百級手術室動態條件下空氣潔凈度變化與分析*

于圣杰，李冬雪，劉川，胡自力，張唯力，姜慶（重慶醫科大學附屬第二醫院：.泌尿外科；.手術室，重慶 40000）

手術室是為患者提供手術的重要場所，同時，也是醫院外科發展的心臟[1]，作為醫院內感染的高?？剖?，其工作環境及空氣潔凈度直接關系到患者的預后。隨著現代醫療的發展，越來越多的醫療機構開始使用潔凈手術室，但空氣凈化技術本身并沒有消毒作用，僅僅可減少空氣中含菌量，對空氣中的物品表面或突發污染情況是沒有處理能力的[2]。層流手術室是指空氣的潔凈度符合國家規定級別標準的手術室，百級手術室是指粒徑大于或等于0.5μm、塵粒數為每立方米350～3 500粒、粒徑大于或等于0.5μm的塵粒數量為0。GOULD[3]研究表明，手術部位感染（SSI）起源于手術室，因此，不能說明采用層流手術室后在術中的任何操作就是萬無一失、不受限制的。影響潔凈手術室空氣含菌量的因素很多，本研究探討了百級手術室中不同時間點空氣潔凈度變化情況及影響因素，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 2017年1—12月隨機選取重慶醫科大學附屬第二醫院百級手術室中進行的Ⅰ類無菌手術30臺。

1.1.2 納入標準 （1）手術室為垂直層流設計的潔凈手術室，手術均為開臺手術，患者入室前30 min進行空氣培養，培養結果達國家標準，即手術區空氣細菌數小于或等于0.20個/（φ90皿·30 min），周邊區空氣細菌數小于或等于0.40個/（φ90皿·30 min）；（2）手術室溫度為 22～24℃，濕度為 50%～60%；（3）手術時間大于或等于4 h；（4）每臺手術均無參觀人員，手術室內手術人員固定，即手術醫生4名，麻醉醫師2名，手術護士2名，采樣者1名，共9名。

1.1.3 檢測材料 90 mm血瓊脂培養皿。

1.2 方法

1.2.1 靜態條件下百級手術室內空氣采樣 按《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333-2002》要求，在患者入室前30 min將90 mm的血瓊脂培養皿分別放置于距地面1 m高度的水平面，手術區取手術床2條對角線上采樣5個點，手術床周邊區距墻1 m處每邊各采樣2個點，共采樣13個點，將平板蓋打開，暴露30 min。培養皿放置位置見圖1。

圖1 靜態條件下空氣采樣方法平面示意圖

1.2.2 動態條件下百級手術室空氣采樣 按《手術部醫院感染預防與控制技術規范》要求，分別在麻醉開始后（T0），術中 1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）和關閉切口時（T4）對空氣進行采樣。百級手術室內共有6個回風口，每個時間點隨機選擇相同的3個回風口，在距每個回風口前5 cm的中部位置均勻放置3個90 mm的血瓊脂培養皿，平皿水平夾角為30°，將平板蓋打開，暴露30 min。培養皿放置位置見圖2。

圖2 動態條件下空氣采樣方法平面示意圖

1.2.3 微生物培養 采樣結束后將樣本在1 h內送微生物室，置于37℃恒溫箱內培養48 h后，計數菌落數。

1.2.4 細菌菌落數計算方法 平均細菌數=菌落總數/放置平皿數。百級手術室沉降法細菌濃度的國家標準：（1）靜態空氣細菌數小于或等于0.20個/（φ90皿·30 min）；（2）動態空氣細菌數小于或等于1.50個/（φ90皿·30 min）。

1.3 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用單樣本t檢驗，重復測量資料采用HotellingT2檢驗；采用統計圖描述樣本變化趨勢。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況 30臺Ⅰ類無菌手術中腎上腺手術8臺，關節置換術13臺，脊柱手術9臺；每臺平均手術時間為（4.85±1.03）h，共采集標本 1 740個。不同種類手術的基本情況見表2。

表2 30臺Ⅰ類無菌手術基本情況

2.2 百級手術室靜態空氣潔凈度監測情況 靜態采集標本 390個，患者入室前 30 min，空氣細菌數（0.01±0.02）個/（φ90皿·30 min），低于國家標準，差異有統計學意義（t=-38.626，P＜0.05）。

2.3 百級手術室動態空氣潔凈度監測情況 手術中共采集動態標本1 350個，單個標本中最大空氣細菌數為9.00個/（φ90皿·30 min）。在整個手術過程中空氣細菌數出現2個高峰期，即T0、T4時間點，且2個高峰期的空氣細菌數均明顯高于國家標準，差異均有統計學意義（P＜0.05）。隨著手術的進展，手術時間的延長，T1～T3時間點空氣細菌數開始降低，并恢復至國家標準，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 百級手術室動態空氣潔凈度監測情況[±s，個/（φ90皿·30 min）]

表3 百級手術室動態空氣潔凈度監測情況[±s，個/（φ90皿·30 min）]

注：a與國家標準比較

患者入室前30 min T0 T1 T2 T3 T4 0.01±0.02 2.96±1.17 1.12±0.71 1.01±0.48 1.17±0.85 2.59±1.00-38.626 6.838-2.895-5.583-2.100 5.976 0.001 0.001 0.007 0.001 0.045 0.001

2.4 百級手術室動態空氣潔凈度隨時間變化趨勢 從患者入手術室到關閉切口整個過程中空氣潔凈度呈“N”字型變化。見圖3。

圖3 百級手術室空氣潔凈度隨時間變化趨勢

3 討 論

SSI是術后最常見并發癥之一，其發生率占手術數量的3%～20%或更高，在醫院內感染的病因中位居第3位，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科手術患者中位居第2位。SSI可導致患者住院時間延長，醫療成本增加，對患者術后生活質量造成嚴重影響，因此，如何有效降低SSI發生率對外科醫生而言尤為重要。

外科手術是一項綜合性操作，包括手術醫生、麻醉醫師及護士的各項無菌操作。手術室工作人員不僅要對各項操作認真、規范，還要更注重細節。本研究通過對百級手術室的空氣潔凈度進行動態監測和分析，探討了手術源性感染的相關因素，旨在為制訂相應醫院內感染防控策略、降低SSI發生率提供理論依據。

潔凈手術室已廣泛被各醫療機構使用，因其空氣凈化系統可明顯降低Ⅰ、Ⅱ類切口感染率[4]，且可有效保證術中環境的潔凈和穩定。WHO調查結果顯示，手術中空氣細菌含量與切口感染呈正相關，當浮游菌總數達700～1 800 cfu/m3時感染率顯著升高，當降至小于180 cfu/m3時感染的危險性大大降低[5]。而手術中空氣細菌的來源主要是手術人員與患者[6]，空氣中細菌數隨手術人數的增加而升高[7]。人在活動和靜止時的發塵量相差很大，一個人在室內活動時的發塵量是其靜止時的5倍，激烈活動時則大約相差10倍[8]。

王莉等[9]研究表明，手術開始30 min和2 h未控制狀態下的空氣菌落數較控制狀態下明顯增加，其主要原因是術中參觀人數的增加，將外來塵埃帶入層流手術室內，增加了空間環境的污染機會。因此，手術室需建立良好的管理制度，且做好手術室相關人員限制和環境衛生的清潔消毒。在手術進行過程中負載有活微生物的灰塵顆粒、紡織纖維和皮膚鱗屑等可從手術團隊的周圍環境釋放到手術室空氣中，細菌進而沉積在手術操作器械上或直接進入手術部位，最終可能導致SSI。

術中人員在手術室內走動、更換物品等會導致空氣中微生物含量明顯增加。當人員進出手術室導致手術室同外界壓力差改變后可使外界細菌進入手術室內，即使手術室內配備有層流凈化設施，但仍需一定的時間方可達到凈化效果[10]。因此，為平衡人員因素對研究結果的影響，本研究將30臺手術中的手術人員控制到9人。

本研究結果顯示，從患者入室前30 min到手術結束整個過程中空氣潔凈度的變化并非是一成不變的，其變化趨勢呈“N”字型，麻醉開始后和關閉切口時空氣細菌數出現2個高峰期，2個高峰期中的空氣細菌數均明顯高于國家標準。分析其原因，主要是在麻醉開始后手術護士用物準備、患者體位的擺置，以及手術鋪巾等操作均會引起物品和敷料上的塵埃飛揚，使空氣細菌數急劇增加[11]。關閉切口時主刀醫生下手術臺，巡回護士開始清點和整理本臺用物和準備接臺手術的用物[12]，麻醉醫師的操作又一次引起空氣細菌數再次升高。手術開始后隨著時間的延長，新風的送入，污染空氣被抽走，人員流動和各項操作逐漸停止，在手術1、2、3 h時空氣細菌數開始降低，并恢復至國家標準，說明本院百級手術室在手術過程中出風循環系統運行良好，能保持手術環境的清潔度。由于以上種種原因造成空氣潔凈度呈“N”字型趨勢。

本研究所采集的靜態條件下390個標本的空氣細菌數為（0.01±0.02）個/（φ90皿·30 min），低于國家標準，說明本院百級手術室達到了國家標準，能為清潔手術的實施保駕護航。本研究所采集的動態條件下1 350個標本中單個標本最大空氣細菌數為9.00個/（φ90皿·30 min），是國家標準的6倍。說明與手術有關的相關操作可能會導致百級手術室的空氣潔凈度變化，尤其在手術開始前及手術快結束時。這2個時間點的操作大部分是不可避免的，特別是患者體位的安置、手術敷料的抖動等。

徐以燕[13]研究表明，從手術開始到結束空氣含菌量最高達330 cfu/m3，超過國家標準的33倍。但在實際工作中，許多不必要的操作是可避免的，如術中巡回護士來回不停拿取東西，主要是由于洗手護士對手術步驟不熟練，忘記準備部分用物。另外，手術快結束時巡回護士為縮短接臺手術的等待時間，提前整理本臺用物和準備接臺手術的用物等。

通過本研究作者認為，為了最大限度地降低百級手術室的空氣細菌數，除嚴格限制手術室人員數量、嚴格相關無菌操作外，還需特別注重以下幾點：（1）手術護士應具有較強的業務能力且相對固定，熟悉手術步驟。在手術快結束時避免提前收拾、整理用物，待關閉切口后再收拾和準備接臺手術用物。（2）手術醫生在保證手術質量的同時，盡量縮短手術時間[14]。（3）麻醉醫師在手術進行期間，應堅守崗位，避免反復進出手術室，確?；颊甙踩?。

總之，通過采取一系列控制手術源性感染措施，切實、有效地降低SSI發生率。

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