頸前路椎體次全切減壓植骨融合術后枕骨-頸椎矢狀面形態學研究

徐 政，劉 藝

0 引 言

頸前路椎體次全切減壓植骨融合術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)是目前臨床上治療脊髓型頸椎病的主要術式[1]。頸前路手術對椎體前中柱破壞較大，術后鈦網下沉、鋼板松動、術椎移位等發生率較高[2]，使相鄰椎間隙高度丟失，頸椎曲度變化，可能造成枕骨-頸椎矢狀面失平衡。林圣榮等[3]對90例脊髓型頸椎病患者行頸后路單開門椎板成形術，術后發現上頸椎過度代償前凸，術前高T1傾斜角影響手術療效。于憲貴等[4]報道患者行頸后路雙開門椎管成形術后，矢狀面平衡出現顯著變化。但目前關于頸前路術后矢狀面參數的系統評價鮮有報道。本研究通過對接受ACCF患者影像學資料的回顧性分析，觀察術后枕骨-頸椎矢狀面形態變化，從而探討ACCF術后長期頸椎穩定性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年10月至2016年4月在我院行ACCF且具有完整影像學資料的患者。所有患者均通過詢問病史、體格檢查及影像學檢查獲得明確診斷。納入標準：①有頸髓受壓的臨床表現及體征；②影像學提示單節段脊髓受損，且與臨床表現相符合，經正規保守治療后無緩解。排除標準：①2個或2個以上節段病變，且需行后路手術患者；②合并頸椎結核、腫瘤、創傷、畸形、代謝骨病及既往有頸椎手術史的患者。本研究共納入患者43例，其中男23例，女20例，年齡為45～71(54.6±8.2歲)，隨訪時間10～15(11.7±3.6個月)。脊髓型頸椎病26例，頸椎間盤突出癥12例，后縱韌帶骨化癥4例，頸髓損傷1例。C4椎體次全切15例，C5椎體次全切20例，C6椎體次全切8例?；颊呔憩F出不同程度的脊髓受壓癥狀，其中四肢麻木無力、行走不穩24例，雙手握力降低14例，精細動作障礙3例，大小便功能障礙2例。所有手術均由同一脊柱外科醫生完成。所有患者均自主要求手術，且經術前評估均有明確ACCF手術指征，并不涉及人體倫理問題。

1.2手術方法患者仰臥位，肩下墊軟枕，頭后伸呈中立位，全身麻醉成功后，常規消毒鋪巾。取甲狀軟骨下一橫指平面右頸橫切口6 cm，切開皮膚、皮下、頸闊肌，沿氣管食管鞘與血管鞘之間鈍性分離，剝離椎前筋膜，暴露術椎及相鄰上下兩個椎體，C臂機定位準確后，撐開目的間隙，切除椎體前方韌帶及軟組織，去除術椎上下相鄰間隙椎間盤組織，以咬骨鉗行術椎次全切術，并切除椎體后緣，槍鉗和刮匙清理殘余椎間盤、后縱韌帶及增生骨贅，充分減壓。仔細測量減壓槽，將鈦網修剪合適大小，填充減壓碎骨，植入椎間隙，用撐開器加壓卡緊鈦網。放入前路鈦板，自攻螺釘固定。C臂機透視顯示鈦網、鋼板植入位置良好。沖洗創腔，留置引流管，關閉切口。

1.3影像學測量及觀察指標所有患者均攝術前、術后1個月及末次隨訪頸椎正側位片。使用Surgimap Spine軟件(Version：1.1.2.293，Nemaris Inc, New York)測量枕骨矢狀位參數和頸椎矢狀面參數，參照文獻[5-7]方法。所有數據均由同一脊柱外科醫師分2次測量，取其平均值。記錄手術時間、術中出血量、術后并發癥等圍手術期指標。比較術前、術后1個月與末次隨訪之間的差異。

1.3.1枕骨矢狀位參數①枕骨入射角(occipital incidence，OI)：顱骨中點和枕骨大孔中點連線與枕骨平面垂線的夾角(額竇前緣與枕骨后緣連線中點即為顱骨中點)；②枕骨斜率(occipital slope，OS)：眼眶中點與枕骨大孔中點連線與過枕骨大孔中點水平線之間的夾角；③枕骨傾斜角(occipital title，OT)：顱骨中點和枕骨大孔中點連線與過顱骨中點鉛垂線的夾角。

1.3.2頸椎矢狀面參數①上頸椎前凸角(C0-2)：枕骨大孔平面與C2下緣之間的Cobb角；②下頸椎前凸角(C2-7)：C2下緣與C7下緣之間的Cobb角；③頸椎前凸角(C0-7)：枕骨大孔平面與C7下緣之間的Cobb角；④頸椎矢狀面垂直距離(C2-7 sagittal vertical axis，C2-7 SVA)：C2椎體矢狀面垂直線到C7椎體后緣的距離；⑤T1傾斜角(thoracic1-slope，T1S)：T1椎體上緣連線與水平線的夾角。

2 結 果

2.1手術情況及枕骨-頸椎矢狀面參數比較手術均順利完成，手術時間(90.8±12.7)min，術中出血量(87.4±11.2)mL，術后1個月11例患者出現軸性癥狀，末次隨訪均消失，無吞咽困難、聲音嘶啞、硬膜囊破裂等并發癥。所有患者在末次隨訪時均骨性融合?；颊咝g前、術后1周及末次隨訪組中，OI、OS和OT均無顯著變化(P>0.05)。術后1個月與術前比較，C0-2、C2-7、C0-7、C2-7 SVA、T1S均明顯增加(P<0.05)。末次隨訪與術后1個月與比較，C0-2、C2-7、C0-7、C2-7 SVA、T1S均顯著減小(P<0.05)。見表1。

參數術前術后1個月末次隨訪OI(°)34．3±4．135．8±3．834．8±5．1OS(°)25．1±7．824．8±6．125．8±4．9OT(°)-8．9±6．1-9．2±5．4-8．7±6．3C0?2(°)19．5±10．125．3±9．8?20．8±8．1#C2?7(°)11．3±7．615．2±8．3?11．4±5．8#C0?7(°)31．8±9．635．7±8．1?32．5±6．6#C2?7SVA(mm)17．3±10．922．8±11．5?18．0±10．7#T1S(°)23．2±8．326．7±6．3?24．1±5．6#OI：枕骨入射角；OS：枕骨斜率；OT：枕骨傾斜角；C0?2：上頸椎前凸角；C2?7：下頸椎前凸角；C0?7：頸椎前凸角；C2?7SVA：頸椎矢狀面垂直距離；T1S：T1傾斜角與術前比較，?P<0．05；與術后1個月比較，#P<0．05

2.2典型病例患者男，55歲，2015年2月因脊髓型頸椎病在我院行ACCF，手術進行順利。術前：OI:33.6°,OS:26.1°,OT:-7.8°, C0-2:20.2°, C2-7:10.9°, C0-7:31.5°, C2-7 SVA:16.7 mm,T1S:24.3°；術后1個月：OI:34.7°,OS:25.9°,OT:-8.6°, C0-2:26.3°, C2-7:16.8°, C0-7:36.8°,C2-7 SVA:24.6 mm,T1S:27.5°；末次隨訪：OI:32.1°,OS:23.6°,OT:-7.2°, C0-2:21.3°, C2-7:12.4°, C0-7:33.9°, C2-7 SVA:19.4 mm,T1S:22.5°。枕骨矢狀位參數無明顯改變，頸椎矢狀面參數均短期增加，末次隨訪恢復。

3 討 論

ACCF已成為治療頸椎間盤突出、脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄等多種頸椎病的標準術式之一[9]。相對于后路手術，ACCF直接去除脊髓前方椎體，徹底減壓，緩解脊髓牽張，同時使用鈦網和鈦板增加椎間隙高度，可恢復頸椎生理曲度[10]；相對于頸前路椎間盤切除融合術(ACDF)，ACCF減壓廣泛，術野清晰，假關節率低，融合率高[11]。近年來，頸椎矢狀面形態學研究逐漸受到學者們重視，術后矢狀面失平衡很可能是術后疼痛、愈合時間延長、功能障礙或生活質量下降的主要原因[12]。閻凱等[13]測量62例行單節段Discover人工頸椎間盤置換術患者的術后頸椎矢狀面參數，發現該術式能早期改善頸椎間盤突出患者的椎間隙高度和矢狀面曲度。張凱等[14]通過對雙節段脊髓型頸椎病經ACDF術后矢狀面形態分析，得出高T1S是ACDF預后的主要因素。因此，本研究對接受ACCF患者的影像學資料回顧性分析，觀察此類手術對枕骨-頸椎矢狀面形態的影響。

本研究中，對于頸椎矢狀面參數，術后1個月 C0-2角、C2-7角、C0-7角、T1S、C2-7 SVA較術前均顯著增大(P<0.05)。頸椎病患者術前存在不同程度的椎間盤退行變，椎體后緣骨贅形成，椎間隙狹窄，椎間孔變小，導致患者頸椎生理曲度變直[15]。Miyazaki等[16]認為頸椎曲度異常會破壞頸椎最優結構，引起骨質增生、頸肌損傷等。所以恢復頸椎生理弧度可防止鄰近節段退變，維持頸椎遠期穩定性及生物力學環境[17]。ACCF可模擬正常椎間隙前高后低的形態，植入鈦網，鋼板固定，獲得即刻穩定，撐開椎間高度，增加頸椎曲度，使上頸椎、下頸椎及頸椎總體前凸較術前增加明顯。Knott等[18]提出T1S是評價頸椎矢狀位平衡及頸椎穩定的重要指標。C2-7 SVA可評估頸椎的整體移位情況[19]。T1作為頸椎的底座，其傾斜度加大是導致頸椎前傾的直接因素。當頸椎前凸增加，T1S增大，使頸椎作用在T1上終板向前下方的剪切力增大，頸椎前傾趨勢明顯，C2-7 SVA增大。與張浩等[20]對68例頸椎后縱韌帶骨化癥患者行后路單開門椎管擴大成形術后得出的T1S與C2-7 SVA呈正相關的結論一致。Ames等[21]也研究發現，T1S同C2-7 SVA、C2-7角相關。但是，C2-7 SVA增大，反過來會使頸椎代償性前凸，以維持矢狀面平衡，形成惡性循環，甚至出現頸椎過伸，發生頸椎不穩。 本研究術后1個月，11例患者主訴出現不同程度的肩背部疼痛或麻木感，我們考慮是頸椎代償性過度前凸，利用“弓弦原理”，造成頸后神經受牽拉引起的軸性癥狀[22-23]。我們建議ACCF術后短期內需頸托固定，以防頸椎過伸畸形。

末次隨訪與術后1個月相比，C0-2角、C2-7角、C0-7角、T1S及 C2-7 SVA明顯減小，有統計學差異。術中人為使頸椎前凸，上位椎體下后邊緣向下位椎體椎管方向移動，長期會引起椎管變窄，脊髓受壓，引發頸痛[24]。此時為緩解疼痛，頸椎代償性前屈，增大椎管空間，造成頸椎曲度再次減小。同時，鈦網卓越的生物性能加快了骨性融合[25-26]，融合節段活動度的丟失，導致上下相鄰節段椎間盤和關節突受應力擠壓，T1S受壓減小，也解釋了頸椎曲度再次降低。由于ACCF不破壞頸椎后方肌肉韌帶復合體，當頸椎功能鍛煉增多，后方肌肉韌帶力量增大，逐漸拉回前移的頸椎，C2-7 SVA減小。王利等[27]建立尸體頸椎標本的肌肉韌帶切除模型，證實了頸后方肌肉韌帶切除后，頸椎前移加大，軸向穩定性減弱。Tsuji等[28]報道，頸后路手術時保留了頸深部和頸肩部肌群，術后頸椎矢狀位無明顯偏移。筆者認為，從長期角度觀察，頸椎過度前凸和前傾較術后明顯緩解，軸性癥狀也均得到緩解。

Kim等[5]首先提出枕骨矢狀面參數的概念(OI、OS和OT)，并認為隨著年齡增長，OI保持不變，OS變小，OT變大。于憲貴等[4]對57例頸后路雙開門椎管擴大成形術后患者的枕骨矢狀面參數分析，指出術后枕骨矢狀面形態未見顯著改變，并發現上頸椎前凸角度與枕骨矢狀面形態相互調節。本研究中，術前、術后1個月及末次隨訪枕頸部矢狀面參數未見明顯變化，這意味著ACCF對患者的枕骨矢狀面形態無明顯影響。

綜上所述，ACCF術后枕骨矢狀面未出現顯著變化，頸椎矢狀面形態波動改變，短期出現頸椎過度前凸，頸椎前傾增加，出現軸性癥狀等并發癥，需嚴格頸托固定；長期代償機制及頸后方肌肉韌帶聯合作用，頸椎曲度逐漸恢復，軸性癥狀緩解。由于本研究病例資料相對較少，隨訪時間較短，更深層次的研究有待于病例資料的進一步積累和分析總結。

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