中老年女士的“ 隱憂”—子宮脫垂

策劃/心 潔 文/中日醫院婦產科主任醫師 孫靄萍 圖片提供/壹 圖 插圖/來自網絡

子宮脫垂及其誘發因素

什么是子宮脫垂

子宮是婦女至關重要的器官，胎兒在這里孕育，每一個人的生命都是從這里開始。所以“上帝”造人時給了子宮特殊的眷顧。子宮位于骨盆中央，下有盆底筋膜和肌肉支撐上托，上有腹腔臟器重量和腹肌運動產生的壓力保護，前后、左右、上下共有3組6束強有力的韌帶將子宮固定在骨盆坐骨棘水平以上。這些因素共同保證了胎兒在子宮中生長的穩定性，可謂“眾志成城”。

然而，“上帝”也不是萬無一失的，給子宮的保護并非堅不可破。骨盆是一個漏斗狀的結構，上寬下窄，女性大小便的出口尿道、肛門及產道均“擠”在這里。子宮前方有膀胱，后方有直腸，兩旁緊靠輸尿管。子宮向下延伸便是陰道，陰道與膀胱、直腸真正是親密近鄰，僅有一“墻”之隔，但這“墻”可不是“鋼筋水泥”，而只是薄薄的一層纖維結締組織，極易受到損傷破壞。

如果子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口時，就稱為子宮脫垂。子宮脫垂常合并有陰道前壁和后壁膨出，統稱“盆腔器官脫垂”。(見圖1)

目前臨床上對于盆腔器官脫垂的發病率評估起來比較難，因為脫垂是一個較為隱匿、漸進性的疾病，或者說是一種功能減退的狀態，剛開始時患者往往并沒有感覺到，故不會就醫。有調查顯示，16 616名婦女有14.2%發生子宮脫垂，陰道前壁脫垂占1/3，陰道后壁脫垂占1/15。還有研究發現，盆腔器官輕至中度脫垂的發病率高達48%，重度脫垂的發病率為2%。

子宮脫垂的病因

盆腔器官脫垂的發病機制主要是因盆底支持功能的破壞和腹腔壓力的增加，破壞了盆腔器官組織的穩定性，使其沿身體縱軸進行性下降脫垂。那么，破壞盆底支持功能的病因有哪些呢？

一、分娩損傷

分娩過程中胎兒通過軟產道時迫使宮頸展平擴張，陰道、會陰皆逐漸擴大，以便胎兒通過。軟產道周圍的盆底組織極度擴張，筋膜、肌肉伸展受損甚至斷裂，致使盆底支持組織的神經肌肉功能受到破壞，支持力量衰減。特別是第二產程延長和產鉗、胎吸助產，對盆底組織的損傷最為嚴重。

產后骨盆內器官、軟組織、肌肉韌帶的修復是一個緩慢的過程，多且早勞作、腹壓增加及其他不利于盆腔器官組織修復的因素比如慢性咳嗽、便秘等，均是脫垂發生的高危因素。

多產也是危險因素，每增加一次分娩，脫垂的風險率就增加10%～20%，其中陰道前壁脫垂發生率增加31%。

二、支持組織疏松薄弱的相關因素

1 絕經與雌激素。雌激素具有促進子宮發育、平滑肌細胞增生和肥厚、陰道上皮細胞增生和角化、細胞內糖原儲存的作用，同時還可增強盆腔內器官及軟組織的強度、支撐力，以及陰道局部免疫抵抗力。婦女絕經后卵巢功能減退，雌激素不足，使盆底肌肉張力下降，盆底筋膜堅韌度減退，子宮韌帶失去彈性，整個盆底支持組織松弛無力。另外，雌激素缺乏使生殖器萎縮、子宮肌層變薄，子宮脫垂的發生率較絕經前明顯上升，并隨著絕經時間的延長，脫垂程度逐漸加重。有研究報道，500例子宮脫垂患者中，絕經后婦女占61.3%。

2 盆底組織先天發育不良，神經、肌肉功能障礙。

3 種族差異。有研究發現，和白人女性相比，黑人女性及其他非白人女性患子宮脫垂的風險較低，如西班牙裔女性具有患子宮陰道脫垂的高風險性。不同種族之間患病風險的差異是緣于遺傳、解剖因素的差異；生活方式，飲食、鍛煉和工作習慣的不同；文化期望和癥狀耐受力等多方面的差異。而不同種族導致分娩過程中軟產道受損傷的可能性和程度不同，對損傷后神經肌肉功能恢復的影響也不同。

三、導致子宮脫垂的其他相關因素

1 年齡。子宮脫垂的發生率伴隨著年齡的增長而增加。婦女每增加10歲，患病風險增長16%～20%。隨著年齡的增長，尤其是絕經后，機體機能逐漸衰減，由于肌肉張力下降，使盆底組織支撐力量進行性下降而發生盆腔器官脫垂。

2 肥胖。多項研究表明，超重和肥胖婦女具有較高的脫垂患病風險。肥胖女性，尤其是腰圍大于臀圍的“蘋果”體形婦女，陰道后壁脫垂比正常體型女性患病風險提高，脫垂的程度更嚴重。體重指數(BMI)增加和陰道后壁脫垂之間存在很大的關聯性。因為肥胖者盆底組織張力較弱，腹壓較高。

3 營養不良、腹壓增高。慢性貧血,糖尿病以及其他導致全身組織退變、肌肉薄弱的慢性疾??；慢性咳嗽、大笑、繁重的勞作，不當體位及運動不當，均可導致腹壓長期增高(見圖2、3)。另外，婦女產褥期缺乏合理的休養調整影響盆底組織康復，外傷及先天后位子宮等，均是盆腔器官脫垂的高危因素。

圖2.盆腔器官脫垂的危險因素

圖3.不當體位

子宮脫垂的治療和預防

子宮脫垂引發哪些癥狀

子宮陰道脫垂患者最主要的癥狀是陰道口有組織堵塞或組織物脫出陰道，俗稱“掉蛋”。脫出物是下垂，脫落于陰道口的子宮頸、子宮體、陰道前壁或者后壁。輕、中度脫垂者，立位時脫出，臥位時可以回納，行走時加重；病情加重后則脫出時間漸長，難以自行回納。暴露于體外的宮頸、陰道壁與會陰組織摩擦，導致破潰、出血，繼發感染，患者可有陰道排液、惡臭、影響性生活等表現，給患者帶來極大困擾和痛苦。

子宮脫垂還常伴有其他癥狀，如盆腔壓迫感或墜脹感，由于子宮陰道前方與膀胱、后方與直腸緊密相鄰，隨著子宮的脫垂，與之相鄰的直腸、膀胱繼而也會膨出(見圖4、5)，出現大小便異常如尿失禁、排尿困難或排尿不盡、便秘。這些癥狀輕重不同，因是難言之隱，輕者可以隱忍，重者則嚴重影響日常工作、生活和社交活動。子宮脫垂的病程漫長，不但使生活質量下降，增加心理負擔，影響夫妻生活和婚姻穩定，而且需反復就診，增加經濟負擔。所以，子宮脫垂已經成為社會一個重要的健康問題。

圖4.陰道前壁及膀胱膨出

圖5.陰道后壁及直腸膨出

如何治療子宮脫垂

臨床上將子宮脫垂分為三度(見圖6)。

Ⅰ度脫垂為子宮向陰道下移，宮頸外口距離處女膜緣＜4厘米，重度可達處女膜緣，但不超過處女膜環。

Ⅱ度脫垂為子宮頸已脫出陰道外，但宮體尚在陰道內，子宮頸及部分子宮體脫出陰道口外。

Ⅲ度子宮脫垂是指子宮頸及子宮體全部脫出陰道口外。

圖6.子宮脫垂分度

這種分類法是長期應用于臨床的傳統分度法，簡易便用，不僅被婦科醫生廣泛接受，同時也易于被患者理解接受。目前采用POP-Q脫垂定量系統進行分度。該系統較為復雜，僅推薦臨床醫生和基礎研究者使用，在此不作細述。

對于子宮脫垂的治療，需要針對脫垂的輕重程度及其合并癥等多方面因素，制訂相應的治療方案。在治療之前，首先需要進行全面體格檢查，評估病情程度、尋找相關病因。目前對于子宮脫垂的治療有行為治療、藥物治療、非手術治療和手術治療。

一、行為治療

1 盆底康復訓練治療。是指導患者有意識地對盆底肌肉進行自主性收縮，以加強盆底肌的支撐力。這種方法簡單易行、經濟、無創傷、無副作用，也無禁忌證，是年輕患者、輕度脫垂患者的一線治療方案。有研究表明，鍛煉正確，長期堅持，可使輕癥患者的手術治療平均延遲5年。

●盆底肌肉鍛煉，是在收縮盆底肌肉時避免收縮腹肌和臀大肌，而專注于訓練陰道、肛門周圍的肌肉力量?；颊咴诳人?、打噴嚏或提重物等增加腹壓引起漏尿時，可收縮盆底肌肉，從而提高尿道閉合。每一次收縮要求持續2～10秒，每次訓練15～20分鐘，每天訓練2～3次；或者每天做150～200次。以仰臥位開始訓練較為容易，逐漸學會坐位或站立時鍛煉，以便在任何體位都可以鍛煉。訓練4周方可見到效果，連續訓練6個月可以使尿失禁減少60%～80%。(見圖7)

圖7.盆底肌肉鍛煉

●生物反饋盆底肌肉訓練法，是通過一套物理裝置，在盆底肌肉訓練時將肌肉運動中的生理數據信息引導記錄下來，以幫助患者認識盆底肌肉，能夠選擇性收縮和放松，掌握正確的自主訓練方式，以獲得應有效果。這種訓練需要在醫護人員的幫助下進行。

2 減重。肥胖是盆腔器官脫垂及尿失禁的高危因素。研究顯示，超重婦女體重減少 5%，便可使尿失禁發生頻率降低50%。

3 改變飲食習慣。有高危因素的婦女，平時應多飲水、增加纖維攝入(每日25～30克)，適當進行體育鍛煉，建立定時排便的習慣(避免或減輕便秘)，避免過度負重或體位不當。這些良好的生活習慣，均可減少腹壓增加，減輕或延緩病情發展。

二、藥物治療

1 雌激素。婦女絕經后雌激素缺乏是致病因素之一，補充雌激素可以增強陰道黏膜厚度、改善肌肉筋膜彈性和強度、部分修復盆底組織功能，從而減輕脫垂癥狀、延緩病情進展。

2 α腎上腺受體激動劑、β腎上腺受體拮抗劑與激動劑。這些藥物均可改善泌尿系統功能障礙。

3 對癥治療。及時治療慢性咳嗽、便秘、糖尿病等，以減少腹壓增加，增強盆底組織強度和功能。

三、非手術治療

子宮脫垂等盆腔器官脫垂是一種漸進性的疾病，任何手術治療均不盡人意，難以根治，且復發率很高。所以，對于輕、中度患者，不宜首選手術治療，子宮托是公認的一線治療方式。子宮托有多種形態和型號，可以用于治療子宮、陰道脫垂，也可用于治療尿失禁。

子宮托主要分為支持型和占位型兩類。

支持型托是經典的圓環形，材料富有彈性，放置停留在后穹隆，同時頂在恥骨后支撐，可提升陰道上段、阻止子宮下垂。

占位型托的形態不一，如立方形、面包圈形、帶柄形、膜狀、球形等等，放置在陰道里，與陰道壁之間產生吸力而支撐起陰道、子宮。

需要提醒的是，子宮托不可持久放置，持久放置不取，因刺激可使白帶增加；菌群失調繼發陰道炎；長期壓迫陰道壁造成局部缺血壞死；陰道壁潰瘍、出血、感染，向上蔓延，甚至發生盆腔炎。所以，子宮托需要定期在晚上取出并進行清洗，次日再重新放置，這樣可以去除對陰道壁的壓迫，改善局部血供，避免或減少上述并發癥。具體持續放置多長時間，根據子宮托的制作材料不同，持續放置的時間長短也不同，短者只能放一天，長者可以放數月。子宮托與雌激素聯合應用效果更好，可以減少陰道炎的發生。

四、手術治療

手術治療適合于中、重度脫垂患者，或非手術治療失敗后的患者。盆腔分前、中、后三部分。前盆腔脫垂主要是陰道前壁合并或者不合并尿道膀胱的脫垂；中盆腔脫垂主要是陰道頂端脫垂，導致子宮脫垂，部分病例同時伴隨陰道前、后壁膨出；后盆腔脫垂主要是陰道后壁及直腸膨出。前、中、后盆腔器官脫垂，可以單獨發生，也可伴隨存在，如果前、中、后盆腔多部位存在缺陷、功能障礙，可發生多器官脫垂，則稱為全盆腔脫垂。根據脫垂的部位不同、程度不同，制訂不同的治療方案，采用不同的手術方式。手術路徑分別有經陰道、經腹和腹腔鏡。

1 前盆腔脫垂手術陰道前壁膨出不伴壓力性尿失禁者，采用陰道前壁修補術、陰道旁側修補術、陰道前壁修補加補片修補術。陰道前壁膨出若伴有壓力性尿失禁者，同時加用尿失禁手術。

2 中盆腔脫垂手術中盆腔頂端懸吊復位的手術是減少復發的關鍵點，頂端懸吊后可以減少不必要的前后壁修補術。①陰道骶骨縫合術，治療穹隆脫垂成功率達78%～100%。②高位骶韌帶懸吊，此手術有80年歷史，治療穹隆脫垂成功率達90%，是一種治療重度穹隆脫垂有效而持久的術式，同時能維持改善尿道、腸道以及性功能。該手術特點是創傷小(微創)、復發率低，且安全、經濟。③骶棘韌帶固定術，當骶韌帶松弛、消失時，利用骶棘韌帶懸吊陰道。此術式成功率高，效果持久，可以保留陰道功能，而且在腹膜外操作，很少損傷輸尿管和直腸。④陰道封閉術，對于不能耐受長時間手術的、無性生活要求的老年婦女，此術式是一個很好的選擇。

3 后盆腔脫垂手術①陰道后壁修補術，修補陰道后壁與側壁的缺陷，治療陰道后壁及直腸膨出。②肛提肌縫合加會陰體修補術，縫合肛提肌和會陰體，縮小受損增大的陰裂，修補損傷的肛提肌，縮窄陰道中、下段，有助于關閉陰道口，治療陰道后壁及直腸膨出。

4 全盆腔重建術盆腔前、中、后器官脫垂是相互關聯牽制的，所以，中、重度脫垂的患者需要多個方位和層面的修補。臨床常用全盆腔重建組合術：①陰道前壁修補與抗尿失禁術或穹隆高位骶韌帶或骶棘韌帶懸吊組合；②穹隆骶骨固定術與陰道旁修補、Buech或抗尿失禁吊帶術或后穹隆成形術組合；③骶棘韌帶與陰道前壁修補或抗尿失禁組合；④陰道封閉術與抗尿失禁術或會陰體修補術；⑤陰道后壁修補與會陰體修補或陰道穹隆懸吊組合。

子宮脫垂可以預防嗎

盆腔器官脫垂的發病機制與年齡增長、生理性退變等不可抗因素密切相關，盆腔器官脫垂是漸進性的，不會自然痊愈。所有的手術及非手術治療均不能避免復發，再次手術的幾率很大。所以，對于本病來說預防更重于治療。然而并沒有什么方法可以完全預防盆腔器官脫垂的發生，我們可以做的只能是減少或延緩脫垂的發生和進展。也就是說，避免所有與發病有關的危險因素便是最好的預防措施，同時也是減少并延緩脫垂復發的重要措施。

●孕期保健，針對病因，做好婦女孕期保健，提高助產技術，加強產后體操鍛煉，產褥期避免體力勞動。加強婦女保健工作，可使子宮脫垂的發病率明顯下降。

●盆底肌肉訓練，最重要的是長期堅持。

富氧側吹煤粉熔融還原工藝核心部件為側吹噴槍。側吹噴槍可噴吹富氧空氣和煤粉，富氧濃度達70%～90%，冶煉廢氣量小，煙氣熱損失小。通過側吹噴槍直接向熔體內部補熱，燃料直接在熔體內燃燒，放出熱量全部被熔體吸收，加熱速度快，熱量利用率高，可以快速有效調節熔池溫度。

●去除增加腹壓的因素，積極治療和避免所有增加腹壓的因素如慢性咳嗽、長期便秘，避免運動不當和不當體位。

●絕經后補充雌激素，有研究證實絕經后應用雌激素5年以上能夠降低脫垂的發生率。子宮陰道脫垂患者，應用雌激素治療可以緩解脫垂程度、減輕癥狀，術后需要繼續用雌激素軟膏，有助于術后維持治療效果，減少或延緩復發。

●適當鍛煉，增強全身體質，防治心血管、代謝、內分泌疾病，是在全身范圍行之有效的預防措施。

●控制體重。

小提示：子宮脫垂可導致

1.性功能障礙：

無性高潮和性快感；

性交痛、出血，性生活困難。

2.臟器脫垂：

陰道前后壁脫垂，子宮脫垂。

3.尿失禁：

咳嗽、打噴嚏、快走、跑跳等行為時可出現漏尿；尿頻、尿急、尿不盡。

4.其他：外陰白斑，陰道松弛、干澀，反復陰道炎，盆腔炎。