結腸鏡下結直腸息肉切除術后遲發性出血相關因素分析

張建海

結直腸息肉由于具有“增長—腺瘤—癌變”的發展規律，是結直腸癌公認的癌前病變。因此，早期有效治療結直腸息肉是降低結直腸癌發生率的手段之一[1]。結直腸息肉的治療方案較多，結腸鏡因具有創傷小、操作簡便的特點，是目前該病診治的首選方法。但結腸鏡治療結直腸息肉最常見的并發癥為出血，發生率約為1%～6%[2]。術中出血處理較為簡單，對患者影響較小，但是遲發性出血嚴重時可因失血性休克威脅患者的生命[3]。本研究回顧分析結腸鏡下結直腸息肉切除術后遲發性出血的相關危險因素，為采取適當措施減少遲發性出血并發癥的發生提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2017年8月我院收治的結直腸息肉患者1090例為研究對象，其中男 722例，女 368例，年齡 18～75歲，平均（51.7±17.8）歲；息肉部位：升結腸 76 個，大小 0.3～1.5cm；橫結腸180個，大小 0.3～2cm；乙狀結腸670個，大小0.3～1.8cm；直腸 561個，大小 0.3～2cm。病例類型：腫瘤性息肉672例；非腫瘤性息肉418例。

1.2 診斷標準 結直腸息肉是指上皮源性隆起性的贅生物。日本第53次消化器病學會建議提出消化管息肉的定義為非癌性的上皮黏膜隆起性病變[4]。

1.3 納入、排除標準 納入標準：（1）患者均有不同程度的腹痛、便血及腹瀉等臨床癥狀；（2）成功完成結腸鏡下息肉切除術。排除標準：（1）結直腸惡性病變、炎癥性腸道疾??；（2）結腸手術史；（3）伴嚴重的心、肝、腎、肺等臟器功能障礙；（4）凝血功能障礙者。

1.4 研究方法 本組1090例患者予結腸鏡息肉切除術治療，首先詳細檢查予以明確，如果觀察不清楚，可以對息肉染色后以確定病變部位，然后對息肉進行切除治療。觀察遲發性出血的發生情況，收集、記錄所有患者的臨床資料如年齡、性別、體質指數（BMI）、基礎疾病，內鏡下表現如息肉位置、大小、形態等，對分析遲發性出血的相關因素進行統計分析。

1.5 統計學方法 使用SPSS19.0統計軟件，計量資料用均數±標準差（±s） 表示，采用t檢驗，計數資料采用百分數表示，采用卡方檢驗，多因素分析采用多元逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結腸鏡息肉切除術后遲發性出血發生情況 本組1090例結直腸息肉患者中發生遲發性出血11例，其中男9例，女2例，發生率1.01%；遲發性出血發生時間為術后 4～7天，平均（5.7±1.6）天。11例患者在發現出血后，均行急診腸鏡檢查，采用荷包縫合、止血夾或者電凝、注射等方式止血，均止血成功。

2.2 結腸鏡息肉切除術后遲發性出血的單因素分析將11例發生遲發性出血患者納入觀察組，從另1079例未發生遲發性出血的患者中按照1:5比例隨機抽取55例，其中男36例，女19例，作為對照組，進行單因素分析，結果顯示，結腸鏡息肉切除術后遲發性出血的發生與年齡、高血壓、息肉位置、直徑、形態有關（P＜0.05）。見表 1。

表1 結腸鏡息肉切除術后遲發性出血單因素分析

2.3 結腸鏡息肉切除術后遲發性出血多因素分析Logistic回歸分析結果顯示，年齡（≥60歲）、息肉位置（右半結腸）、息肉大?。ā?cm）為結腸鏡息肉切除術后遲發性出血的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 結腸鏡息肉切除術后遲發性出血多因素分析

3 討論

結直腸息肉是指出現在結直腸黏膜及其下層的增生組織向管腔表面的異常隆起性病變，包括瘤性（如腺瘤）及非瘤性息肉（如增生性、炎性息肉等）[3]。由于結直腸息肉有沿著“增生—腺瘤—癌變”的順序發展的趨勢，因此及時發現結直腸息肉并進行及時治療，對預防結直腸癌的發生具有重要的臨床意義[5]。臨床常采用手術切除的方式對該病進行治療。傳統開腹息肉切除術具有治療徹底的特點，但是其最大的不足是創傷大、切口愈合時間長、術后并發癥多見并且恢復慢，患者越來越難以接受。近年來，結腸鏡息肉切除術因創傷小、療效確切等諸多優點已成為結直腸息肉病變治療的最重要的方法之一[6-7]。遲發性出血是結腸鏡治療最嚴重的并發癥之一，由于其癥狀難以及時發現，少數患者可因發生失血性休克而引起死亡[8-9]。

本組資料顯示，1090例結直腸息肉患者中發生遲發性出血11例，發生率1.01%。單因素分析顯示，結腸鏡息肉切除術后遲發性出血的發生與年齡、高血壓、位置、直徑、形態有關（P＜0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，年齡（≥60歲）、息肉位置（右半結腸）、息肉大?。ā?cm）為結腸鏡息肉切除術后遲發性出血的獨立危險因素（P＜0.05）。既往研究顯示，結腸鏡治療高齡結腸鏡息肉患者容易發生遲發性出血[10]，本研究也顯示年齡（≥60歲）是導致遲發性出血發生的獨立危險因素。其原因可能與年紀越大的患者，其并發動脈粥樣硬化的風險越大有關。Wu等[11]研究發現，遲發性出血在息肉≥20mm的發生率為為3.8%，明顯高于息肉＜20mm時的0.3%.，Kim等[12]的研究也得到相似的結果，即息肉直徑的大小與遲發性出血的發生關系密切。本研究顯示，觀察組患者的息肉直徑≥2cm的比例顯著高于對照組（P＜0.05），即息肉直徑越大其發生遲發性出血的風險越大。其原因可能是因為息肉越大者其血供越豐富，術中血管處理較為困難，如不能恰當處理則易導致遲發性出血的發生。

目前對于息肉大小與遲發性出血發生風險間的相關性認識較為一致，但是關于息肉位置與其發生關系尚有不同看法。本研究顯示，息肉位置（右半結腸）是結腸鏡息肉切除術后遲發性出血的獨立危險因素，與Choung等[13]的研究結論相一致。筆者認為右半結腸息肉增加遲發性出血的發生風險與該部位結構組織較為疏松有關，進行黏膜下注射等治療時，容易引起滲漏或膨脹不全，如術者經驗不足更容易導致熱損傷的發生，進而增加了血管損傷的發生風險。

綜上所述，遲發性出血是結腸鏡息肉切除術的嚴重并發癥之一，其發生主要與年齡（≥60歲）、息肉位置（右半結腸）、息肉大?。ā?cm）等因素有關。臨床上在進行結腸鏡治療時應充分考慮上述因素，以減少遲發性出血的發生。

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