交鎖髓內釘與經皮鎖定鋼板治療脛骨遠端關節外骨折療效比較*

李中檀，馬樹強，張宏波，黃愛軍，林 昆，王一民（中山大學附屬第八醫院骨外科，廣東深圳518030）

脛骨遠端關節外骨折是指發生于脛腓骨中下1/3處的骨折，多由于高能量損傷導致，是發生率較高的骨折類型之一[1?2]。脛骨骨折后易發生軟組織感染、骨折不愈合、畸形愈合等并發癥，影響患者的生活質量[3]，多需采用手術內固定治療。目前，手術治療脛骨遠端骨折主要有交鎖髓內釘固定與鋼板固定2種方法，該2種治療方法均已廣泛使用并取得了較好的臨床效果，但2種手術均存在一定缺陷[4?6]。本文對中山大學附屬第八醫院采用交鎖髓內釘和經皮鎖定鋼板治療的關節外脛骨遠端創傷性骨折90例的病例資料進行回顧性分析，比較2種治療方法的優缺點，擬尋找治療脛骨遠端關節外骨折最佳的內固定方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年1月在本院行手術治療的脛骨遠端關節外骨折患者，排除開放性骨折、合并脛骨近端骨折、病理性骨折、惡性腫瘤及采用外固定架、普通鋼板手術治療的患者，共90例患者納入本研究，根據內固定方式將其分為微創經皮鎖定鋼板固定組（鋼板組）和交鎖髓內釘固定組（髓內釘組），每組45例。鋼板組患者中男23例，女22例；年齡24～67 歲，平均（52±10）歲；AO 分型：A1型 21 例，A2型 9例和A3型15例；合并外踝骨折18例。髓內釘組患者中男 25例，女 20例；年齡 19～72歲，平均（52.85±10.34）歲；AO 分型：A1型 20 例，A2型 11 例，A3型 14 例；合并外踝骨折10例。兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均采用連續硬膜外或氣管插管麻醉，仰臥位，患肢上氣壓止血帶，術前30 min使用抗生素1次。鋼板組：患肢骨折在透視下復位，糾正成角和旋轉移位，恢復脛骨長度，持骨鉗臨時固定，自內踝上方做一2 cm的縱向切口，將深筋膜切開，在深筋膜和骨膜之間建立潛行通道，并插入合適長度的鎖定鋼板，若有較大骨折塊影響復位，則先行骨塊復位滿意后插入鋼板，后在鋼板兩端分別釘入克氏針臨時固定，并將相同型號的鋼板從克氏針套入，以套入的鋼板孔為標記，切開皮膚約0.5 cm，鉆孔，擰入鎖定螺釘固定，后拔出兩端克氏針。髓內釘組：用小腿支架將患肢保持屈曲90°以上。術前通過X線片了解健側脛骨髓腔大小、長度，預先選擇術中使用的合適髓內釘，通過脛骨結節上方，經髕韌帶或韌帶旁入路，暴露出脛骨平臺前緣及下方斜坡，尖錐開孔插入導針擴髓，透視下復位，持骨鉗臨時固定，定位瞄準器導航下依次遠近端交鎖固定。骨折復位困難者術中應用阻擋釘輔助復位。兩組中對合并距踝關節8 cm以內的腓骨骨折均給予切開復位鋼板螺釘固定。

1.2.2 術后處理、隨訪計劃及療效評定標準 術后常規抬高患肢，術后麻醉清醒后即開始進行不負重踝關節和膝關節功能鍛煉；定期復查X線片，分別于術后1、2、4、8、12、24 個月隨訪，隨訪內容包括影像學評價、骨折愈合時間、術后并發癥發生情況。術后8個月評定下肢功能恢復情況，采用Johner?Wruhs標準評價臨床療效[7]。優：癥狀消失，患肢活動正常；良：癥狀消失，關節活動輕微受限；差：癥狀部分消失，關節活動受限。術后4～6周后根據骨痂生長情況扶拐杖逐漸負重行走；10～12周后根據骨折類型、X線片表現及臨床檢查情況逐步進展到完全負重。一般術后1.5年取出內固定鋼板或交鎖髓內釘。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

全部患者均獲得隨訪，隨訪時間為13～34個月，平均23.4個月。兩組患者手術時間和骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。鋼板組優良率為 95.6%（43/45），髓內釘組為 93.3%（42/45），兩組比較，差異無統計學意義（χ2=3.922，P＞0.05），見表 2。至末次隨訪時，鋼板組并發癥發生率為13.3%（6/45），髓內釘組為6.7%（3/45），兩組比較，差異無統計學意義（χ2=2.917，P＞0.05），見表 3。兩組感染均為皮膚軟組織淺層感染，經抗感染及局部處理后炎癥得到控制，鋼板組骨折愈合，髓內釘組未愈合1例，經再次手術植骨換用較大直徑的交鎖髓內釘后愈合。

表1 兩組患者手術時間及骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組患者手術時間及骨折愈合時間比較（±s）

注：-表示無此項

n組別鋼板組髓內釘組45 45 t P--手術時間（min）68.0±12.1 64.0±10.1 4.826＜0.05愈合時間（周）31.6±10.3 29.5±7.6 3.245＜0.05

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討 論

脛骨骨折是臨床上常見的骨折類型之一，對于移位明顯的不穩定型脛骨遠端骨折，應積極采用手術復位治療。脛腓骨遠端骨折易形成向內側的張力面，易導致骨折畸形愈合，同時脛腓骨遠端缺乏軟組織覆蓋，血運差，脛骨骨折術后感染、骨不愈合畸形愈合等并發癥發生率相對較高，眾多學者對其療效判定尚無統一定論[3，8]。

目前，脛骨遠端骨折內固定方式主要有鋼板固定和交鎖髓內釘2種方法，傳統的普通鋼板為保證骨折絕對穩固固定，需采用廣泛的骨膜剝離和直視復位，常造成傷口愈合不良、感染和骨折延遲愈合甚至不愈合等不良后果，目前應用逐漸減少。鎖定鋼板的出現為脛骨遠端骨折的治療提供了新的思路，此鋼板設計符合骨折治療的BO原則[9]，強調微創外科技術。術中注意軟組織暴露及保護，可以遠離骨折部位間接復位骨折斷端，不強求解剖復位以保護骨折局部血運。鎖定螺釘對鋼板無直接加壓作用，鋼板插入端設計成線型，利于皮下隧道插入，手術創傷小，出血量少，手術時間短，最大程度保護了骨折斷端的血供，避免了對骨膜和其他軟組織的二次損傷，鋼板與骨面無直接接觸及加壓，允許骨折斷端在負重時微動，可誘導和促進骨折愈合，有助于患者的功能早期恢復[10?11]。但鋼板的植入直接增加了小腿遠端的容積，對脛骨內側軟組織條件要求較高，術后傷口延遲愈合、皮膚壞死的風險相對較高。本研究中，鋼板組患者均于傷后給予脫水消腫等對癥治療，軟組織條件準備充分后才采取手術治療，術中注意保護軟組織，操作細致，避免了嚴重并發癥的發生。

目前，髓內釘技術已被廣泛應用于各種骨折及長骨骨折骨不連的治療，交鎖髓內釘被認為是治療脛骨中遠端骨折的“金標準”[12]，通過管狀骨髓腔中心固定，符合生物力學特點，能抵抗脛腓骨遠端本身存在的內側張力，故能降低骨折畸形愈合發生。此外，脛腓骨遠端血供主要依靠內踝及脛腓聯合處的血管致密網，交鎖髓內釘治療尤其閉合穿釘，軟組織暴露少，對骨折周圍血供影響較小，有利于骨的再血管化及外骨膜骨痂的形成，從而促進骨折愈合[13?14]。

但有學者報道，在髓內釘在治療脛骨遠端骨折中有較高的骨折畸形愈合率，認為鎖定鋼板固定強度優于髓內釘固定，可減少骨折畸形愈合的比例。因脛骨遠端髓腔較寬，髓內主釘與髓腔內壁無法形成有效接觸，導致大部分負荷轉移到遠端鎖定螺釘，同時由于髓腔寬大導致髓內釘對遠端的復位控制力較差15]。本研究中，髓內釘組對骨折復位困難者，在插入主釘前后，合理應用阻擋釘技術，可有效解決脛骨遠端穩定性問題，降低骨折畸形愈合。另本組患者術后下地活動稍晚，因懼怕早期活動過度，增加斷板及斷釘的風險。

本研究表明，對于脛骨遠端骨折，微創鎖定鋼板和交鎖髓內釘內固定2種治療方式的術后近期療效及并發癥發生率相當。無論采用哪種治療方法，對踝關節的功能影響均較小，臨床醫生可按照自己的手術習慣、技術熟練程度及科室條件做出選擇。由于本文樣本量較小，且為回顧性分析研究，未按照隨機對照原則分組，對結果可能造成一定偏倚。

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