某部邊防巡診醫療隊高原寒區救治批量凍傷的措施及體會

暴 龍，朱 清，殷智穎，賈文榮，高 越，金兆清，張 峰

0 引 言

凍傷即冷損傷，是低溫作用于機體的局部或全身引起的損傷，低溫強度和作用時間、空氣濕度和風速與凍傷的輕重程度密切相關，慢性疾病、營養不良、饑餓、疲勞、年老、神志不清、癡呆、醉酒、休克和創傷等是凍傷的易患因素[1]。高寒山區通常氣溫較低，且多風雪，凍傷是常見病和多發病。凍傷嚴重影響駐高原部隊冬季巡邏執勤工作，甚至生命健康，已是目前軍事醫學研究的重點問題之一[2-3]。本文回顧性分析了我院醫療隊2015年1月至2017年2月期間參與救治的4批次共157例凍傷患者情況，包括現場搜尋、急救、轉運及后期治療的全部過程，對凍傷的發生特點及治療經驗進行了總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2017年2月間高原寒區醫療隊暴風雪時批量救治凍傷患者157例，選擇其中32例醫院救治傷員為研究對象。

1.2研究方法在凍傷地點現場巡診過程中，對救治的傷員發放自行設計的紙質調查問卷。在患者填寫問卷時，醫護人員現場進行答疑，填寫完成后收回問卷，各組問卷均完成后統一進行資料錄入和統計分析，對傷員的搜尋及運送、現場急救過程及方法，以及醫院救治病例的凍傷部位及程度、寒冷環境中逗留時間與凍傷程度、救治結果等進行回顧性總結。

1.3 治療方法

1.3.1傷員的搜救及運送方法臨時建立搜救及運送方式，同時聯系醫院后勤部門選派相關人員及車輛協助搜救及轉運。搜救患者使用人工視力、聽力及喊話，傷病員的山上往返運送使用人工普通肩扛擔架及雪地滑動擔架，山下患者的轉運使用普通救護車。32例重度凍傷患者在高寒山區均被搜救人員找到，經過現場急救后由擔架運送至山下救護車內。再經救護車轉運到醫院，運送途中4例輕度皮膚擦傷，余無繼發性損傷，全部患者凍傷程度無進一步加重。暴風雪中搜尋患者、擔架隊每次往返山上、山下和救護車對接與救護車每次往返醫院時間比較情況。

1.3.2現場急救過程及方法醫療隊到達凍傷現場后，就地取材化雪燒水(也有用煤油噴燈)，展開多個方向的地毯式搜尋，發現清醒凍傷患者后，迅速轉入臨時帳篷，鑒別凍傷部位及程度，確定病情的輕重，運送的緩急，對于呼吸心跳驟?；驑O度呼吸心跳緩慢者，立即進行人工呼吸及胸外心臟按壓現場搶救，待全部患者全部搬進帳篷后，進行統一鑒別診斷，以區別治療的輕、重、緩、急。后送的先、后、快、慢等。對于Ⅰ度、Ⅱ度凍傷者，確定在帳篷內接受復溫、營養支持、傷口局部處理、活血化瘀等院內早期治療前移的治療，Ⅲ度及Ⅳ度凍傷患者，對于意識深昏迷者，生命體癥不平穩者可考慮現場搶救，待生命體癥平穩后可考慮優先后送，對于2例現場發現心跳呼吸已經停止或心跳、呼吸極度微弱的患者，快速小心的搬進帳篷后繼續復溫及人工復蘇，并密切觀察，暫時不能轉運，以防轉運途中突發呼吸心跳驟停。對1例現場診斷心跳呼吸已經停止的患者放棄實行搶救，對于轉運患者進行分批包裹準備后送，搬動時動作輕柔，防止心率失常的發生，24例帳篷內繼續復溫，等待分批轉運，6～8例患者編成一組快速擔架轉運至山下平坦地帶，運送途中繼續棉被包裹保暖，快速脫離高寒、風雪環境；清醒患者全部間斷吸氧、口服熱飲料、阿莫西林、阿司匹林、布洛芬、三七片等藥物，同時進食高蛋白(牛肉、雞蛋)、高熱量(牛奶、巧克力)、高維生素(飲料)食品，6例Ⅲ度及2例Ⅳ度凍傷患者全部肌注破傷風。

1.3.3現場快速復溫方法就地取材(也可以利用救援人員所帶的煤油噴燈、木材等)，架起行軍鍋化雪燒水，增加帳篷里的熱量，24例等待運送的患者在帳篷中全部帶棉帽、口罩、棉被包裹，其中12例將傷肢浸浴于足量的40～42 ℃溫水中，保持水溫相對恒定，持續20～30 min,12例水溫維持在37～39 ℃開始，10～20 min后逐漸提高水溫到40～42 ℃，持續30 min。8例后送轉移途中全部穿戴棉衣、棉襪、棉帽、口罩，并應用毛毯包裹，途中及時口服熱飲品。

1.3.4常規治療前移治療方法31例患者全部間斷吸氧、口服熱飲品，阿莫西林、阿司匹林、布洛芬、活血止痛片等藥物，7例進行抗休克，意識清醒者均進食高蛋白(牛奶、雞蛋)、高維生素食物(維生素飲料、水果)及高熱量(面包、甜點)等飲食加強支持營養，深Ⅱ、Ⅲ度凍傷患者全部肌注破傷風。

1.4評價指標對所有數據進行分類統計，統計凍傷搜尋的時間、救治時間、凍傷的部位及出現的頻次(人次)。按照凍傷的時間、部位及程度分組統計，分別比較不同時間、不同部位、不同程度凍傷的關系， 比較不同程度凍傷的治療及愈合時間關系。

2 結 果

2.1問卷調查的傷員一般情況共發放調查問卷157例，回收問卷150例，有效率95.54%。150例問卷調查中，凍傷者120例(80%)，其中醫院救治病例32例(26.7%)。通過高年資醫師按照《急診醫學》凍傷的診斷標準[4]對凍傷患者進行診斷和分檢，需要送醫院救治的32例重度凍傷患者均為男性、漢族，年齡10～65歲，平均年齡(45±4.5)歲。其中，對凍傷有防護常識的患者17例(53.13%)，認為原地跑步，火烤、搓雪、局部拍打，揉搓局部皮膚均可防治或減輕凍傷發生的患者29例(90.63%)。見表1。

表132例凍傷發病年齡及其他情況分布

年齡(歲)n身體狀況籍貫構成比(%)10～194營養不良甘肅12．5020～297胃潰瘍湖南21．8830～398饑餓江西25．0040～496飲酒廣東18．7550～595疲勞浙江15．6360～652高血壓新疆6．25

2.2 患者凍傷程度統計

2.2.1凍傷部位及程度足21只，手22只，耳46只，面部14例，鼻12例， 其中手、足、鼻尖同時凍傷9例，耳、面部同時凍傷12例。Ⅰ度凍傷10例，淺Ⅱ度10例，深Ⅱ度凍傷10例，Ⅲ度凍傷6例，Ⅳ度凍傷雙足部壞疽2例，凍僵死亡1例。

2.2.2寒冷環境中逗留時間與凍傷程度低溫環境中遲滯時間≤24 h，Ⅰ度凍傷10 例，淺Ⅱ度凍傷4例，低溫環境中遲滯時間>24 h≤48 h，淺Ⅱ度凍傷6例，深Ⅱ度凍傷4例，低溫中遲滯時間>48 h≤72 h，深Ⅱ度凍傷6例，Ⅲ度凍傷4例，低溫中遲滯時間>72 h，Ⅲ度凍傷2例，Ⅳ度凍傷2例。凍傷死亡1例。尋找和后送凍傷患者所用時間情況見表2。

2.3批量凍傷救治結果Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度凍傷共30例均治愈，無并發癥發生，治愈率93.75%，治愈時間10～12 d，平均11.45 d，較韓德志報道的愈合時間13.75 d提前2 d[5]。其中1例深Ⅱ度凍傷治療早期，局部皮膚感覺遲鈍、微癢，經局部紅霉素軟膏涂抹，6 d后癥狀消失，無遺留任何功能障礙。6例深Ⅱ度下肢小腿及3例上肢前臂腫脹劇烈，經切開減壓、改善肢體供血、對癥處理后12 d痊愈，6例Ⅲ度凍傷中2例下肢凍傷后期。經院內切痂植皮治療后無自覺不適，無并發癥發生，平均住院70 d，2例Ⅳ度凍傷患者因雙足干性壞死在院內觀察42 d后行截肢術，住院75 d，治愈出院。1例凍僵患者入院經評估確定死亡。

表2凍傷患者尋找和后送時間統計結果

時間(次)尋找時間(h)轉送時間(h)人力擔架救護車合計(h)第一22．51．56．0第二2．53．01．57．0第三33．52．08．5第四33．52．08．5平均10 512．57．030 0

3 討 論

凍傷是人體遭受低溫侵襲后發生的損傷，凍傷的發生除了與寒冷有關，還與潮濕局部血液循環不良和抗寒能力下降有關[6]，氣候、風速、海拔、衣著保暖也對凍傷的發展有一定的影響[7]，凍傷是寒冷地區或寒冷季節的多發病[8]，凍傷是目前高原醫學研究的重點課題[9]，也是當今條件下，寒區部隊打贏現代化戰爭急需研究、發展、和解決的后勤保障現實問題。

3.1批量凍傷病史分析及對策從凍傷的病史中可看出，利益的追求是凍傷發病的主要目之一，凍傷與防護、疾病、疲勞密切相關，南方患者凍傷較多(81.25%),北方凍傷人數較少(18.75%)，表明南方患者缺乏防寒知識，對高寒氣候很難適應，防護意識下降，凍傷發病率明顯高于北方人群，與梁海君等[10]的研究結果一致。穿棉大衣、棉帽、手套、保暖內衣、棉靴等的患者凍傷發生率明顯降低，本組患者6人穿棉靴，雙足凍傷1例，發病率約3.13%，饑餓、疾病、飲酒及疲勞也是凍傷疾病密切相關[11]，本組因饑餓凍傷人數占25.00%，疾病占21.88%，火烤、雪搓、拍打及原地跺足等不正確的自救復溫可加重凍傷的發生程度或造成二次損傷，加強防寒鍛煉，提高耐寒能力，同時注意適當的防護，掌握合適的防凍復溫方法，就可能最大限度減少凍傷的發生。

3.2批量凍傷院外救治措施筆者認為救治批量凍傷患者的目標是救治有組織有分工：①上的去，尋得細、復溫早；②救得快，治的急、院內治療前移；③護的精、配合好、運的暢；④院前、院后協調到位，并發癥少，治愈率高。具體救治措施應設置救治指揮中心，由救治指揮中心統一負責協調專家救治組，患者轉運組及院外醫療隊組。同時公布聯系方式，由救治指揮中心統一指揮各分組的協調合作，使得搜、救、治、送等形成分而不散，合而不聚的組合體，同時各分組之間通信聯系暢通，分組后目標明確，人人盡職，救治指揮中心接到求救電話后，立即通知各分隊快速做好相關準備，專家組快速預定應急救治預案，醫療隊快速作出反映，合理安排救治人員并同時報告指揮中心，快速協調車輛投送醫療隊員到事發地，并且指導醫療隊人員進行全程搜尋、救治，運送、治療。使醫療隊人員救治過程中做到忙而不亂，救治有序，運送有條。做到上的去，尋得細、復溫早的目標。本組救治過程中現場分工，時間倉促，人員搭配欠合理。上的去的年輕醫師現場救治昏迷及極危重患者應向專家組回報病情，聽取專家組的意見，適時對患者進行合理的搶救，避免漏診誤治，加重凍傷病情，同時也避免不必要的無效急救，應做到救得快，治的急，院內治療前移。本組2例凍傷昏迷患者心跳微弱，但沒有心跳驟停，我們必須仔細查體，認真分析，進行復溫的同時進行現場搶救，經過復溫和現場搶救處理，患者轉危為安。故不可盲目的診斷死亡而放棄搶救治療。1例患者被確定死亡而放棄現場人工復蘇搶救治療未必不妥，但應和救治組聯系，確定治療方案更為合理。后送轉運途中為患者繼續保溫，飲食熱的飲品治療、醫護密切配合，精心的護理及安全通暢的運輸為患者及早入院爭取了時間。減少患者凍傷部位數目，同時也降低了凍傷的程度的進一步發展，做到了護的精、配合好、運的暢，。救治過程中及時和指揮組和專家組保持溝通聯系，使得院前、院內協調統一，合理進行人員抽調，資源分配，充分準備，及時的治療，使得并發癥降到最低，治愈率得到提高。

3.3批量凍傷早期復溫措施凍傷的治療關鍵是快速復溫[12],凍傷的早期復溫能明顯減輕組織繼發損害[13]，高寒地區.沸點降低，水浴復溫從37～39℃開始，5～10 min后提高到40～42 ℃，當凍傷組織出現紅色或紫色，觸之柔軟提示復溫完成。這個過程通常需30 min[14]，37℃水浴復溫有利于細胞結構功能的恢復[15-16],本組12例患者肢體經此處理后局部皮膚感覺恢復正常，截肢率明顯降低，與有關研究相一致17-18]。將其余12例患者傷肢或凍傷的肢體浸浴于足量的40～42 ℃溫水，保持水溫恒定，大約需要20～30 min，復溫以肢體紅潤，循環良好、皮溫達到36 ℃左右為妥，我們觀察到12例患者經此溫度處理治愈出院后患者局部皮膚感覺遲鈍、麻木，復溫后期真皮層壞死脫落較多，患者恐懼心理加重，效果不佳。致此高寒地區醫療隊復溫一定要有端正的思想，科學的態度，嚴謹的作風，認真測量水溫、保持水溫恒定的持續時間，水溫復溫持續時間等，對凍傷的救治至關重要。

3.4批量凍傷的運送措施高寒山區批量凍傷患者的轉運目前少有報道，無經驗借鑒，短時間內緊急轉移現場內的患者脫離高寒環境，減輕進一步損害是各家醫療隊工作的難題[19]，本次凍傷患者的搜尋及轉運比較混亂，無預先的預案及指揮，無實施的具體方法、步驟，無人員安全及裝備質量保障，造成運輸時間逐漸延長，并且有4例擔架脫落致皮膚擦傷，雖然沒有造成嚴重后果，但給我們的高寒山區運送患者提出嚴重的警示。批量患者的整體轉運過程中，安全問題也十分重要，因此在轉運前，必須有一定的計劃[20]，無防護條件下在寒冷的室外停滯時間過長，可導致組織嚴重凍結，致使肢體壞死[21]，因此運送救援工作必須有序、迅速、高效，為使得患者能盡快的得到?？浦委?，縮短入院時間，最大限度地縮短凍傷時間，應急工作中應制定批量患者的運送指揮預案，信息登記、分組運送管理，途中防護流程等模塊，通過周密計劃與組織細節管理，建立詳細的轉運流程預案，提前對運送中出現的困難有充分的估計和相對應的處置措施，減少途中救治人員及患者的進一步損傷。

3.5批量凍傷院外救治、復溫及轉運的未來措施客觀全面的傷情評估是重傷員后續治療順利開展的前提，迅速高效的空運后送是重傷員全面救治成功的保證，先進適用的醫療裝備是我軍衛勤現代化建設的方向[22]。目前凍傷的搜尋、復溫及后送轉運有較多新裝備研制的報道[23-26]，但配發應用于寒區部隊醫療隊較少，西部邊界仍不太平，局部戰爭有可能一觸即發，居安思危，有備無患，建議新裝備盡快配發高寒區部隊，以提高基層醫療隊儲備救治批量凍傷技術經驗和操作技能能，為確保打贏未來戰爭的衛勤保障奠定堅實基礎。

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