多點墊離法在顯微血管減壓術治療老年椎-基底動脈擴張延長癥相關腦神經疾病中的應用

任吉濱 趙萬勇 李密馥 魏正軍 刁云鋒 王 航 牛學剛 程 軍 孫洪濤

(錦州醫科大學武警后勤學院附屬醫院研究生培養基地，天津 300162)

椎-基底動脈擴張延長癥(VBD)是指由遺傳性或自身免疫性疾病等因素引起血管壁異常所致椎動脈或基底動脈的異常擴張、延長和迂曲，進而導致椎-基底動脈系統的血流動力學改變，是一種少見且好發于中老年患者的后循環血管變異性疾病〔1〕。位置異常的椎基底動脈因不同程度血管變異在空間有限的后顱窩內可能對毗鄰的腦神經造成壓迫，從而導致面肌痙攣(HFS)、三叉神經痛(TN)或者舌咽神經痛等相關腦神經疾病的發生，稱之為VBD相關腦神經疾病〔2〕。顯微血管減壓術(MVD)又稱Jannetta手術〔3〕，是治療VBD相關腦神經疾病首選方法。由于后顱窩空間狹小，而VBD引起的腦神經疾病多由粗大、位置異常的椎-基底動脈直接或間接壓迫造成。老年患者不同程度的血管變異造成手術難度大、風險高往往是制約許多臨床醫師開展MVD難以獲得突破的瓶頸。本文擬評估多點墊離技術治療VBD相關腦神經疾病的術后療效及安全性。

1 資料和方法

1.1臨床資料 按照嚴格的VBD磁共振血管成像(MRA)診斷標準，在2008年4月至2016年2月武警后勤學院附屬醫院神經外科就診的患者中篩選139例VBD相關腦神經疾病患者進行回顧性研究，其中HFS 79例，TN 60例。男女比例約為1∶1.2，年齡60～85歲，平均年齡69.7歲，病史1～30年，平均6.2年?；颊唠S訪時間為13～73個月，平均37.2個月，病人一般臨床資料見表1?；颊咝g前均接受了局部治療或者藥物治療，如貼膏藥、針灸、射頻消融、卡馬西平、加巴噴丁等，然而遠期有效率較低。腦神經磁共振成像(MRI)和MRA檢查提示腦神經根在入或出腦干區(REZ)受到責任血管的壓迫，責任血管多為椎-基底動脈小分支(小腦上動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈等)，部分病例可見患側椎動脈直接壓迫，罕見雙側椎動脈、基底動脈壓迫。針對責任血管為細小分支且椎-基底動脈遠離REZ的患者，傳統微血管減壓作為VBD相關腦神經疾病患者手術的第一選擇，而對于“串聯型責任血管”〔4〕即異常的椎-基底動脈壓迫其他血管進而壓迫腦神經或者椎-基底動脈因冗長、擴張直接壓迫腦神經的情況，采用了多點墊離法進行手術減壓治療。

表1 傳統減壓與多點墊離減壓組患者臨床資料比較

1.2手術方法 MVD通常采用枕骨下乙狀竇后入路顱骨切開術，暴露患側橋小腦角，硬膜切開后，緩慢釋放腦脊液，待顱壓下降后，自后組腦神經尾端向頭端銳性分離蛛網膜，使小腦與后組腦神經完全分離，探查責任血管并使用滌綸墊棉將其完全推離相應神經根REZ，該方法稱為傳統減壓法。對于“串聯型責任血管”或者椎-基底動脈因冗長、擴張直接壓迫腦神經的情況可在責任血管與腦干之間、責任血管與神經之間等不同位點置入多塊滌綸墊棉，從而達到多點減壓的目的，使所有與腦神經直接接觸的血管達到徹底充分墊離，該方法稱為多點墊離減壓法。完成減壓后術野徹底止血，充分沖洗，嚴密縫合硬腦膜，常規關顱。

1.3臨床療效 采用電話隨訪和門診隨訪對入組患者術后療效及并發癥進行記錄。對于HFS，按照Cohen等制定的痙攣強度分為0～4級：0級：無痙攣；1級：外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動；2級：眼瞼、面肌自發輕微顫動，無功能障礙；3級：痙攣明顯，有輕微功能障礙；4級：嚴重痙攣和功能障礙，如病人因不能持續睜眼而無法看書，獨自行走困難。遠期療效判定標準，以Cohen強度分級，術前痙攣強度由2～4級降至0級為痊愈，痙攣分級有下降但未降至0級為部分緩解，痙攣分級無變化為無效。TN術后療效通過Brisman判定標準進行評估，治愈：術后疼痛完全消失，不再服藥，疼痛緩解100%； 顯效：術后疼痛緩解≥90%但<100%，偶爾服用藥物； 好轉：疼痛減輕或服藥量減少≥50%但<90%，多支疼痛術后僅單支疼痛；無效：術后疼痛同術前，無緩解；復發：術后疼痛再次發作。緩解包括治愈、顯效及好轉。

1.4統計學分析 使用SPSS19.0軟件，計量資料組間比較使用t檢驗；計數資料組間比較運用χ2檢驗。

2 結 果

2.1手術療效 多點墊離減壓組手術有效率(94.7%，71/75)略優于傳統減壓組(89.1%，57/64)；并發癥發生率(5.3%，4/75)略低于傳統減壓組(10.9%，7/64)，但以上數據組間比較差異無統計學意義(均P>0.05)。在術后復發率方面，多點墊離減壓組復發率(2.7%，2/75)明顯低于傳統減壓組(10.9%，7/64)，且差異有統計學意義(χ2=3.901,P<0.05)。

復發患者均進行了二次手術，其中HFS患者再次減壓后痙攣程度明顯緩解；TN患者4例進行了再次充分減壓，術后疼痛癥狀明顯好轉，2例患者因蛛網膜粘連較嚴重進行了部分感覺根切斷術，術后面部麻木存在、疼痛癥狀消失。復發患者經顱神經MRI檢查證實多為責任血管再次移位構成新的壓迫所致。

2.2術后并發癥 患者術后并發癥主要有遲發性面癱3例，腦脊液漏1例，聽力障礙(包括耳鳴、聽力下降和聽力喪失)1例，口唇皰疹4例，面部感覺異常2例，以上并發癥給予營養神經、緩解血管痙攣及抗病毒等對癥治療后均明顯好轉，未發生較嚴重的并發癥，如小腦血腫、梗死、腦膜炎等。無死亡病例出現，未發現永久性的神經功能損害癥狀。

3 討 論

目前，對于VBD病因學研究尚無定論，Wohers等〔5〕認為，男性、高齡、高血壓、吸煙、心肌梗死病史是VBD的獨立危險因素，而VBD又是除年齡、高血壓、糖尿病等引起腦卒中的又一獨立危險因素〔6〕，從遠期風險方面考慮，VBD相關腦神經疾病在老年患者中的治療亟需解決。

VBD相關腦神經疾病老年患者往往合并其他系統或器官的疾病，外科手術存在一定的風險，因此提高手術的有效率、降低手術的復發率是治療的關鍵。VBD相關腦神經疾病的血管變異多見，解剖結構復雜，因而手術操作需要靈活多變?；谪熑窝芎湍X神經關系的特殊性，不同學者在MVD基礎上進行了技術改進，通過使用血管懸吊法、“雙面膠”法等〔7，8〕技術手段將責任血管與神經分離，從而達到減壓的目的。然而，此類技術手段同傳統的滌綸墊棉置入手段相比需要經驗十分豐富的外科醫師操作，否則可能會產生較為嚴重的并發癥，并且有可能損傷周圍的組織結構。針對擴張、延長、迂曲的椎-基底動脈壓迫單個或者多組腦神經的情況，根據血管對腦神經的不同壓迫程度，可采取不同位點置入滌綸墊棉進而分離血管和神經，從而達到多點減壓的目的。多點墊離減壓手術的要點在于盡可能先在遠離神經處墊離血管，最后處理REZ血管對神經的壓迫，以減少神經損傷的概率。

既往認為椎-基底動脈壓迫型的腦神經疾病，多數由椎-基底動脈擴張、延長、迂曲等血管變異引起，此類疾病實則為VBD相關腦神經疾病。即使責任血管為細小動脈，也是由椎-基底動脈因不同程度的冗長、迂曲間接壓迫所致〔9〕。傳統顯微血管減壓術式只在責任血管和神經REZ墊入滌綸墊棉，從而達到減壓的目的。然而，長期隨訪研究顯示，傳統顯微血管減壓手術術后療效隨時間推移逐漸降低。Zaidi等〔10〕研究中，接受單純MVD手術的16例VBD相關HFS患者中3年隨訪有效率為82%，其中有2例復發。相關文獻報道VBD相關腦神經疾病復發的原因多為責任血管再次移位、墊棉移位、蛛網膜與血管神經過度粘連等〔11〕。因此，需要尋求改良的手術方法進一步提高遠期療效，降低復發率。相對于傳統的減壓方法，責任血管懸吊技術能夠使神經血管沖突得到完全解決，極大提高了手術的有效率〔12〕。雖然血管懸吊法可以規避使用傳統墊棉減壓技術對REZ的額外壓迫〔13〕，使神經血管沖突得到完全解決，然而其需要更廣闊的手術視野及手術醫生更熟練的操作技術，并且有可能造成血管扭結，損傷周圍的組織結構，因此極大限制了外科醫生的使用。多點墊離法因其操作簡易，創傷相對較小，可能比單一位點減壓甚至血管懸吊法在更大程度上獲得遠期受益率。

本研究雖然沒有大規模的數據調查，但可以肯定的是通過技術改進的多點墊離法在一定程度上優于傳統MVD手術及血管懸吊法。VBD引起的HFS多為位置異常的椎-基底動脈間接壓迫所致，而直接壓迫引起的HFS僅占0.5%〔14〕。本研究經腦神經MRI證實的所有VBD相關HFS患者，通過采用多點墊離技術即刻緩解率為100%，雖有復發病例，經過二次手術也得到不同程度緩解。Ma等〔15〕報道的458例原發性TN患者中，多數TN為常規責任血管或椎-基底動脈間接壓迫所致，由椎-基底動脈直接壓迫的TN僅有11例，約占總數的2%。少數患者由于異常的椎-基底動脈壓迫的范圍較廣泛可出現多種腦神經疾病同時并發的情況。針對多組腦神經疾病合并發生的情況，多點墊離法有其更加明顯的手術優勢，根據術中變異血管的壓迫范圍及程度，可以恰到好處地在不同位點將變異血管整體推開，徹底避免了血管對神經的持續性壓迫。

本研究尚未證實VBD相關腦神經疾病術后并發癥是否與年齡、性別、病史、發病側別、責任血管類型等有直接關系。部分病例因復雜粗大的責任血管增加了手術難度，延長了手術時間，對于老年患者增加了對神經的過度騷擾與牽拉的可能性，術后并發癥的風險增加。本研究納入的患者術后并發癥分別在出院后1個月左右消失，其中1例患者腦脊液鼻漏通過腦脊液漏修補術治愈。

總之，隨著影像學技術的不斷發展，老年患者中VBD相關腦神經疾病的診斷率逐年提高。多點墊離法對于VBD相關腦神經疾病是一種安全而有效的治療方式。該技術能極大降低術后復發率，提高遠期療效。本研究為臨床研究，影響因素眾多，結果尚需要更大樣本、更長隨訪時間及多中心數據進一步驗證。

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