的喙突骨塊進行固定。前方定位關節盂的骨道位置需要采用3～4個入路進行操作，并且該方法仍然需要采用極其內側的“E”入路進行操作。理論上說，入路越多，損傷神經的機會也就越大，特別是“E”入路［4］。本研究中采用的后方雙筒定位器，不需要增加輔助入路，充分利用了交換棒的作用，在不拔出交換棒的情況下，置入定位器，而且直接用交換棒進行導向定位操作，手術方法簡單，節約了大量時間。另外，把定位器選定為關節盂內側6mm，而不是文獻所報道的5mm，是因為用交換棒進行定位時，還要加上關節盂軟骨的厚度。本組結果顯示，骨塊在關節盂面位置良好的達90%，橫斷面位置良好的達86%（包括過高塑形后的病例），說明該方法定位是較為準確可靠的。

對喙突骨塊采用硬性的松質骨螺釘固定是采用較多的方法，因為螺釘可以對骨塊提供更高的把持力，并可以對骨塊進行加壓，使骨塊與關節盂能夠緊密接觸，利于骨塊的愈合［15］。但是使用螺釘固定需要截取更大的喙突骨塊和鉆取更大的骨道，對骨塊骨質本身是一種破壞，而且螺釘尾部可能與肱骨頭軟骨發生撞擊，術后甚至出現固定螺釘退出、松動、骨塊骨折、關節明顯退變等并發癥。為減少螺釘帶來的不利影響，近來有學者采用單純的雙Endbutton法進行［10,16］。采用Tightrope反向法牽拉進行骨塊的貼合，這種方法采用單根高強縫線，進行打結。作者認為，單骨道的縫線結是難以控制骨塊的旋轉的。喙突骨塊轉位后，聯合腱會產生向前下的張力，使骨塊旋轉，與關節盂的接觸面積減少，不利于骨塊愈合［17］。所以，采用三條高強縫線，從后方（B入路）拉緊（且松緊度可以隨意調節，避免肩胛下肌嵌入喙突與關節盂之間導致不愈合），后方打結固定，加上防旋轉錨釘加固，這樣多重固定，不僅加強了骨塊與關節盂貼合的強度，而且防止了骨塊的旋轉，這對骨塊愈合是非常有利的。手術后是否進行Bankart修復即是否縫合關節囊，一直存在爭議。生物力學實驗結果表明，縫合關節囊與否并不影響Latarjet術后盂肱關節的穩定。也有文獻報道縫合關節囊與否，對術后骨塊愈合和臨床效果的影響并不大［18-19］。本組所有病例，術中均沒有縫合關節囊，在術后隨訪的第3個月，轉位的喙突骨塊均全部愈合，最終隨訪的臨床療效滿意。

骨塊的吸收是術后并不少見的現象。不少學者在研究中也發現，手術后骨塊有不同程度比例的吸收，甚至大于40%［17］。本組病例骨塊的總體吸收率在20%～30%，有2例達到2/3。分析本組病例骨塊吸收情況，作者認為骨塊吸收原因有以下幾方面：①過早的進行肱二頭肌主動高強度鍛煉，本組2例吸收超過40%的均在術后2個月內開始進行主動屈肘鍛煉，之后連續復查發現骨塊進行性吸收，直到術后6個月；②骨塊過大，明顯超過20mm，本組的早期病例骨塊均達22mm左右，術后發現截骨側喙突會明顯吸收，后期骨塊大小穩定均在18～20mm，骨吸收比例也明顯減小。也有研究發現，吸煙患者術后骨塊吸收、不愈合率明顯增高［20］。

另外，還發現本組研究病例中，部分患者術后喙突骨塊雖然高出關節盂平面（過于偏外），在術后康復過程中，骨塊可以得到很好的塑形（圖5）。通常認為，喙突骨塊一旦高于關節盂（過于偏外），會導致康復過程中肱骨頭的明顯撞擊退變，這是螺釘硬固定的禁忌［17］。而對本組病例的隨訪觀察發現，高于關節盂的喙突骨塊經過塑形后，骨塊最終與關節面平行。分析原因，可能因為在完成喙突骨塊固定后，術中即可發現其是否高于關節盂面，會采用在后方入路觀察下將多余的骨塊磨除直到與關節盂軟骨相平為止，事實上這類病例的喙突骨塊雖然高于關節盂骨質，但與關節軟骨是平的，與肱骨頭是沒有撞擊的。通過在術后連續的CT掃描發現，轉位后喙突骨塊高出關節面多余的骨質已經被吸收，并與關節盂平行。

本研究也存在不足之處：一是納入研究的樣本量相對較少；二是缺乏傳統關節鏡Latarjet技術作為對照組；三是隨訪時間相對較短，需要對骨塊和臨床療效進行更長時間的隨訪。

結論：采用三入路雙袢防旋轉固定的改良關節鏡Latarjet術治療嚴重伴有骨缺損的復發性肩關節前脫位，不但手術過程簡便、手術器械簡單，而且轉位的喙突骨塊定位位置準確、愈合率高。由于該技術減少了大部分關節鏡手術入路，使Latarjet術潛在的神經損傷的風險降到了最低，可作為傳統Latarjet術的可靠有效的替代方法。

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