城鄉基本醫療保險整合問題研究

童澤峰　何婷　陶金夢　傅金瀾　樂程

摘要：當前全國各地正全面推進城鄉居民基本醫療保險制度一體化改革，有了較大的進展。但是，在整合的實際操作過程中面臨著一些新的問題，為了能夠更加清晰地描述和反映我國城鄉基本醫療保險制度整合的實踐經驗和面臨的問題，本文對湖北省鄂州和襄陽兩地城鄉居民基本醫療保險制度整合過程進行了調研。在總結其經驗和教訓的基礎上提出我國城鄉基本醫療保險制度“整合”有待進一步完善的建議，為下一步推進城鄉居民基本醫療保險整合的進程和解決尚存在的一些問題提供參考。

關鍵詞：城鎮居民基本醫療保險：新型農村合作醫療保險：制度整合

一、我國現行基本醫療保險制度改革的背景分析

（一）我國基本醫療保險制度發展回顧

我國基本醫療保險制度由城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療保險制度構成。1998年我國建立起城鎮職工基本醫療保險制度；2002年中共中央、國務院明確指出各級政府要組織引導農民建立新型農村合作醫療保險制度，標志著新農合的建立；2007年開始啟動城鎮居民基本醫療保險試點；2016年初《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發[201613號）提出推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，就建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出明確要求。但是，在構建和完善城鄉基本醫療保險一體化的過程中，仍有一些問題有待進一步解決。鑒于此，本文在理論分析的基礎上，通過采取“解剖麻雀”的方法對湖北鄂州和襄陽兩地城鄉居民基本醫療保險的整合情況開展調研，在總結其經驗和教訓的基礎上提出我國城鄉居民基本醫療保險制度“整合”有待進一步完善的建議，為下一步推進城鄉居民基本醫療保險整合的進程和解決尚存在的一些問題提供參考。

（二）城鄉基本醫療保險制度整合的理論基礎

1.基于公平理論視角的分析

羅爾斯在《正義論》（1971）中提出了公平的機會平等原則，他認為社會制度會對社會公平造成障礙。他提出的“自由主義的機會平等”即要求消除這種由社會制度造成的不平等。社會醫療保險制度作為一項幾乎關系到所有公民的準公共物品，應盡量確保其公平性。我國雖然建立了三種不同的醫療保險制度，但我國長期存在的二元經濟結構以及地區之間發展不平衡等因素導致現行醫療保險制度存在一定的不公平現象。羅爾斯的觀點為我國醫療保險制度基于公平理論視角下改革的必要性提供了理論基礎。

2.基于效率理論視角的分析

公共管理績效是評價公共部門在其管理過程中的投入、產出、中期和最終成果所反映的績效（Prewitt，1980）。公共部門績效管理最重要職能和任務就是根據公眾的需要提供公共服務。我國三種基本醫療保險制度在管理部門、統籌層級等方面均存在較大差異，這些差異的存在降低了基本醫療保險運行的效率?；踞t療保險作為由政府主導的準公共物品，不僅應確保其公平，也應提高其運行的效率、能力、質量以充分發揮政府的公共責任，提高社會滿意度。因此從效率理論的角度出發，整合城鄉醫療保險制度是提高其效率的必然選擇。

3.基于“民生”財政理論視角的分析

民生財政是指用于教育、公共安全、社保、醫療衛生等民生方面的支出占整個財政支出的比例較大，甚至占主導地位的財政。其目的是運用公共的資源社會達到調節利益分配關系、維護社會公平正義、緩解社會矛盾、改進民生和提高人民福利水平等目的?；踞t療保險作為由政府主導的民生項目，其運行資金一方面來源于個人或企業繳費，另一方面來源于財政補貼。因此，財政對于基本醫療保險的補貼應體現“以人為本”的價值理念，也就是應該使財政資金的配置最大限度地體現最廣大人民群眾的利益訴求。

（三）城鄉居民基本醫療保險制度整合的原因分析

1.城鄉醫療資源差距較大造成資源分配不公平

醫療資源的分配是醫療保險制度公平與否的重要指標，其分配應體現公平性。但從2008--2015年我國城鄉醫療衛生機構床位數、技術員數及醫生和護士數來看，我國城鄉醫療資源分配存在較大差異，醫療資源分配不公平的問題也較為突出。根據表1我們可以看到，從2008年到2015年，我國城市和農村每萬人口醫療機構床位數均大幅度上升，但是城市與農村問的差距縮小卻比較緩慢。同時，雖然城市和農村每萬人口技術員、醫師和護士數量都在不斷上升，但是其差距卻逐步變大，醫療資源分配不公平的現象越來越突出。

2.城鄉居民衛生保健支出差距較大造成醫療支出不公平

根據表3可以看出，在2008-2014年問我國城鄉居民的人均可支配收入、人均消費支出及醫療保健支出均大幅度提高。但是，從表3中也可以看到，我國城鎮居民醫療保健支出占其消費支出的比重逐年減少，農村居民醫療保健支出占其消費支出的比重卻在逐年增加。從絕對數來看，農村居民的醫療保健支出高于城鎮居民。在農村居民的消費收入遠低于城鎮居民的情況下，其醫療保健支出的絕對數卻高于城鎮居民，這說明城鎮居民享有的醫療保險水平相對較高，城鎮基本醫療保險制度較農村更完善。

3.管理制度差異造成基本醫療保險運行效率低下

我國城鄉醫療保險制度管理體制分割，經辦和業務流程分散。城鎮居民基本醫療保險由人社部門管理，新農合則由衛生部門管理。這種分割直接導致了許多的弊端：各地居民重復參保問題突出，導致重復報銷、重復補貼等問題。這些弊端導致了醫療保險制度信息的不對接和共享困難、人員的重復安排和經辦資源的重復建設等，加大了管理和運作的成本。這些因素都可能導致了醫療保險制度運行效率低下和資源浪費。

4.統籌層次較低造成醫療保險基金利用效率低下

雖然我國的城鎮居民醫療保險制度已經基本實現了市級統籌，但新農合制度在很大程度上還是以縣級統籌為主。根據大數法則，低層次的統籌會降低基金的總體規模，同時也會弱化醫?；鸬目癸L險能力，不利于醫?；鸬目沙掷m發展。

二、鄂州、襄陽兩地在國務院發文之前的試點

實際上，在國務院[2016]3號文件頒布之前已經有部分省市自行開展了試點。如經濟發達地區的東莞、杭州、廈門、昆山、鎮江，中部的神木縣，西部的重慶和成都等，但是各地區的做法不一。其中湖北2008年率先在鄂州市進行試點，標志著湖北省城鄉基本醫療保險制度整合的開始。此后，湖北省又在神農架林區等6個地區先后啟動城鄉基本醫療保險制度整合的試點。國發[2016]3號出臺后，湖北省5月出臺《湖北省整合城鄉居民醫療保險制度工作方案》（鄂政發[2016]20號），要求全省城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險在2017年要完成合并，實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度，標志湖北省城鄉居民基本醫療制度整合邁出重要一步。本文以國發[2016]3號文的出臺為節點，對文件出臺前后兩個階段進行分析，總結整合過程中的經驗和尚存在的問題。

（一）湖北省選取鄂周市和襄陽市高新區試點的原因

1.選擇鄂州市作為試點的原因

鄂州市作為湖北省最先開始進行基本醫療保險整合的地級市，其現階段已經基本完成了城鄉居民基本醫療保險的一體化。選擇鄂州市作為湖北省第一個試點地級市，其原因為：（1）鄂州作為湖北省最小的地級市，是一個城鄉一體和城市化程度很高的地區，所以其改革的后遺癥相對較?。海?）鄂州是湖北省醫療保險制度改革的最后一個地市單位（2002年），改革時吸取其他地方經驗使其醫療保險制度發展完善，處在全省領先水平；（3）鄂州的職工醫療保險的監管體系在全省名列前茅，具有起步高，區域小，人口少，改革成本低等優勢。

2.選擇襄陽市高新區作為試點的原因

襄陽市城鄉醫療保險整合改革是在襄陽市高新區進行的試點。之所以選擇襄陽市高新區，其原因為：（1）襄陽市高新區總人口少（僅27000多人），且城鎮人口占比較大，農村人口占比較少，易于管理；（2）襄陽市高新區管委會不是一級政府，所有機構的設置都是大科室，歸于社會實務辦的科里辦理，各個科室人員較少，人員壓力相對較小，也有利于整合后的人員分流：（3）高新區人社局可以將醫療保險基金收支余計算的較為清楚并進行公示，繼而轉入市里的專戶，然后再由人社局進行下一步征繳和兌付，提高了工作效率。

（二）鄂州市城鄉居民基本醫療保險制度整合分析

1.管理模式

鄂州市政府2008年在湖北省內率先批準了城鄉居民基本醫療保險制度的整合方案，將原屬于衛生部門管理的新農合整體移交給人社部門，由人社部門主管整合后的城鎮居民基本醫療保險。同時，鄂州市醫療保險局負責合并后的城鎮居民基本醫療保險日常業務工作的運作，這樣鄂州市就在行政與經辦層面理順了管理體制。

2.制度模式

鄂州市在2009年完善了其政策體系，實行了城鄉一體的醫療保障制度，全市城鄉醫療保障覆蓋人群達到90%以上。2010年5月，鄂州開始實行“市級統籌管理、鄉鎮（社區）獨立核算”的城鄉居民醫保門診統籌管理體制，門診統籌基金實行全市統一管理。同年7月鄂州市出臺城鄉居民基本醫療保險方案，將城鄉基本醫療保險設為兩檔，城鄉居民可以根據自身的經濟條件，選擇一檔或二檔繳費標準進行參保，享受不同的醫保待遇。

3.繳費標準

2017年鄂州市基本醫療保險繳費比例為：單位繳費比例8.5%、個人繳費比例2%。城鄉居民醫保一檔籌資標準為570元，其中個人的繳費標準為150元/人：城鄉居民二檔的籌資標準為610元，其中個人繳費標準為190元人（維持不變）。城鄉低保對象、1-2級重度殘疾人、兜底保障五類特困人群個人不繳費，由財政全額負擔，農村戶籍享受一檔待遇，城鎮戶籍享受二檔待遇。

4.待遇水平

目前，鄂州市城鄉居民基本醫療保險參?；颊咴谌虚T診統籌定點醫療機構門診進行治療時，可以享受普通門診及常見重癥慢性病門診的統籌待遇，參保居民在基層定點醫院或者機構就診時，其一檔報銷比例為50%，二檔為55%。在村級醫務室和社區衛生服務站就醫的日報銷封頂限額為20元，在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心就醫的日報銷封頂限額為30元：年門診統籌最高支付限額城鄉居民醫保一檔為400元、二檔為500元。

（三）襄陽市城鄉基本醫療保險制度整合分析

1.管理模式

襄陽市城鄉醫療保險整合工作于2009年11月開始進行，市人社局、市醫保局等部門聯合出臺了城鄉醫療保險整合的方案。將原來由衛生部門的新農合并軌到由人社部門管理的城鎮居民基本醫療保險，城鎮職工基本醫療保險依然獨立運行。

2.制度模式

2011年11月高新區出臺具體的醫療保險整合方案，由于最初的改革并不能立刻就實現并軌，考慮到部分新農合參保人員繳費標準為30元，而居民醫保是60元的繳費標準，為了實現平穩過渡，設置了“一制兩檔”的制度。原來的城鎮居民醫?？梢詤⒈Ｔ械臋n次，而新農合的居民可以選擇兩個檔次，經濟條件較好的參保人可以選擇二檔也可以依舊選擇30元的一檔。2011年底襄陽高新區醫療保險的參保方式有所改變，居民可以經過村里授權，自行在網上進入系統填寫信息，進行參保。

3.繳費標準

2017年高新區市基本醫療保險繳費比例為：一類繳費標準為每人每年繳納標準由60元上調到90元。二類繳費標準為每人每年繳納90元：低收入家庭60周歲以上老人每人每年繳納150元；普通居民每人每年繳納210元；低保對象、重度殘疾人員個人不繳費。

4.待遇水平

2016年高新區城鄉居民基本醫療保險的待遇水平為一級及以下醫療機構起付線200元、二級醫療機構500元、三級醫療機構800元、三級甲等綜合醫療機構1000元，市外轉診1200元。同時，選擇二類繳費標準的參保人員住院費用支付比例為一級及以下醫療機構支付88%、二級醫療機構支付73%、三級醫療機構支付60%，市外省內轉診支付55%，省外轉診支付50%。選擇一類繳費標準的城鎮居民醫保參保人員住院符合規定的費用支付比例為一級及以下醫療機構支付80%、二級醫療機構支付60%、三級醫療機構支付50%，市外省內轉診支付45%，省外轉診支付40%。

2016年9月襄陽市政府印發《襄陽市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》（襄政發[2016]18號），標志著襄陽市的城鄉醫療保險整合工作將從高新區拓展到整個市。

三、鄂州、襄陽兩地試點中存在的問題

（一）頂層設計問題

在城鄉醫療保險整合過程中，無論是由人社部門還是衛生部門管理整合后的城鄉居民基本醫療保險制度都可能會觸及另一方的利益。就鄂州來看，鄂州市由人社部門負責整合后的醫療保險制度，但是鄂州市在較早的整合過程中發現由于本屬衛生部門管理的新農合移交給人社部門使衛生部門在人員設置、經費來源等方面有所損失，因此衛生部門在整合過程中沒有積極配合工作，導致整合工作推進困難。此后在鄂州市和湖北省政府及上級人社部門、衛生部門的協調下，整合工作才得以順利進行。而襄陽市高新區由于其管委會不是一級政府，所有機構的設置都是大科室，所涉及人員較少，因此在高新區管委會的領導下，城鄉基本醫療保險整合較為順利。我們可以看到，在整合過程中，缺乏頂層設計在一定程度了阻礙了城鄉居民基本醫療保險的整合。國發[2016]3號及鄂政發[2016]20號文件的出臺后，雖然在一定程度上解決了頂層設計的問題，有利于整合過程的進行。但是文件中并未就由人社部門還是衛生部門負責整合后的城鄉居民基本醫療保險制度作出明確規定，因此在理順管理體制方面還有待進一步完善。

（二）基金運行問題

隨著人口老齡化現象的加劇，我國醫療保險支出增長速度不斷加快，導致醫療保險基金籌資速度低于其開支速度，使醫療保險基金運行困難。同時，由于相關法律法規的不健全，醫療保險基金的管理缺乏有效的指導和監督，由此導致醫療保險基金管理混亂，使其利用效率較低。另一方面，由于信息不對稱的存在，醫療保險的支付對于所發生的醫療費用很難直接控制，并且實際醫療費用還會受到參保人與醫療機構以及醫生的影響。而道德風險則可能使醫療機構因為經濟利益使參保人過度消費增加醫療支出，導致醫療保險基金入不敷出，運行困難。2016年國發[2016]3號文后，基本醫療保險繳費按照“籌資標準不加，保障待遇不減”的原則進行，在一定程度上加大了財政資金投入的負擔，同時，短時間內醫療保險中的信息不對稱、道德風險問題得不到有效地解決，因此基金運行可能更為困難。

（三）籌資機制風險問題

鄂州市和襄陽市均采用分檔繳費的方法，允許參保者自愿選擇繳費檔次。建立這樣的繳費方式是為了照顧城鎮居民醫保和農村居民醫保繳費的差距，同時也是為了給予參保人更多的選擇。但是由于自愿參保原則，選擇低繳費檔參保人員比例較高。因此，很多參保人只有在預感自身可能患病或者正在患病的情況下才選擇高繳費的檔次，這樣就存在很高的風險選擇。分檔繳費的方式可能降低個人繳費的數量，增大政府的財政壓力。另一方面，兩地的城鄉居民基本醫療保險制度的籌資方式均采用定額繳費方式，人們根據自身意愿自由參保，因此在當前經濟“新常態”環境下，人社部門與財政部門溝通增加財政補貼金額的難度加大。同時，由于城鄉居民個人繳費額難以增長，參保率下降，可能影響基本醫療保險籌資的可持續性。

四、推進城鄉居民基本醫療保險制度整合的建議

從調研結果來看，在整合的過程中，仍存在一些問題亟需解決，本文根據調研結果并結合國內外的經驗，提出推進城鄉居民基本醫療保險制度整合進一步完善的建議。

（一）進一步明確政府職能定位

當前我國基本醫療保險制度公平性缺失的原因在一定程度上是因為沒有理順政府和市場的關系，過分依賴市場機制，較少考慮到基本醫療保險的公共產品性質。所以在城鄉醫療保險整合中，應該進一步明確和強化政府的職能作用，同時，應該適當的調節市場與政府之間責任的關系失衡，充分發揮政府在基本醫療保險制度中的主導地位。

（二）各級政府及負責醫療保險制度的上級主管部門應積極引導

由于我國基本醫療保險制度的長期分割，導致了部門利益的固化，因此在整合過程中，失去管理權的部門可能在整合過程中消極對待整合工作，同時，原先負責新農合的相關辦事人員由于醫療保險的整合可能會出現離職、轉職等現象，因此各級人民政府應該積極引導本級人社和衛生部門大力推進合并，負責醫療保險制度的上級主管部門也應積極出臺相關補充政策等加快城鄉醫療保險制度整合的進程。

（三）建立多層次醫療保險體系

我國醫療保險體系雖然應該由政府來主導，但是政府可以允許不同形式的醫療服務機構向民眾提供各種醫療服務，實現醫療體系的多元化。多層次的醫療保險包括：基本醫療保險，補充醫療保險和商業醫療保險。我國目前在基本醫療保險層面，已經設置了不同檔次的繳費標準，實行“多繳多得”的方式?；踞t療保險主要強調的是社會公平，滿足人們對醫療服務最基本的需求。然而基本醫療保險可能并不能滿足一些參保人對更高質量醫療服務的要求，因此適當引入補充醫療保險和商業保險可以更好的滿足不同層次人群的需求。當參保人認為基本醫療保險已經不能滿足自己的需求時他們可以通過選擇不同層次的補充醫療保險及商業醫療保險來獲得更高質量的保障水平。

（四）進一步完善籌資機制，確保城鄉醫療保險制度的可持續發展

進一步完善城鄉居民基本醫療保險籌資機制，是實現城鄉醫療保險制度可持續發展的重要途徑。長期以來，新型農村合作醫療保險與城鎮居民基本醫療保險的籌資機制不健全，個人繳費與政府補貼責任分擔脫節，醫?；鹗杖肱c待遇之間出現較大差距。隨著當前我國城鄉居民醫療保險制度的整合，應該進一步合理確定城鄉居民的籌資措施，比如建立城鄉居民收入與繳費、繳費與待遇的關聯機制等，促進居民醫療保險基金的長期收支平衡。同時，國發[2016]3號中也指出要合理劃分政府與個人的籌資責任，不僅要提高政府的補助標準也要適當提高個人的繳費比重。